左旋多巴對(duì)屈光參差弱視患者的色覺影響?

劉俐 董寶瑩 陳峰

左旋多巴可提高弱視患者的視力及對(duì)比敏感度，已廣泛用于弱視治療[1]。弱視患者常伴有多種視功能損害，既往研究中多采用心理物理學(xué)方法，如FM-100色調(diào)排序?qū)θ跻暬颊哌M(jìn)行檢查，結(jié)果顯示弱視患者伴有色覺有異常，但心理物理學(xué)方法受患兒配合度和理解力的影響，不能準(zhǔn)確反映幼兒的視覺狀態(tài)。顏色圖形視覺誘發(fā)電位（CP-VEP）是客觀的色覺檢查方法，可分離視覺系統(tǒng)中不同顏色通路，深入了解色覺的電生理機(jī)制，此方法客觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)并且重復(fù)性強(qiáng)[2]。目前客觀的色覺檢查研究較少，本研究應(yīng)用CP-VEP對(duì)屈光參差性弱視的患者進(jìn)行檢查，探討左旋多巴對(duì)屈光參差性弱視色覺的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）為中心注視且經(jīng)顏色圖形視覺誘發(fā)電位檢查確有色覺損害。（2）年齡5～7歲。（3）雙眼等效球鏡相差>2 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往神經(jīng)系統(tǒng)疾患，眼部其他疾病史。（2）既往服用左旋多巴、葉黃素等藥物治療弱視。納入2018年3月-2019年3月于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院就診常規(guī)驗(yàn)光配鏡后符合屈光參差性弱視的初診5～7歲患者54例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組27例（54只眼），男19例，女8例，年齡5～7歲，平均（5.9±0.9）歲；左旋多巴組27例（54只眼），男20例，女7例，年齡5～7歲，平均（6.0±0.9）歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組予配鏡和遮蓋健眼4 h/d治療。左旋多巴組予配鏡+遮蓋健眼4 h/d +口服左旋多巴（廣西凌云縣制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H45021471，生產(chǎn)批號(hào)201508）125 mg/d。（1）配鏡治療：所有患者均予阿托品充分麻痹睫狀肌后驗(yàn)光，并根據(jù)年齡和屈光狀態(tài)的變化而相應(yīng)準(zhǔn)確配鏡。（2）蓋健眼：兩組單眼弱視患者予以4 h/d治療。（3）左旋多巴治療：1片/次（125 mg），1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

視力（裸眼及矯正視力）、屈光狀態(tài)、顏色圖形視覺誘發(fā)電位檢測(cè)色覺，連續(xù)治療3個(gè)月，于治療前、治療第3個(gè)月分別檢查視力、顏色圖形視覺誘發(fā)電位。

1.3.1 屈光狀態(tài)檢查 所有患者予1%阿托品眼膏，1次/晚，連續(xù)用3 d后由同一位專業(yè)驗(yàn)光師檢查。

1.3.2 CP-VEP的檢測(cè) 應(yīng)用高視公司的羅蘭電生理記錄儀記錄CP-VEP，電極為銀-氯化鈉電極，地電極置于耳垂部，參考電極位于Fz位，作用電極放置于Oz位，患者佩戴矯正眼鏡并遮蓋單眼進(jìn)行檢查，視覺刺激為彩色棋盤格，每個(gè)棋盤格上僅有2種刺激元素，2種刺激元素翻轉(zhuǎn)形成翻轉(zhuǎn)圖形刺激，翻轉(zhuǎn)的頻率是2次/min，共有5種棋盤格，分別是：紅/灰、藍(lán)/灰、藍(lán)/黃、紅/綠、綠/灰，對(duì)視覺刺激均為顏色刺激而無亮度刺激，每格視角為30 s，檢查距離為1 m。記錄治療前后P100潛伏期和N75-P100波幅變化。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華眼科學(xué)會(huì)全國弱視斜視防治學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)，即眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能性為主所引起的遠(yuǎn)視力低于正常同齡兒童水平（3歲<0.5、4～5歲<0.6、6～7歲<0.7、7歲以上<0.8）且不能矯正者。

1.3.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用文獻(xiàn)[3]1996年全國兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會(huì)議通過的弱視治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基本治愈：弱視眼視力提高至≥0.8。進(jìn)步：弱視眼視力提高≥2行。無效：弱視眼視力提高1行、不變或減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，采用SPSS 19.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，弱視眼治療前后的波幅的差值及潛伏期的差異經(jīng)描述性統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究過程中失訪7例，其中對(duì)照組4例，左旋多巴組3例；最終完成研究47例。對(duì)照組基本治愈3例，進(jìn)步10例，合計(jì)有效13例，無效10例，有效率56.52%，左旋多巴組基本治愈3例，進(jìn)步11例，合計(jì)有效14例，無效10例，有效率68.33%。治療期間兩組均無不良反應(yīng)。

2.2 兩組治療后評(píng)價(jià)有效的CP-VEP

兩組視力評(píng)價(jià)為有效的弱視眼的CP-VEP的P100潛伏期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在黑白棋盤格刺激下的波幅改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.023，P<0.05），在紅/綠棋盤格刺激下的波幅改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.571，P<0.05），其他四種顏色棋盤格刺激下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

表1 兩組治療評(píng)價(jià)有效患者潛伏期變化幅度比較 [ms，（±s）]

表1 兩組治療評(píng)價(jià)有效患者潛伏期變化幅度比較 [ms，（±s）]

組別 黑/白 紅/灰 綠/灰 藍(lán)/灰 紅/綠 藍(lán)/黃左旋多巴組（n=14） -1.3±0.3 -2.5±0.3 -11.4±0.6 2.3±0.5 -0.8±0.2 -1.6±0.5對(duì)照組（n=13） -1.5±0.5 11.3±1.7 -0.1±13.8 -9.1±1.0 -1.5±0.3 10.3±4.9 t值 0.252 -1.177 -1.167 0.941 0.101 -1.164 P值 0.838 0.324 0.451 0.416 0.926 0.328

表2 兩組治療評(píng)價(jià)有效患者波幅變化幅度比較 [μV，（±s）]

表2 兩組治療評(píng)價(jià)有效患者波幅變化幅度比較 [μV，（±s）]

組別 黑/白 紅/灰 綠/灰 藍(lán)/灰 紅/綠 藍(lán)/黃左旋多巴組（n=14） 7.3±3.3 2.0±4.1 7.9±3.8 1.1±8.0 10.1±5.0 1.3±0.5對(duì)照組（n=13） -6.4±2.3 -4.1±3.3 0.6±0.3 -6.5±3.3 -3.8±2.2 -4.3±2.5 t值 5.023 1.707 2.602 1.021 3.571 2.466 P值 0.015 0.186 0.080 0.382 0.038 0.090

2.3 兩組治療后評(píng)價(jià)無效的CP-VEP

視力評(píng)價(jià)為無效的弱視眼僅在紅/綠刺激下的波幅改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.374，P<0.05），余顏色棋盤格刺激下波幅及潛伏期的變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組治療評(píng)價(jià)無效患者潛伏期變化幅度比較 [ms，（±s）]

表3 兩組治療評(píng)價(jià)無效患者潛伏期變化幅度比較 [ms，（±s）]

組別 黑/白 紅/灰 綠/灰 藍(lán)/灰 紅/綠 藍(lán)/黃左旋多巴組（n=10） 0.5±0.2 -4.9±2.0 0.5±0.2 17.6±5.6 8.8±2.6 -6.4±2.2對(duì)照組（n=10） 11.4±7.1 -1.9±1.1 -2.1±1.3 3.7±0.2 -3.1±1.2 -8.5±2.9 t值 -1.851 -0.241 0.155 0.786 0.915 0.082 P值 0.161 0.825 0.887 0.489 0.428 0.940

3 討論

近年研究用心理物理學(xué)的色覺檢查方法已證實(shí)弱視眼存在色覺損害。弱視眼中有58.54%的患眼存在色覺損害，弱視兒童對(duì)顏色刺激的敏感度顯著下降[4]。有研究提出，軸向分析法研究顯示，弱視眼的色覺異常主要為藍(lán)黃覺（88%），其次為紅綠色戒異常（12%）[5]。有學(xué)者研究應(yīng)用FM-100色調(diào)排序法對(duì)64名弱視患者的67只弱視眼的色覺進(jìn)行研究，并依據(jù)患者的弱視類型分為斜視性弱視和屈光參差性弱視兩組，結(jié)果顯示弱視患者所有軸的錯(cuò)誤分?jǐn)?shù)低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組間的錯(cuò)誤分?jǐn)?shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示弱視患者存在色覺損害，并且這種色覺損害與弱視的類型不相關(guān)。

顏色圖形視覺誘發(fā)電位是客觀的色覺檢查方法，可分離視覺系統(tǒng)中不同顏色通路，深入了解色覺的電生理機(jī)制，此方法客觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)并且重復(fù)性強(qiáng)[6-7]。視覺系統(tǒng)在受到顏色翻轉(zhuǎn)圖形刺激視網(wǎng)膜后，在從視網(wǎng)膜至皮質(zhì)視中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)過程中產(chǎn)生的電位變化。通過電極記錄、計(jì)算機(jī)的疊加可得出VEP的波形。有研究認(rèn)為人類視覺系統(tǒng)對(duì)不同顏色的通路是平行的，不會(huì)聚的，例如，當(dāng)紅-綠方格進(jìn)行刺激時(shí)，紅綠信號(hào)到圖形神經(jīng)元時(shí)有一定程度的分離[8-9]。因此不同顏色的刺激可以達(dá)到分離視覺系統(tǒng)中不同顏色通路的目的。顏色棋盤翻轉(zhuǎn)刺激獲得的視覺誘發(fā)電位的可重復(fù)性強(qiáng)，易記錄，波形比較簡(jiǎn)單，容易進(jìn)行分析和解釋，并且注意力轉(zhuǎn)移對(duì)顏色圖形VEP的波形的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此可用于兒童、智力障礙、詐病等欠合作者，客觀、定量、準(zhǔn)確、快速地進(jìn)行色覺研究。有研究顯示，弱視兒童P100潛伏期紅/藍(lán)棋盤格較黑白和紅黃棋盤格延長，波幅紅/藍(lán)棋盤格較黑/白棋盤格明顯降低，有高度顯著性差異。不同類型弱視由不同顏色棋盤格誘發(fā)的P100潛伏期延長有一定差異，即使輕度弱視也可觀察到紅/藍(lán)格刺激P100潛伏期明顯延長[10-11]。弱視患者的P1波的振幅降低：黑/白刺激與藍(lán)/白刺激有顯著性差異，紅/白刺激與綠/白刺激無顯著性差異，故有研究者認(rèn)為用顏色VEP檢查比常用的黑/白刺激的VEP檢查更具合理性[12-13]。

本研究通過對(duì)弱視患者治療前后的CP-VEP的比較可知：（1）評(píng)價(jià)為有效的弱視眼在黑/白、紅/綠棋盤格刺激下的波幅改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他四種顏色棋盤格刺激下差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明左旋多巴這種藥物僅能改善屈光參差性弱視患者部分色覺；此結(jié)果與既往以其他類型的弱視為研究對(duì)象的CP-VEP變化不同，說明左旋多巴對(duì)不同類型的弱視的色覺影響不同。（2）視力評(píng)價(jià)為無效的弱視眼在紅/綠刺激下的波幅有改變。說明在排除了視力對(duì)VEP的影響后，左旋多巴仍可以改善部分色覺。筆者的研究發(fā)現(xiàn)使用左旋多巴后紅綠的改變幅度顯著，而左旋多巴為能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，因此筆者推測(cè)左旋多巴對(duì)色覺的影響可能在神經(jīng)信號(hào)傳遞通路上，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究探討。