容積-黏度測試聯(lián)合新斯的明試驗在重癥肌無力患者吞咽功能評價中的應用?

彭志勇 丘寶 余利生 葉鵬瑛 柯詩亮

重癥肌無力屬于自身免疫性疾病，是由細胞免疫依賴、抗體介導、補體參與的導致神經肌肉接頭傳遞功能發(fā)生障礙的疾病，患者主要臨床表現為容易疲勞、骨骼肌無力，且活動后上述癥狀加重，休息時或使用膽堿酯酶抑制劑可緩解上述疲勞癥狀，其中吞咽功能障礙是重癥肌無力患者常見臨床表現之一[1-2]。相關報道顯示，大約有40%的重癥肌無力患者在疾病進展過程中伴有飲水嗆咳、吞咽困難等臨床表現[3]，其中部分患者首發(fā)癥狀則以吞咽障礙為主，吞咽功能障礙容易誘發(fā)患者因誤吸導致的吸入性肺炎、肺部感染等疾病，故臨床認為吞咽功能障礙是重癥肌無力患者預后不理想的重要原因[4]。由此可見，如何快速、正確的檢出重癥肌無力患者吞咽功能情況，診斷并干預重癥肌無力患者是否合并吞咽功能障礙，對延緩病情進展，改善重癥肌無力患者預后，促進患者病情恢復尤為關鍵，提高患者預后尤為重要。新斯的明試驗是臨床最常用的檢查方法，因其物美價廉、便捷、簡單易行等優(yōu)勢在臨床廣泛運用，為檢查者提供重要的診斷信息，但新斯的明試驗對隱匿性誤吸的檢出率并不高，容易造成漏診，不利于患者預后，而容積-黏度測試有效彌補這一缺憾，具有較高的特異度與靈敏度，但在國內尚未進行廣泛推廣[5-6]。由此考慮，能否將兩種檢查方案聯(lián)合使用，旨在提高檢出率。通過查詢相關研究發(fā)現，容積-黏度測試與新斯的明試驗單獨用于評估重癥肌無力患者是否合并吞咽功能障礙的研究不多，將兩種方法聯(lián)合用于評估的研究少之又少，故本研究將容積-黏度測試與新斯的明試驗聯(lián)合用于重癥肌無力患者的吞咽功能的評估中，旨在提高重癥肌無力患者吞咽功能障礙的檢出率，以期指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究設計方法與目的均嚴格遵照醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定，且納入資料均取得了患者及家屬的同意?；仡櫺苑治觯杉驹?019年7月1日-2020年12月1日就診的重癥肌無力且合并吞咽困難的60例患者的臨床資料，其中男20例，女40例；年齡23～40歲，平均（34.12±2.05）歲；重癥肌無力病程1～4個月，平均（2.85±0.85）個月。納入標準：（1）入組重癥肌無力患者均滿足文獻[7]《中國重癥肌無力診斷和治療指南》中相關診斷標準，且納入患者均合并吞咽功能障礙；（2）患者經纖維鼻咽鏡檢查與視頻熒光造影確診；（3）臨床資料保存完善。排除標準：（1）伴食管狹窄；（2）伴胃底、食管腐蝕性損傷；（3）伴食管胃底靜脈曲張；（4）凝血功能障礙；（5）入組半年內有鼻部外傷、手術；（6）伴消化道惡性腫瘤；（7）合并哮喘、心血管等新斯的明禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 容積-黏度測試 安全性為進食過程中或進食后出現咳嗽，血氧飽和度與基線相比>3%，聲音變化，三項指標均無陽性則定義為安全吞咽，任何一項指標出現陽性則定義為安全性受損。有效性指標為唇閉合不良、口腔殘留、咽腔殘留、分次吞咽。另外增加主管指標，包括順滑性、適口性、喜食度，當上述指標出現受損體征時，記錄為陽性。

1.2.2 容積-黏度測試結果評估 若患者實驗過程中未出現有效性與安全性受損則視為容積-黏度測試陰性；若患者不伴有效性受損但伴安全性受損，視為存在吞咽障礙；患者合并安全性受損，則視為患者存在口咽性吞咽障礙，若吞咽時存在安全性降低的情況，表明患者已經發(fā)生誤吸。

1.2.3 新斯的明試驗

1.2.3.1 試驗前準備 試驗開始前，停用膽堿酯酶抑制劑至少24 h，并詳細詢問患者病史，有無合并新斯的明禁忌證，如心血管疾病、哮喘等。

1.2.3.2 試驗前用藥 肌注1.5 mg甲硫酸新斯的明注射液（江蘇浦金藥業(yè)有限公司，生產批號：20190625，國藥準字H20057097，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）+1 mg阿托品（常州制藥廠有限公司，生產批號：20190612，國藥準字H32021695，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg），30 min后再次吞咽此前出現異常征象的食物。

1.2.3.3 結果判定 參照文獻[8]中評分方法，新斯的明注射后每10 min記錄一次，持續(xù)記錄1 h，新斯的明試驗結束后，記錄注射前絕對評分與改善最顯著的單項評分，依據如下判定公式評估：相對評分=（試驗前該項紀錄評分-注射后每次的評分）/試驗前該項紀錄評分×100%，當結果不足25%時視為陰性，可疑陽性：25%～60%，超過60%為陽性。本次研究結果中將可疑陽性納入陽性中。

1.2.3.4 聯(lián)合檢查 兩種檢查方法中有一個陽性即判定該患者為吞咽功能障礙陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 容積-黏度測試結果

入組60例重癥肌無力患者中，其中吞咽功能障礙陽性46例，占比76.67%（46/60），陰性14例，占比23.33%（14/60）。

2.2 新斯的明試驗結果

入組60例重癥肌無力患者中，其中陰性17例，占比28.33%（17/60），可疑陽性 23例，占比 38.33%（23/60），陽性20例，占比33.33%（20/60）。

2.3 容積-黏度測試聯(lián)合新斯的明試驗的結果

三種檢測結果顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但容積-黏度測試聯(lián)合新斯的明試驗整體陽性檢出率較高，見表1。

表1 容積-黏度測試聯(lián)合新斯的明試驗的結果 例（%）

3 討論

吞咽困難是由于延髓吞咽中樞發(fā)生損害，造成延髓麻痹、雙側皮質腦干受損導致假性延髓麻痹，最終引起食物由咽部到食管的反射運動紊亂。吞咽功能障礙是重癥肌無力患者常見并發(fā)癥之一，重癥肌無力患者因病情原因，導致面部肌肉與喉肌受累，患者臨床主要以咀嚼無力、表情淡漠、飲水嗆咳、吞咽食物費力等為主要表現，吞咽功能障礙不僅會增加治療難度，增加患者治療費用負擔，還會對患者治療期間生活質量帶來嚴重影響，針對該類人群，吞咽功能障礙的早期檢出，利于減少患者吸入性肺炎發(fā)生風險，改善個體營養(yǎng)水平，利于促進患者良性預后[9]。由此可見，提高重癥肌無力患者早期檢出率，對延緩病情進展尤為關鍵。

現階段，吞咽障礙評估的金標準為內鏡下吞咽功能檢查與X射線檢查，但這兩種方法需要在特定的場所結合特定的儀器方可開展，針對臨床合并危重癥疾病患者或者生命體征垂?；颊撸鲜鰞煞N檢查方法開展局限性較大，且檢查中的輻射危害是不可避免的，不適宜反復多次檢查，相比之下，針對該類患者床旁評估試驗更加實用。洼田飲水試驗是早期應用的床旁評估方法，臨床早期將洼田飲水試驗作為神經源性吞咽功能障礙患者的重要評估方法與管飼喂養(yǎng)依據，但諸多研究顯示，洼田飲水試驗的特異度不高，且針對患者吞咽的液體的容積與稠度均無法評估，且長時間的置管會引發(fā)患者不適，因此減少不必要的置管，縮短置管時間尤為重要[10-11]。重癥肌無力患者吞咽障礙早期表現僅僅體現在反復吞咽活動后出現，當吞咽活動停止時便可緩解，一般的檢查檢出較為困難，新斯的明試驗通過觀察受檢者對新斯的明的治療的反應，繼而為有效評估吞咽疲勞現象提供科學依據[12-13]。但值得注意的是，針對合并糖尿病性動眼神經麻痹、多發(fā)性硬化等疾病的患者，膽堿酯酶抑制劑試驗出現假陽性的概率較高，且針對病程較長的重癥肌無力患者，既有可能出現假陰性結果，因此新斯的明試驗往往需要結合患者重要臨床表現與其他試驗結果進行綜合分析。容積-黏度測試在2008年首次提出，該種檢查方法通過給予患者不同稠度、容積的液體，通過監(jiān)測患者吞咽過程中的氧飽和度，據此評估患者吞咽功能的有效性與安全性指征，即使針對隱性誤吸患者，檢出率較理想，幫助臨床掌握患者吞咽不同食物時的安全性，利于減少留置胃管率，縮短置管時間，同時還可幫助患者早期鍛煉吞咽功能，增強軟腭、咽喉、舌肌吞咽的協(xié)調性與運動反射的靈活性，避免舌咽肌群的失用性下降[14-15]。本研究結果顯示，入組60例重癥肌無力患者中，容積-黏度測試結果顯示吞咽功能障礙陽性46例，陰性14例；新斯的明試驗結果顯示陰性17例，可疑陽性23例，陽性20例。提示容積-黏度測試與新斯的明試驗均有一定的檢出價值，且容積-黏度測試檢出率略高。本研究還通過將兩種方法聯(lián)合用于重癥肌無力患者吞咽功能的檢測方面，結果顯示，容積-黏度測試與新斯的明試驗單獨檢測與兩種方法聯(lián)合檢測時，陽性檢出率對比差異無統(tǒng)計學意義，其原因在于，因本次研究時間、財力等限制，研究最終納入的樣本數量單一，且回顧性分析時，納入患者的臨床資料可控性不高，研究結論僅可代表本次研究結果，研究的可信度，還需在未來開展更多大樣本、多中心的研究加以驗證，旨在提高臨床重癥肌無力患者吞咽功能障礙的早期檢出率，減少醫(yī)療資源浪費，促進患者良性預后。

綜上所述，容積-黏度測試聯(lián)合新斯的明試驗在重癥肌無力患者吞咽功能檢測方面具有顯著價值，為提高重癥肌無力患者吞咽功能情況，建議聯(lián)合使用容積-黏度測試與新斯的明試驗，旨在為患者吞咽功能障礙的早期檢測提供依據。