URSL治療不同部位輸尿管結(jié)石的效果及安全性

沈鶴清 關(guān)海英 李向利 朱曉峰 劉敏 楊建偉 浦金賢

輸尿管結(jié)石屬于泌尿外科常見病、多發(fā)病之一，其對(duì)患者的日常生活、身心健康均造成不良影響。人體輸尿管全長25～35 cm，常以骶髂關(guān)節(jié)作為分界分為輸尿管上段結(jié)石、中段結(jié)石與下段結(jié)石[1]。手術(shù)碎石、取石一直是治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，輸尿管鏡鈥激光碎石（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URSL）技術(shù)逐漸完善、成熟，被廣泛用于輸尿管結(jié)石治療中，效果確切，得到認(rèn)可[2-3]。但目前針對(duì)不同位置輸尿管結(jié)石的手術(shù)療效、安全性仍值得進(jìn)一步研究。本文以2016年6月-2020年6月本院收治的83例接受URSL手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)比不同部位輸尿管結(jié)石手術(shù)療效與安全性，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月-2020年6月本院接受URSL手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者83例進(jìn)行觀察分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為輸尿管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染、尿道狹窄等其他泌尿系疾病；出血性疾病、心肺功能障礙等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。根據(jù)患者結(jié)石位置分為輸尿管上段結(jié)石組（23例）、輸尿管中段結(jié)石組（30例）、輸尿管下段結(jié)石組（30例）。輸尿管下段結(jié)石組男19例，女11例；年齡28～78歲，平均（50.2±1.3）歲。結(jié)石最?。?.5×0.7）cm2，最大（1.3×1.5）cm2，平均（0.8×1.2）cm2；輸尿管中段結(jié)石組男14例，女16例；年齡28～77歲，平均（50.1±1.4）歲。結(jié)石最?。?.5×0.6）cm2，最大（1.3×1.6）cm2，平均（0.8×1.3）cm2；輸尿管上段結(jié)石組男11例，女12例；年齡29～78歲，平均（50.1±1.3）歲。結(jié)石最小（0.5×0.6）cm2，最大（1.3×1.4）cm2，平均（0.8×1.1）cm2；三組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均知情同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉；膀胱截石位；直視下經(jīng)尿道進(jìn)鏡入膀胱，輸尿管置入導(dǎo)絲（COOK F2.5或F3.5），導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡（德國WOLF F8/9.8）探查，在鏡下確認(rèn)結(jié)石的具體位置；經(jīng)操作通道置入550 μm鈥激光（無錫大華DHL-1-D）光纖，激光頻率設(shè)定為10～30 Hz，能量控制在0.4～1.6 J，將結(jié)石粉碎至直徑3 mm以下碎片；鏡下查看是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)，必要時(shí)止血；置入雙J管（COOK F4.7或F6）引流。術(shù)后予常規(guī)抗感染、解痙等治療。術(shù)后2～3 d后拔除導(dǎo)尿管，2～3 W后復(fù)查KUB或彩超，評(píng)估結(jié)石清除效果，選擇拔除雙J管或進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察對(duì)比三組治療效果，分為顯效（結(jié)石徹底清除，癥狀消失）、有效（存在少數(shù)結(jié)石殘余碎片，殘留碎片直徑小于4 mm，癥狀改善）、失敗（存在殘留結(jié)石或殘余碎片直徑超過5 mm）三個(gè)等級(jí)，總有效率=顯效率+有效率；分別記錄三組臨床手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長、住院費(fèi)用；觀察記錄各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間差異以方差F值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

輸尿管中段結(jié)石組、輸尿管下段結(jié)石組手術(shù)治療總有效率略高于輸尿管上段結(jié)石組，三組治療總有效率間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比 例（%）

2.2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)長（min） 住院時(shí)長（d） 住院費(fèi)用（元）輸尿管上段結(jié)石組（n=23） 33.14±5.03 8.52±1.13 12 237.65±32.21輸尿管中段結(jié)石組（n=30） 33.25±5.01 8.51±1.14 12 235.98±32.32輸尿管下段結(jié)石組（n=30） 33.23±5.02 8.50±1.12 12 236.89±32.19 F值 0.015 0.034 0.109 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組術(shù)后感染、出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

尿路結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)發(fā)病率較高的病癥之一，根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)顯示，目前國內(nèi)尿路結(jié)石的發(fā)病率在1%～5%，其中輸尿管結(jié)石占60%以上[4-6]。原發(fā)輸尿管結(jié)石少見，多系腎臟內(nèi)結(jié)石生成后隨尿液排入輸尿管內(nèi)。輸尿管直徑約0.5～0.7 cm，存在三個(gè)生理狹窄（腎盂輸尿管移行處、髂血管交界處、膀胱壁間段），因而易導(dǎo)致結(jié)石阻塞、嵌頓。臨床常表現(xiàn)為同側(cè)腰腹部疼痛、尿痛、血尿等，甚至出現(xiàn)腎絞痛、惡心嘔吐等，嚴(yán)重者可引發(fā)尿路感染，出現(xiàn)高燒、全身性感染等癥狀[7-8]。少數(shù)患者在發(fā)病早期并無明顯癥狀，或僅出現(xiàn)腰部鈍痛等輕微癥狀并自行緩解，使得該類患者未及時(shí)就診，導(dǎo)致疾病遷延和加重，最終造成腎臟組織和功能的進(jìn)行性損害。目前國內(nèi)針對(duì)輸尿管結(jié)石的治療方法主要包括保守治療（口服排石、解痙藥配合飲水、運(yùn)動(dòng)等）、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、URSL等。一般輸尿管結(jié)石直徑小于0.6 cm可以考慮保守治療，直徑小于1.0 cm建議ESWL，如結(jié)石數(shù)量較多、體積相對(duì)較大，或ESWL治療失敗者，則需采取URSL等外科治療方案[9]，在最短時(shí)間內(nèi)清除結(jié)石，以免病情進(jìn)一步惡化[10-12]。

URSL手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的主要方式之一，其屬于典型微創(chuàng)手術(shù)，加之輸尿管鏡的特殊性，如操作得當(dāng)基本可以達(dá)到無創(chuàng)治療效果。鈥激光碎石的原理在于利用鈥元素作為媒介，激發(fā)固態(tài)脈沖式激光束，其波長2 100 nm，產(chǎn)生的熱效應(yīng)瞬間可制造極高能量，作用在結(jié)石表面引發(fā)熱化學(xué)反應(yīng)，從內(nèi)部氣化部分水分產(chǎn)生氣泡，氣泡在膨脹過程中直接造成結(jié)石破裂或粉碎[13]。同時(shí)，鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度小于0.4 mm，因此并不會(huì)對(duì)結(jié)石周圍輸尿管組織造成大的損傷，大幅度提升了URSL的安全性。隨著近幾年URSL技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，其臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示URSL手術(shù)時(shí)間可控制在30～35 min以內(nèi)，住院時(shí)間在一周左右，且術(shù)后出現(xiàn)血尿、感染的概率均低于15%；在規(guī)范操作下，目前國內(nèi)并無術(shù)后輸尿管穿孔、組織撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，證明了該手術(shù)方式的安全性[14]。實(shí)際手術(shù)時(shí)需要注意，輸尿管鏡在上行進(jìn)鏡過程中應(yīng)由導(dǎo)絲引導(dǎo)，視線不能離開術(shù)野，看清輸尿管走向后進(jìn)一步深入，杜絕暴力進(jìn)鏡行為；當(dāng)發(fā)現(xiàn)管腔狹窄、無法進(jìn)鏡的情況，可更換更細(xì)規(guī)格的輸尿管鏡，或使用輸尿管輸送鞘擴(kuò)張輸尿管后進(jìn)鏡，也可暫時(shí)置入雙J管擴(kuò)張，以免造成損傷；進(jìn)入輸尿管后應(yīng)減少?zèng)_洗減輕壓力，可降低結(jié)石定位的難度，特別是輸尿管上段結(jié)石，嚴(yán)格控制沖洗液的壓力可避免結(jié)石上移入腎盂[15]；術(shù)中將鈥激光設(shè)備調(diào)至“高頻低能”模式下，可以保證結(jié)石的粉末化碎石效果，減少碎片對(duì)輸尿管黏膜的損傷。

本文研究表明，規(guī)范操作下，URSL治療輸尿管全段結(jié)石均安全可靠，中、下段結(jié)石療效略好于輸尿管上段結(jié)石，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故輸尿管全段結(jié)石均適用URSL治療，值得在各級(jí)醫(yī)院推廣。