腰交感神經(jīng)毀損治療下肢冷覺(jué)異常的療效觀察 *

趙婷偉 李美睿 李京玉 金 麗 吳大勝 張廣建△

（1 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，延吉 133000；2 吉林省人民醫(yī)院疼痛科，長(zhǎng)春 130021）

臨床上下肢冷覺(jué)異常的病例屢見(jiàn)不鮮，其突出表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、懼冷，即使在炎熱的夏季都需要穿秋冬季下衣，令病人苦不堪言。病人經(jīng)血管外科、風(fēng)濕科、神經(jīng)內(nèi)科和中醫(yī)科等多學(xué)科診治難以見(jiàn)效。研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[1～3]：腰交感神經(jīng)毀損不僅通過(guò)擴(kuò)張下肢血管、建立側(cè)支循環(huán)以改善下肢缺血性和神經(jīng)病理性疼痛，而且可顯著增加下肢的溫?zé)?、舒適感。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腰交感神經(jīng)毀損治療下肢發(fā)涼、懼冷等溫度覺(jué)異常的臨床報(bào)告和基礎(chǔ)研究甚少。我科采用CT 引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)毀損治療下肢冷覺(jué)異常獲得良好的療效。

方 法

1. 一般資料

本研究經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019077)，選取2019 年10 月至2020 年10 月疼痛科收治的以下肢冷覺(jué)異常為主要表現(xiàn)的病例為研究對(duì)象。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人23 例，其中男8 例、女15 例，年齡56～81 歲，平均 (68.6±7.9) 歲，病程1～21 年，平均 (5.6±3.1) 年，單側(cè)病例6 例，雙側(cè)病例17 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)下肢冷涼感，腘窩和足背皮膚溫度≥36.0℃；②室溫≤25.0℃不能耐受暴露下肢；③中、西醫(yī)非手術(shù)治療無(wú)效；④腰椎MRI 和下肢動(dòng)靜脈彩超排除脊柱和血管性病變；⑤病人知情同意配合治療與評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；②糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；③腰椎管狹窄癥等引起的下肢冷涼；④其他介入手術(shù)禁忌證（出凝血異常、局部嚴(yán)重感染等）。

2. 治療方法

病人取俯臥位，腹下墊枕，開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電和血壓。于L2椎體進(jìn)行CT 平掃，確定進(jìn)針點(diǎn)、角度和穿刺路徑。常規(guī)消毒和鋪單，1%利多卡因局部麻醉。CT 引導(dǎo)下采用15 cm 射頻套管針在L2椎體橫突下緣穿刺至椎體前外緣，拔出射頻套管針芯，插入射頻電極行感覺(jué)運(yùn)動(dòng)測(cè)試無(wú)異常后注射1 ml 碘海醇，CT 平掃見(jiàn)造影劑沿椎體與腰大肌之間的椎前筋膜下間隙擴(kuò)散（見(jiàn)圖1、2），注入1%鹽酸利多卡因1 ml，5 min 后出現(xiàn)下肢溫?zé)岣校ㄇ覠o(wú)下肢肌力和感覺(jué)減退），行80℃連續(xù)射頻（物理毀損）2 min 后拔出射頻電極，注入抗炎鎮(zhèn)痛混合液（配制方法：注射用鹽酸羅哌卡因0.5 ml + 復(fù)方倍他米松注射液0.5 ml + 生理鹽水1 ml）1 ml，觀察10 min 待藥物擴(kuò)散吸收起效后，再次CT 平掃觀察造影劑擴(kuò)散情況無(wú)誤后緩慢注入無(wú)水乙醇（化學(xué)毀損）1 ml；插入射頻針芯并快速拔出套管針，敷貼針孔固定，術(shù)后俯臥位，心電、血壓監(jiān)護(hù)2 小時(shí)。

圖1 單側(cè)腰2 交感神經(jīng)節(jié)穿刺和造影

3. 觀察指標(biāo)

評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 天、7 天、30 天、90 天、180天各時(shí)間點(diǎn)的足背外側(cè)冷覺(jué)閾值 (cold sensory threshold, CST) 和冷痛覺(jué)閾值 (cold pain threshold, CPT)、腘窩和足背溫度（3 次體溫槍平均值）、第一足趾末端血流灌注指數(shù) (perfusion index, PI)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評(píng)分：PSQI 用于評(píng)估受試者的睡眠質(zhì)量，量表由18個(gè)自評(píng)條目和5 個(gè)他評(píng)條目組成。其中18 個(gè)自評(píng)條目可組合成7 個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3 分等級(jí)記分，各因子得分總和為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分，5 個(gè)他評(píng)項(xiàng)目不參與記分。PSQI 總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，一般認(rèn)為≥8 有臨床意義。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人23 例，單側(cè)病例6例，雙側(cè)病例17 例，所有病人均無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生。

與術(shù)前相比，所有病人術(shù)后1 天、7 天、30 天、90 天、180 天各時(shí)間點(diǎn)足背外側(cè)CST 顯著降低（P＜0.01，見(jiàn)圖3），CPT 在術(shù)后第1 天開(kāi)始的6 個(gè)月內(nèi)顯著降低（P＜ 0.05，見(jiàn)圖4）；與術(shù)前相比，術(shù)后1 天、7 天、30 天、90 天、180 天腘窩和足背溫度有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖5、6）；與術(shù)前相比，術(shù)后1 天、7 天、30 天、90 天、180天各時(shí)間點(diǎn)第一足趾末端PI 明顯增高（P＜ 0.01，見(jiàn)圖7），同時(shí)PSQI 改善顯著（P＜ 0.05，見(jiàn)圖8）。

圖2 雙側(cè)腰2 交感神經(jīng)節(jié)穿刺

圖3 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CST 變化(n = 23)

圖4 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CPT 變化(n = 23)

圖5 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腘窩溫度變化 (n = 23)

圖6 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)足背溫度變化(n = 23)

圖7 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)第一足趾末端PI 變化(n = 23)

圖8 術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PSQI 變化(n = 23)

討 論

腰交感神經(jīng)毀損術(shù)是在CT 引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺采用無(wú)水乙醇等神經(jīng)破壞藥物對(duì)腰交感神經(jīng)進(jìn)行破壞、滅活，達(dá)到化學(xué)性切除腰交感神經(jīng)的目的。目前該技術(shù)主要應(yīng)用于多種下肢血管神經(jīng)相關(guān)性病痛的治療上，其療效已得到較廣泛認(rèn)可。但臨床上以下肢發(fā)涼、懼冷為突出表現(xiàn)的冷覺(jué)異常病人，經(jīng)多學(xué)科診治也難以見(jiàn)效，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前下肢發(fā)涼、懼冷等溫度覺(jué)異常的病因不明、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究報(bào)告極少。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，導(dǎo)致下肢發(fā)涼的主要病因是下肢血管病變和組織缺血。腰交感神經(jīng)毀損對(duì)交感神經(jīng)可產(chǎn)生持久的阻滯效應(yīng)，通過(guò)減少血漿內(nèi)皮素(endothelin, ET) 的釋放，使其與降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP) 達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，通過(guò)糾正血管活性物質(zhì)代謝失衡，進(jìn)一步改善下肢組織灌注，從而提高下肢皮溫[4,5]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 天的腘窩和足背溫度升高0.5～0.6 ℃以及第一足趾末端PI 顯著增高，同時(shí)下肢發(fā)涼感轉(zhuǎn)為熱舒適。其機(jī)制與腰交感神經(jīng)阻滯后、抑制其傳出活動(dòng)及交感神經(jīng)節(jié)后 α1腎上腺素受體、引起下肢動(dòng)脈擴(kuò)張和血流增加密切相關(guān)[6]。本研究采用精確CT 引導(dǎo)下穿刺，在物理毀損（連續(xù)射頻）的基礎(chǔ)上聯(lián)合化學(xué)毀損（無(wú)水乙醇），旨在達(dá)到徹底毀損腰交感神經(jīng)，這種雙重毀損的有效性與劉宏鵬[7]報(bào)道的治療股骨頭壞死疼痛一致。

本研究對(duì)象為雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超血管無(wú)顯著病變、血運(yùn)良好的下肢冷覺(jué)異常病人。因此，傳統(tǒng)的血管病變并不是下肢發(fā)涼、懼冷的唯一因素，腰交感神經(jīng)毀損對(duì)下肢冷覺(jué)異常的改善可能存在其他病理生理機(jī)制。Iwase 等[8]研究認(rèn)為，神經(jīng)功能異常時(shí)，背根神經(jīng)節(jié)中的交感神經(jīng)纖維芽生是交感-感覺(jué)耦聯(lián)形成的主要機(jī)制，交感芽支形成籃狀細(xì)胞樣的突起圍繞背根神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞體，形成二者間聯(lián)系。交感神經(jīng)持續(xù)阻滯在降低交感神經(jīng)初級(jí)纖維反應(yīng)性的同時(shí)，感覺(jué)沖動(dòng)傳遞也受到抑制。冷感受器主要分布于皮膚和黏膜的C 神經(jīng)纖維及Aδ 神經(jīng)纖維的末梢上，低溫刺激興奮初級(jí)傳入神經(jīng)元的感覺(jué)神經(jīng)末梢，隨即產(chǎn)生動(dòng)作電位，興奮脊髓、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦的冷敏感神經(jīng)元，產(chǎn)生冷覺(jué)反應(yīng)[9]。腰交感神經(jīng)毀損后，可反饋性地作用于脊髓、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦的交感神經(jīng)中樞，調(diào)節(jié)冷覺(jué)的傳導(dǎo)。有研究顯示[10,11]：介導(dǎo)產(chǎn)生冷覺(jué)的受體是冷和薄荷醇受體-1 (cold and menthol receptors -1, CMR1)，該受體也是瞬時(shí)感受器電位 (transient receptor potential, TRP) 興奮性離子通道家族的成員，家族成員TRPM8 和TRPA1 是感受冷刺激的主要通道。TRPM8 主要參與非傷害性冷刺激及部分傷害性冷刺激的介導(dǎo)，溫度在22～27℃可被激活，誘導(dǎo)冷覺(jué)感受，即產(chǎn)生發(fā)涼、懼冷感。本研究觀察到病人術(shù)后第1 天開(kāi)始的6 個(gè)月內(nèi)的CST 和CPT 顯著降低，表明腰交感神經(jīng)毀損可降低下肢冷覺(jué)和冷痛覺(jué)閾值而改善下肢冷覺(jué)異常，但其具體機(jī)制需要深入研究，同時(shí)腰交感神經(jīng)神經(jīng)毀損可顯著改善病人PSQI，提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，采用CT 引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)毀損對(duì)下肢冷覺(jué)異常安全顯效。但由于本研究樣本例數(shù)較少，學(xué)習(xí)曲線較陡，且觀察指標(biāo)有限，因此本研究還有一定的局限性，還需要進(jìn)一步大樣本、多指標(biāo)的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究。