PFCC對(duì)尿毒癥血液透析患者的影響

馬海鳳

尿毒癥是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末期引發(fā)的一系列復(fù)雜代謝紊亂綜合征[1]。目前我國大約有150萬尿毒癥患者，且正以每年8%的速度增長[2]。該病預(yù)后差，嚴(yán)重危害著患者的身體健康和生命安全，已成為挑戰(zhàn)我國公共健康的重要問題[3]。血液透析是延續(xù)尿毒癥患者生命的重要手段，然而透析患者的生活質(zhì)量卻普遍低于常人[4-5]。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，延長生存時(shí)間已不再是尿毒癥患者唯一的訴求，生活質(zhì)量的提高同樣日益引起臨床的重視。如何提高患者生活質(zhì)量，使患者在血液透析中更多獲益，是和諧社會(huì)發(fā)展亟待解決的問題。為此本研究采用以“患者和家庭為中心（PFCC）”的新型護(hù)理模式對(duì)尿毒癥血液透析患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-6月在本院進(jìn)行血液透析的90例尿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥18周歲；（2）預(yù)期生存期≥1年，具備基本自理能力；（3）能夠堅(jiān)持規(guī)律的完成血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；（2）6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過外科手術(shù)；（3）中途接受腎移植或者轉(zhuǎn)院；（4）既往精神疾病或者溝通不暢。依據(jù)患者及家屬的意愿將研究對(duì)象分為接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組34例和接受PFCC護(hù)理的觀察組56例。對(duì)照組男21例，女13例；年齡36～75歲，平均（54.26±8.92）歲；血液透析時(shí)間5～18個(gè)月，平均（11.37±3.46）個(gè)月。觀察組男32例，女24例；年齡33～74歲，平均（53.83±7.85）歲；血液透析時(shí)間4～18個(gè)月，平均（10.74±3.39）個(gè)月。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺芯拷?jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)血液透析指導(dǎo)和健康教育。

1.2.2 觀察組 實(shí)施PFCC護(hù)理模式，具體如下。（1）成立護(hù)理小組：①小組成員由1名腎內(nèi)科主治醫(yī)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)護(hù)理過程中尿毒癥專業(yè)知識(shí)的指導(dǎo)；1名腎內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任負(fù)責(zé)人，質(zhì)控護(hù)理實(shí)施的流程及評(píng)估干預(yù)的效果；5名護(hù)士擔(dān)任組員（要求具有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及較強(qiáng)責(zé)任心和溝通能力）負(fù)責(zé)護(hù)理措施的具體實(shí)施和數(shù)據(jù)的收集。②研究開始前由護(hù)士長對(duì)小組5名護(hù)士進(jìn)行PFCC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格者方可上崗。③PFCC護(hù)理干預(yù)方案由小組成員共同參與制定。（2）PFCC的開展：①小組每位護(hù)士負(fù)責(zé)8～10例患者，每例患者由責(zé)任護(hù)士為其建立健康檔案。②向患者及家屬發(fā)放《血液透析隨身記錄手冊(cè)》，手冊(cè)由小組成員通過查閱大量關(guān)于尿毒癥和PFCC護(hù)理模式的文獻(xiàn)后編寫而成，內(nèi)容包括：尿毒癥健康知識(shí)的宣教篇、用藥篇、飲食篇、運(yùn)動(dòng)篇、情緒控制篇、血液透析篇等內(nèi)容，患者不僅可以根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容了解疾病相關(guān)知識(shí)，還可以在手冊(cè)相應(yīng)位置對(duì)每天用藥、飲食、透析、身體情況等進(jìn)行記錄，以作為小組成員分析患者健康情況的參考。③對(duì)每例患者生活質(zhì)量影響因素及家庭支持度進(jìn)行調(diào)查分析，為其后續(xù)開展有針對(duì)性的PFCC護(hù)理干預(yù)奠定基礎(chǔ)。（3）在院期間：①集體授課。于每周二、四下午對(duì)患者及其家屬進(jìn)行統(tǒng)一授課。其中疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)由組長負(fù)責(zé)，護(hù)理知識(shí)由護(hù)士長負(fù)責(zé)，授課采用圖片講解、視頻播放等形式進(jìn)行。內(nèi)容主要包括：疾病相關(guān)知識(shí)、透析注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的控制、情緒的調(diào)節(jié)、飲食的優(yōu)化、容量的管理、合理的運(yùn)動(dòng)等。每次授課時(shí)長控制在45 min左右，共計(jì)5個(gè)課時(shí)。②面對(duì)面交流。責(zé)任護(hù)士適時(shí)與患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一交流，認(rèn)真聽取患者及其家屬的心理訴求，解決其在透析和護(hù)理中遇到的問題，堅(jiān)定其治療疾病的信心。每天詢問患者飲食情況，初步評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，強(qiáng)調(diào)容量管理的重要性，對(duì)患者及家屬進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體素質(zhì)，結(jié)合其興趣愛好，為其制定慢跑、快走、太極拳等運(yùn)動(dòng)方案，并由責(zé)任護(hù)士每天指導(dǎo)并督促患者完成，運(yùn)動(dòng)時(shí)長為20～30 min。后期由患者主動(dòng)完成，家屬適時(shí)督促。護(hù)理過程中責(zé)任護(hù)士可引導(dǎo)患者及家屬參與到飲食、運(yùn)動(dòng)及其他具體干預(yù)措施的制定中，充分發(fā)揮患者及其家屬對(duì)生活質(zhì)量的正性作用，為院外的持續(xù)護(hù)理創(chuàng)造條件。③家庭護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流。每周五舉行1次家庭護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，需要患者及家屬全部到場，邀請(qǐng)優(yōu)秀患者及家屬現(xiàn)身說法，交流護(hù)理、治療經(jīng)驗(yàn)及心得，在充分尊重不同個(gè)體家庭意愿的基礎(chǔ)上，幫助其組建互助家庭，促使其相互認(rèn)識(shí)、共同學(xué)習(xí)、互相鼓勵(lì)，減輕患者因疾病所致的孤獨(dú)感。小組成員對(duì)交流過程中所出現(xiàn)的問題，要及時(shí)給予反饋。對(duì)積極互動(dòng)和溝通的患者及家屬給予肯定和贊揚(yáng)，同時(shí)鼓勵(lì)其他患者及家屬積極與醫(yī)護(hù)或其他家庭展開互動(dòng)，以學(xué)習(xí)和借鑒他人疾病管理經(jīng)驗(yàn)。（4）出院時(shí)：①成立PFCC護(hù)理干預(yù)的微信群，責(zé)任護(hù)士將其負(fù)責(zé)的患者及家屬加入本群，每周三定時(shí)向該群發(fā)送關(guān)于尿毒癥血液透析的文章，對(duì)患者及家屬在生活護(hù)理中遇到的個(gè)性化問題，實(shí)施針對(duì)性解答?；颊呒凹覍賵?jiān)持每天記錄《血液透析隨身記錄手冊(cè)》的內(nèi)容，并于每周五向責(zé)任護(hù)士匯報(bào)1次，匯報(bào)形式可以電話，也可以微信拍照將記錄內(nèi)容發(fā)送給責(zé)任護(hù)士，以方便責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)了解患者診療信息、家庭護(hù)理信息、日常生活狀況等。②責(zé)任護(hù)士每周對(duì)患者身體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)身體狀況發(fā)生改變的患者及時(shí)報(bào)告護(hù)理小組，由小組成員依據(jù)患者情況重新制定PFCC護(hù)理方案。③責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬與患者之間進(jìn)行有效溝通，以給予患者心理關(guān)懷和支持，對(duì)患者家屬護(hù)理過程中遇到的技術(shù)性問題給予專業(yè)的指導(dǎo)，鼓勵(lì)其增強(qiáng)照護(hù)患者的信心，從而改善患者生存預(yù)后。④護(hù)士長每天跟進(jìn)護(hù)理措施的進(jìn)程和落實(shí)情況。⑤每周一召開PFCC護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施情況評(píng)議會(huì)，及時(shí)查漏補(bǔ)缺。

對(duì)兩組護(hù)理干預(yù)觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用中文版腎病生活質(zhì)量（KDQOL-SFTM 1.3）量表對(duì)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。該量表包括腎病及透析相關(guān)生活質(zhì)量（KDTA）評(píng)分和一般健康生存質(zhì)量（SF-36）評(píng)分。其中KDTA共計(jì)11個(gè)維度，43個(gè)條目；SF-36量表包括8個(gè)維度，36個(gè)條目；每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)維度最終得分由原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計(jì)算得出，范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。（2）自我管理行為。采用血液透析自我管理量表評(píng)價(jià)患者自我管理行為，包括4個(gè)維度，20個(gè)條目：分別為伙伴關(guān)系（4個(gè)條目）、執(zhí)行自我護(hù)理（7個(gè)條目）、問題解決（5個(gè)條目）、情緒處理（4個(gè)條目），每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法：從不（1分）、偶爾（2分）、經(jīng)常（3分）、總是（4分），分?jǐn)?shù)范圍20～80分，分?jǐn)?shù)越高自我管理行為越好[8]。（3）家庭功能評(píng)估。采用家庭功能評(píng)估量表（APGAR）包括5個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分法，家庭功能良好（7～10分），中度障礙（4～6分），嚴(yán)重障礙（0～3分）[9]。（4）調(diào)查兩組遵醫(yī)行為。遵醫(yī)行為采用終末期腎病治療依從性評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。包括飲食、液體攝入、用藥、透析方案依從等4個(gè)維度，共23個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，得分范圍為23～115分，分?jǐn)?shù)越高，代表治療治療依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前KDTA評(píng)分、SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組除社會(huì)功能、性功能評(píng)分外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組SF-36評(píng)分中除軀體疼痛、社會(huì)功能外，KDTA評(píng)分中除癥狀、性功能2個(gè)維度外，其他各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前（P<0.05）；對(duì)照組睡眠評(píng)分較干預(yù)前明顯下降（P<0.05），其他各項(xiàng)評(píng)分與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較 [分，（±s）]

表1 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較 [分，（±s）]

?

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后自我管理行為評(píng)分比較

兩組干預(yù)前自我管理行為各項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)照組干預(yù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后自我管理行為評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后自我管理行為評(píng)分比較 [分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05；#與觀察組干預(yù)后比較，P<0.05。

?

2.3 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后APGAR評(píng)分和遵醫(yī)行為評(píng)分比較

兩組干預(yù)前APGAR評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組APGAR評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），且遵醫(yī)行為評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)照組干預(yù)前后APGAR評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后APGAR評(píng)分和遵醫(yī)行為評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后APGAR評(píng)分和遵醫(yī)行為評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

組別 APGAR評(píng)分 遵醫(yī)行為評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=56） 4.93±2.97 7.15±2.42* 82.25±13.73對(duì)照組（n=34） 4.71±3.03 4.69±2.98 61.82±11.61 t值 0.338 1 4.279 5 6.887 4 P值 0.736 1 0.000 0 0.000 0

3 討論

我國慢性腎臟病發(fā)病率高，大約為10.8%，其中2%的患者最終可能發(fā)展成為尿毒癥[11-12]。尿毒癥患者主要依賴血液透析的方式維持生命。有研究報(bào)道，血液透析可使尿毒癥患者的5年生存率達(dá)到75%以上[13]。而隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀的轉(zhuǎn)變，患者及家屬已不僅僅滿足于生存期的延長，對(duì)生活質(zhì)量的改善同樣是其迫切需求。

自我管理能力是指患者自主管理疾病的能力，自我管理能力的提升有利于患者生活質(zhì)量的改善[14-16]。PFCC的護(hù)理模式通過發(fā)放《血液透析隨身記錄手冊(cè)》、集體授課、一對(duì)一交流、微信平臺(tái)定期推送尿毒癥相關(guān)知識(shí)等形式，幫助患者及家屬學(xué)習(xí)、了解和管理疾病，增強(qiáng)了其解決問題的能力；組織開展家庭間護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流，指導(dǎo)患者及家屬組建互助家庭，促使其相互借鑒疾病管理經(jīng)驗(yàn)，并形成了良好的伙伴關(guān)系；鼓勵(lì)患者參與治療策略的制定，有效提升了患者的自我認(rèn)同感和自信心，患者自我護(hù)理行為得到自覺執(zhí)行，自我管理能力明顯提高，使得與患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量得以維持。本研究中觀察組干預(yù)后自我管理能力評(píng)分明顯升高，而對(duì)照組并未得到提高，這可能是對(duì)照組局限的、被動(dòng)式的健康教育方式所致。

家庭是尿毒癥血液透析患者生活的中心，其承擔(dān)著患者經(jīng)濟(jì)生活、精神需求、健康照看等功能，而家庭成員可在臨床護(hù)理決策上提供重要信息和建議[17]，因此良好的家庭功能對(duì)患者的醫(yī)學(xué)健康起著不容忽視的作用[18]。PFCC護(hù)理模式，是以患者和家庭為中心的新型護(hù)理模式，家庭成員是護(hù)理過程中重要的參與者，而家庭護(hù)理則是確?；颊咴谠浩陂g和院外護(hù)理連貫性的關(guān)鍵。PFCC護(hù)理模式，要求患者家屬參與到尿毒癥知識(shí)的學(xué)習(xí)，有利于患者得到家屬的理解和支持，并能幫助患者建立良好的生活方式和生活習(xí)慣；同時(shí)鼓勵(lì)家屬與患者之間進(jìn)行溝通，增強(qiáng)其照看患者的信心，有利于對(duì)患者輸送正性的、積極的情緒，提高患者適應(yīng)疾病的能力。通過PFCC護(hù)理干預(yù)模式，使得家屬對(duì)患者的支持度升高，并增加了彼此之間的情感和親密度，減輕了患者的負(fù)性情緒，充分調(diào)動(dòng)了家屬作為患者有效看護(hù)者的作用，進(jìn)而提高了家庭功能。本研究中，干預(yù)后觀察組家庭功能明顯改善，證明PFCC護(hù)理對(duì)患者的家庭功能具有積極影響。而對(duì)照組家庭功能未見顯著變化，且家庭功能評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢，這可能與常規(guī)護(hù)理忽視了家庭在疾病治療中的作用有關(guān)。

遵醫(yī)行為直接影響著患者的治療結(jié)果。張琳等[10]認(rèn)為，提高血液透析患者的治療依從性，能夠提高患者的自我管理能力，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。PFCC護(hù)理干預(yù)模式通過實(shí)施護(hù)士責(zé)任制，結(jié)合生動(dòng)、形象的健康知識(shí)宣教，促進(jìn)了患者對(duì)自我和健康行為的認(rèn)知，加強(qiáng)了其內(nèi)控性心理控制源，從而推動(dòng)了患者遵醫(yī)行為的改善。加上患者家屬的適時(shí)提醒和警誡作用，確保了患者良好遵醫(yī)行為的保持。本研究中觀察組遵醫(yī)行為評(píng)分明顯改善，這與李建云等[19]相關(guān)研究結(jié)果一致，而對(duì)照組遵醫(yī)行為未得到改善，這可能與對(duì)照組患者缺乏有效的督促，且心理控制源內(nèi)控性較差有關(guān)。

尿毒癥患者因伴有不同程度的功能殘疾，導(dǎo)致其生理和心理面臨雙重壓力，生活質(zhì)量普遍低于正常人群[20-21]。本研究中觀察組干預(yù)后患者生活質(zhì)量顯著改善，這可能與PFCC護(hù)理干預(yù)模式能夠?qū)δ蚨景Y患者飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病治療等進(jìn)行個(gè)性化、全方位照護(hù)，并幫助患者及其家屬掌握有關(guān)疾病新技能，提高家庭功能和患者的遵醫(yī)行為有關(guān)。對(duì)照組干預(yù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均未得到改善，睡眠評(píng)分甚至明顯下降，其原因可能是常規(guī)護(hù)理不能全面的、持續(xù)的對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，致使護(hù)理人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者護(hù)理中出現(xiàn)的問題，并最終影響患者生活質(zhì)量改善。從表1可以看出對(duì)照組部分生活質(zhì)量評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢，從側(cè)面進(jìn)一步證明了實(shí)施PFCC護(hù)理模式的必要性和有效性。

綜上所述，PFCC護(hù)理模式有利于增強(qiáng)患者自我管理能力，改善患者家庭功能，提高患者遵醫(yī)行為，從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。然而本研究未對(duì)患者長期護(hù)理效果做出觀察，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，進(jìn)行長期跟蹤調(diào)查，以明確PFCC護(hù)理模式對(duì)尿毒癥患者的長期生存預(yù)后。