非靜脈曲張性消化道出血患者內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療的效果及再出血發(fā)生情況分析

周章玉

非靜脈曲張性消化道出血是臨床常見因食管或十二指腸黏膜等部分的血管出現(xiàn)潰瘍或糜爛而致破裂出血的消化道疾病，具有發(fā)病急和進(jìn)展快的特點(diǎn)，如果不及時(shí)治療會(huì)影響患者生活質(zhì)量和生命健康[1]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床多采用內(nèi)鏡進(jìn)行治療，迅速為患者止血，但是內(nèi)鏡治療的方法有很多，選擇一種恰當(dāng)?shù)闹寡绞綄?duì)臨床治療十分重要，如藥物注射或金屬鈦夾等，藥物注射雖然操作起來比較簡單，不需要太好的設(shè)備，但是效果并不是很理想，需要治療的時(shí)間也比較長，還會(huì)引起各種不良反應(yīng)，但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的改良和發(fā)展，金屬鈦夾止血效果比較理想，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，不但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較小，還具有操作簡單和安全性高的特點(diǎn)[2]。本研究分析非靜脈曲張性消化道出血患者內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療的效果及再出血發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2017年7月-2020年7月收治的非靜脈曲張性消化道出血患者82例，隨機(jī)分為兩組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中非靜脈曲張性消化道出血標(biāo)準(zhǔn)；②患者同意參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神或語言等障礙疾病，無法正常溝通；②患臟器、全身感染、免疫或血液等方面疾?。虎刍几斡不?、惡性腫瘤或循環(huán)系統(tǒng)疾病；④正處于妊娠或哺乳期。對(duì)照組41例，男23例，女18例，年齡28～73歲，平均（50.49±5.33）歲；發(fā)病原因：16例胃潰瘍，13例十二指腸潰瘍，7例復(fù)合型潰瘍，5例其他原因。研究組41例，男24例，女17例，年齡27～74歲，平均（50.52±5.34）歲；發(fā)病原因：17例胃潰瘍，12例十二指腸潰瘍，6例復(fù)合型潰瘍，6例其他原因。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較研究。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均在臨床治療過程中進(jìn)行常規(guī)禁食，通過質(zhì)子泵抑制劑來抑制患者分泌胃酸，并通過輸血和擴(kuò)容來糾正患者的低血容量情況，并進(jìn)行綜合治療，合理應(yīng)用制酸和止血類藥物。等到患者體征穩(wěn)定后再通過內(nèi)鏡診療，診療過程中密切觀察患者的各項(xiàng)體征，并通過內(nèi)鏡確認(rèn)出血具體部位。

對(duì)照組：患者采用噴灑去甲腎上腺素治療，采用100 ml鹽水∶8 mg去甲腎上腺素的方法噴灑用藥。在治療中，主要在出血部位及血管殘端的周圍進(jìn)行多點(diǎn)注射治療，將每點(diǎn)2～3 ml設(shè)置為控制所噴灑藥物劑量的范疇，并控制總藥量為8～12 ml。

研究組：為患者采用的止血方式為內(nèi)鏡下金屬鈦夾，通過內(nèi)鏡直視下，選擇恰當(dāng)型號(hào)的鈦夾推送器插入到患者活檢孔道，在破潰血管兩側(cè)用金屬鈦夾收緊，并釋放鈦夾，確保將整根出血血管與附近組織用鈦夾緊箍處理，截?cái)喔深A(yù)患者的血流，治療時(shí)，需保持使用鈦夾的數(shù)量為1～5枚，使用后觀察患者癥狀2～5 min，確保為患者止血后再結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的病情控制情況。分為治愈（患者消化道出血癥狀已經(jīng)消失，臨床癥狀在1 d內(nèi)消失）、緩解（患者治療1～3 d后出血癥狀消失，且患者臨床癥狀得到有效緩解）、無效（患者治療后出血癥狀和臨床癥狀無變化，甚至出現(xiàn)病情加重的現(xiàn)象），患者治療無效后需立即進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，或者直接轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，病情控制率為治愈率和緩解率之和[3]。出血癥狀停止的標(biāo)準(zhǔn)：①患者的體征已經(jīng)平穩(wěn)，且胃液恢復(fù)澄清，患者的癥狀得到改善，經(jīng)血生化檢查患者指標(biāo)已經(jīng)正常；②患者沒有嘔血黑便，或者是經(jīng)檢查大便潛血呈陰性；③患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查顯示停止出血。患者滿足以上任意一項(xiàng)均可判斷為出血停止[4]。（2）比較兩組止血效果和72 h再出血情況。止血效果包括及時(shí)止血（在內(nèi)鏡下患者的出血癥狀停止）、有效止血（患者在3 d內(nèi)沒有出血癥狀）和外科手術(shù)[5]。再出血標(biāo)準(zhǔn)：①患者止血后，嘔血黑便癥狀又再次出現(xiàn)；②患者與止血后相比，Hb又下降了20 g/L及以上；③患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者又有活動(dòng)性出血現(xiàn)象；④患者呈紅色或者是咖啡色的胃液，患者滿足任意一項(xiàng)均可判為再出血[6]。（3）比較兩組恢復(fù)情況。包括恢復(fù)腸鳴音和住院的時(shí)間，以及患者的輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療控制率

對(duì)照組病情控制率低于研究組（P<0.05），見表1。

表1 治療控制率對(duì)比 例（%）

2.2 止血效果和再出血情況

對(duì)照組止血效果比研究組差，且再出血率高于研究組（P<0.05），見表 2。

表2 止血效果和再出血情況對(duì)比 例（%）

2.3 恢復(fù)情況

研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 恢復(fù)情況對(duì)比 （±s）

表3 恢復(fù)情況對(duì)比 （±s）

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d）輸血量（ml）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=41） 5.41±0.61 98.68±7.59 11.44±1.55研究組（n=41） 3.12±0.43 76.25±5.18 8.46±1.22 t值 12.655 12.059 12.975 P值 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

非靜脈曲張性消化道出血是臨床常見的消化系統(tǒng)危重疾病，臨床發(fā)現(xiàn)，此病多是因?yàn)榛颊咦陨硐啦∽儯ㄈ缦詽?、消化道腫瘤等）引起的，主要特征為嘔血和黑便，甚至很多患者引起周圍循環(huán)障礙和衰竭，還會(huì)出現(xiàn)頭暈乏力、腹部不適、冷汗等癥狀[7]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢越來越顯著，不但能使臨床病死率、再出血率和轉(zhuǎn)為外科手術(shù)的發(fā)生率得到有效減少，還能使醫(yī)療資源和費(fèi)用有效降低，且研究證實(shí)，采用內(nèi)鏡治療的及時(shí)止血率可高達(dá)80%以上，所以內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為此病首要診療方式[8]。目前，臨床有藥物噴灑、機(jī)械止血、局部注射和熱凝固等內(nèi)鏡治療方式，此病診療關(guān)鍵就是為患者選擇恰當(dāng)內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和為患者找出病因，但是患者的消化道黏膜具有豐富的血流和極強(qiáng)的再生修復(fù)能力，所以必須要盡早檢出患者的病變因素，這也是改善患者預(yù)后最有效的方法[9]。

本研究中，對(duì)照組患者止血治療方式選擇藥物噴灑，這種治療方式比較簡便易行，在臨床的應(yīng)用比較廣泛，將其噴灑到需要止血的部位，能有效起到促血栓形成的作用，對(duì)局部滲血病變具有極高的療效，臨床常用去甲腎上腺素或凝血酶等。對(duì)照組采用的是應(yīng)用比較廣泛的去甲腎上腺素，能有效促進(jìn)患者體內(nèi)的血小板聚集，和加快血栓形成，使用前需將其進(jìn)行稀釋，然后直接噴灑在患者的病變周圍[10]。近年來，在消化道出血的臨床治療中金屬夾鉗夾的應(yīng)用也越來越廣泛，其和外科血管結(jié)扎均屬于機(jī)械性物理夾閉，將患者的血管斷端夾閉從而達(dá)成機(jī)械性止血，具有極高的止血效果，而且準(zhǔn)確性極高，效果立竿見影，尤其是活動(dòng)性噴射性或畸形等小動(dòng)脈出血治療效果格外顯著。表1顯示，對(duì)照組病情控制率低于研究組（P<0.05），提示研究組患者止血治療方式選擇內(nèi)鏡下金屬鈦夾的效果顯著，能有效控制患者的病情，其對(duì)疾病的控制效果優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)椋喝ゼ啄I上腺素但是單獨(dú)使用效果不理想，會(huì)增加患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)，此研究結(jié)果證實(shí)了金屬鈦夾的臨床應(yīng)用價(jià)值，且金屬鈦夾止血還不會(huì)使患者潰瘍損傷程度增加，具有極高的安全性。但是需注意，在為患者止血時(shí)必須盡量將患者的血管斷端清晰暴露，這樣才能觀察到患者的血管出血情況，以達(dá)到最佳止血效果。

本研究對(duì)照組中，患者經(jīng)藥物噴灑治療具有極高的止血成功率，但是臨床再出血率不是很理想，尤其潰瘍型病變比較深大的患者，如果僅單一噴灑去甲腎上腺素達(dá)不到理想的止血效果，所以此類患者必須要與其他治療方式配合使用，但是因?yàn)槿ゼ啄I上腺素可以有效收縮血管，使患者心肌興奮，所以患者可能出現(xiàn)心動(dòng)過速和血壓升高，所以如果屬于中老年人群或者是心腦血管病患者就應(yīng)該謹(jǐn)慎采用此方法治療[11]。金屬鈦夾來治療關(guān)鍵為準(zhǔn)確釋放，夾閉出血血管殘端使血流截?cái)?，因此手術(shù)者的操作技術(shù)要求極高，尤其是特殊部位（如后壁和大彎等）病變出血，術(shù)者鉗夾的難度比較大，壞死潰瘍組織夾閉起來也比較難，甚至因夾子脫落導(dǎo)致患者再出血[12]。本研究中有2例患者再出血，主要是是因?yàn)榛顒?dòng)性出血時(shí)，術(shù)者的視野也比較差，無法準(zhǔn)確將血管殘端夾閉，導(dǎo)致臨床止血不佳的原因主要是患者病變過大、病變處組織質(zhì)脆或者是病變部位難以操作等。表2顯示，對(duì)照組止血效果比研究組差，且再出血率高于研究組（P<0.05），提示研究組患者止血治療方式選擇內(nèi)鏡下金屬鈦夾具有極高的止血效果，還能降低再出血率，這可能是因?yàn)榻饘兮亰A進(jìn)行治療不會(huì)過度損傷患者的組織，不會(huì)輕易脫落，所以研究組患者的再出血率比較低，同時(shí)再出血患者還可重復(fù)使用鈦夾治療，所以還能有效減少患者外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，該方法對(duì)心肺疾病患者也比較適用，且患者使用金屬鈦夾后3周內(nèi)就能自行隨糞便排出[13]。

另外，本研究表3顯示，研究組的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示研究組患者止血治療方式選擇內(nèi)鏡下金屬鈦夾有助于促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，減少患者住院的時(shí)間和輸血量，這可能是因?yàn)椴捎媒饘兮亰A來治療可以達(dá)到極高的止血效果，有助于恢復(fù)患者胃腸道的正常血液循環(huán)，從而使患者胃腸蠕動(dòng)得到有效改善。臨床研究證實(shí)，如果患者合并患有心肺基礎(chǔ)疾病或者是失血性休克，在止血時(shí)采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾來治療可以起到及時(shí)止血，使循環(huán)血量得到有效糾正，從而使病死率降低[14]。還有研究認(rèn)為，在臨床治療時(shí)需要嚴(yán)格控制治療適應(yīng)證，彌漫性黏膜滲血、胃底靜脈曲張性出血必要禁止使用金屬鈦夾，且如果患者的病變直徑大于3 cm就應(yīng)該謹(jǐn)慎使用金屬鈦夾，避免因患者病變范圍太廣導(dǎo)致無法有效夾閉，還可以避免金屬夾脫落導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。

綜上所述，非靜脈曲張性消化道出血患者內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療效果顯著，改善臨床病情控制率和患者恢復(fù)情況，還能提高止血效果和降低再出血率，應(yīng)推廣應(yīng)用。