經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療43 例椎間盤源性馬尾綜合征的療效觀察 *

榮雪芹 林芳軻 劉洪升 鄒海濤 鄭慶玲 肖瓊潤 趙利濤

（海南省第三人民醫(yī)院疼痛脊柱微創(chuàng)中心，三亞572000）

椎間盤源性馬尾綜合征指因腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)受壓，從而引發(fā)病人出現(xiàn)以腰背痛，鞍區(qū)感覺麻木，下肢運(yùn)動、感覺障礙，以及膀胱、直腸、性功能減弱甚至喪失為主的一組癥候[1]，疾病嚴(yán)重者甚至可發(fā)生下肢殘疾、括約肌功能障礙及性功能損害等，是一類臨床較為少見但危害性極大的疾病。

該病的治療遵循“一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，以解除壓迫、搶救神經(jīng)功能、減少后遺癥”的原則[2]。常規(guī)開放手術(shù)以全椎板或半椎板切除減壓術(shù)、髓核摘除術(shù)為主，此類手術(shù)可達(dá)到神經(jīng)減壓、松解周圍粘連組織的目的，但易造成脊柱穩(wěn)定性的破壞，且術(shù)中出血多，硬膜瘢痕、神經(jīng)及椎旁肌肉損傷較廣泛[3]。近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)開始被應(yīng)用于馬尾綜合征的治療，其不僅具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢，還可降低脊柱穩(wěn)定性的損害度[3～5]等優(yōu)勢。正在逐漸成為馬尾綜合征的一種可選擇性治療策略，但尚處于技術(shù)方法積累和總結(jié)階段。基于此，本研究總結(jié)了我科應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療椎間盤源性馬尾綜合征的應(yīng)用體會，并回顧分析2018 年1 月至2020 年1 月在我科采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療的43 例椎間盤源性馬尾綜合征病人臨床資料，觀察其臨床療效及安全性。

方 法

1. 一般資料

本研究經(jīng)海南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(LLKY210109)，治療前所有病人均簽署知情同意書?；仡櫺苑治?018 年1 月至2020 年1 月我科診斷為椎間盤源性馬尾綜合征并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的43例病人臨床資料，其中男33 例，女10 例，L3-47 例(16.3%)、L4-522 例 (51.2%)、L5/S114 例 (32.6%)，年齡 29～73 歲，平均(44.7±10.0)歲，所有病人均具有馬尾綜合征的典型癥狀或體征，其中腰痛者36例 (83.7%)、部分鞍區(qū)麻木19 例 (44.2%)、小便無力16 例 (37.2%)、會陰部刺脹痛13 例 (30.2%)、單側(cè)肌無力12 例 (27.9%)、尿潴留10 例 (23.3%)，見表1。病人出現(xiàn)典型癥狀平均時(shí)間(4.4±2.8)天，其中＜ 3 天共15 人；3～7 天共20 人；＞ 7 天共8 人。術(shù)前CT 或MRI 影像學(xué)檢查證實(shí)為椎間盤源性馬尾綜合征。

表1 各癥狀分布及占比Table 1 Distribution and proportion of the symptoms

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合椎間盤源性馬尾綜合征典型臨床表現(xiàn)（如腰背痛、鞍區(qū)感覺麻木、下肢運(yùn)動、感覺障礙，以及膀胱、直腸、性功能紊亂），術(shù)前CT 或MRI 影像學(xué)檢查提示腰椎間盤突出合并病變椎間隙變窄、硬膜囊受壓，且癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致；②隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非椎間盤源性馬尾綜合征者（如腫瘤、感染、椎體骨折等引起馬尾神經(jīng)受壓）；②存在手術(shù)禁忌證（如心肺功能不全、凝血功能障礙等）；③存在精神障礙疾病者。

2. 治療方法

以病變位于L4-5為例（典型病例見圖1），病人取右側(cè)臥位，消毒鋪巾。C 形臂X 光機(jī)透視下確定病變間隙體表投影，取L4-5椎間盤水平線上、脊柱后正中線旁開10 cm 為進(jìn)針點(diǎn)，1%利多卡因逐層浸潤麻醉，穿刺針與軀干矢狀面呈35°水平面10°，經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢刺入L5上關(guān)節(jié)突根部，于椎間孔內(nèi)注射1%利多卡因約3 ml，病人癥狀明顯緩解，明確責(zé)任節(jié)段。用尖刀切開皮膚小口約7 mm，沿穿刺針由細(xì)到粗逐級插入套管，遇到骨性組織用環(huán)鉆擴(kuò)孔打開椎間管和椎管，工作套管置于椎管內(nèi)、纖維環(huán)外。鏡下黃韌帶增生肥厚，清理黃韌帶及椎間孔韌帶，見纖維環(huán)突出明顯，壓迫神經(jīng)根和硬膜囊。遂將工作套管調(diào)整對準(zhǔn)突出物近側(cè)，鉗取突出髓核組織并行椎管充分減壓，減壓范圍自側(cè)隱窩上段至下段、硬膜囊前方和側(cè)方。同時(shí)應(yīng)用射頻系統(tǒng)(SW-D380) 止血、髓核消融和纖維環(huán)成形，松解硬膜囊、神經(jīng)根周圍瘢痕組織，至硬膜囊、神經(jīng)根松解徹底。見無明顯出血，神經(jīng)根松弛、硬膜博動良好，拔出外套管，切口皮膚縫合1 針，無菌包扎。

圖1 男性，33 歲，腰痛伴雙下肢疼痛麻木活動受限二便失禁3 月入院(A-C) 術(shù)前影像學(xué)檢查提示L5/S1 椎間盤后緣中間偏左見一巨大軟組織影向后突出，硬膜囊前緣、雙側(cè)神經(jīng)根受壓，椎管及側(cè)隱窩狹窄；(D, E) 術(shù)中脊柱內(nèi)鏡下對神經(jīng)根周圍瘢痕組織進(jìn)行松解并取出髓核組織；(F-H) 術(shù)后3 天復(fù)查影像學(xué)資料，提示L5/S1 椎間盤改變，提示硬膜囊及神經(jīng)根受壓解除，手術(shù)效果良好；(I-L)術(shù)后2 年復(fù)查影像學(xué)資料，顯示椎間盤無明顯突出，脊髓及神經(jīng)根無受壓，腰椎整體穩(wěn)定性可，提示脊柱內(nèi)鏡治療馬尾綜合征長期療效可。Fig. 1 A 33-year-old male with symptoms of low back pain, numbness in both lower extremities, urine and feces incontinence,lasting 3 months before admission(A-C) The preoperative imaging examination showed that posterior margin of L5/S1 intervertebral disc protruded to median and left, dural sac and bilateral nerve roots are compressed, and the spinal canal and lateral recesses became stenosis;(D, E) We underwent surrounding scar tissue adhesiolysis and extraction of herniated nucleus pulposus under the spinal endoscopy; (F-H) The imaging examination 3 days after surgery showed postoperative changes at L5/S1 intervertebral disc and decompression of dural sac and bilateral nerve roots, which indicated a successful operation; (I-L) The imaging examination 2 years after surgery showed no obvious intervertebral disc protrusion, no compression of spinal cord and nerve roots and acceptable overall stability of lumbar spine, which suggested spinal endoscopy has a good long-term effect in the treatment of cauda equina syndrome.

3. 術(shù)后處理

術(shù)后給予對癥支持治療，所有病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)臥床，術(shù)后早期即開始失神經(jīng)支配的肌肉、關(guān)節(jié)功能的主、被動康復(fù)，方法以針灸聯(lián)合運(yùn)動、理療等為主，借助正常肢體的有序運(yùn)動促進(jìn)障礙肢體的康復(fù)，居家康復(fù)中建立以床位醫(yī)師為主導(dǎo)的微信溝通，加強(qiáng)病人對運(yùn)動訓(xùn)練的依從性。佩戴腰圍1～3個(gè)月，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免過度勞累、負(fù)重活動。

4. 療效觀察

記錄43 例病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥，分別于術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年門診常規(guī)隨訪并記錄病人癥狀、體征及日本骨科學(xué)會 (Japanese orthpaedic association, JOA)腰痛評分、視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評分，JOA評分判定標(biāo)準(zhǔn)：JOA 評分最高為29 分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越嚴(yán)重；VAS 評分判定標(biāo)準(zhǔn)：0 分為完全無痛，l～3 分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛；ODI 指數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)際分值/50 分×100%（指數(shù)越高提示功能障礙程度越嚴(yán)重）。同時(shí)進(jìn)行X 線片、CT、MRI 影像學(xué)檢查，評估療效。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R 軟件 (4.0) 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)重復(fù)測量的方差分析，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

43 例病人均手術(shù)順利，無神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎間隙感染等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間(93.6±30.7) min，術(shù)中出血量(17.1±6.4) ml，住院天數(shù)3～20 天，平均 (8.9±3.7) 天。所有病人均獲得術(shù)后2 年隨訪。術(shù)前JOA 評分為(10.2±4.0)分，末次隨訪（2 年）時(shí)為(27.4±1.0)分，末次隨訪時(shí)JOA 評分與術(shù)前比較有顯著性差異 (P＜ 0.05 )；VAS 評分由術(shù)前的(6.8±1.0)分降至末次隨訪時(shí)(0.3±0.5)分，有顯著性差異 (P＜ 0.05)；ODI 由術(shù)前的(62.9±12.4)分降至術(shù)后末次隨訪時(shí)(19.3±4.7)分，有顯著性差異（P＜ 0.05，見表2）。

表2 43 例病人術(shù)前、術(shù)后JOA，VAS 和ODI 評分比較(±SD)Table 2 Comparisons of preoperative and postoperative JOA, VAS, and ODI score in 43 patients (±SD)

表2 43 例病人術(shù)前、術(shù)后JOA，VAS 和ODI 評分比較(±SD)Table 2 Comparisons of preoperative and postoperative JOA, VAS, and ODI score in 43 patients (±SD)

*P ＜ 0.05, 與術(shù)前相比； *P ＜ 0.05, compared with preoperative.

JOA VAS ODI術(shù)前 Preoperative 10.2±4.0 6.8±1.0 62.9±12.4術(shù)后1 周 1 week after operation 18.6±2.4* 2.7±0.8* 42.1±5.5*術(shù)后1 月 1 month after operation 22.0±1.6* 1.7±0.9* 34.5±5.2*術(shù)后3 月 3 months after operation 24.4±1.3* 1.2±1.0* 29.6±4.4*術(shù)后6 月 6 months after operation 26.1±1.1* 0.7±0.8* 25.1±4.4*術(shù)后1 年 1 year after operation 26.9±1.1* 0.4±0.6* 22.1±4.3*末次隨訪（2 年） The last follow-up (2 years) 27.4±1.0* 0.3±0.5* 19.3±4.7*

43 例病人癥狀改善情況：28 例病人腰痛癥狀在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)緩解，7 例于術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)緩解，1 例于術(shù)后14 個(gè)月改善；部分鞍區(qū)麻木15 例病人于術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，其余4 例于術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；12 例小便無力及10 例尿潴留情況于術(shù)后6 個(gè)月得到改善，其余4 例小便無力于術(shù)后1 年內(nèi)改善；12 例單側(cè)肌無力和7 例雙側(cè)肌無力病人癥狀于術(shù)后6 個(gè)月恢復(fù)正常，1 例雙側(cè)肌無力病人于術(shù)后14 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；4 例尿失禁及3 例大便失禁均于術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)正常，其中1 例尿失禁癥狀于術(shù)后14 個(gè)月恢復(fù)正常；1 例性功能障礙病人于術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，另1 例于術(shù)后14 個(gè)月恢復(fù)正常。

討 論

馬尾綜合征 (cauda equina syndrome, CES) 是一類臨床較少見但危害性極大的疾病，臨床可分為兩個(gè)類型，即不完全性馬尾神經(jīng)綜合征 (incompletecauda equina syndrome, CESI) 和完全性馬尾神經(jīng)綜合征 (complete cauda equina syndrome with retention,CESR)，其最大差別在于后者存在膀胱麻痹所致尿潴留，甚至充溢性尿失禁。引起馬尾綜合征常見原因包括腰椎間盤突出、腫瘤、椎管狹窄、感染等，主要以腰骶部椎間盤突出最為常見，由此將因腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的馬尾綜合征稱之為椎間盤源性馬尾綜合征[6]。但據(jù)報(bào)道，僅有2%的腰椎椎間盤突出癥會導(dǎo)致CES，且以L4-5、L5/S1節(jié)段為絕大多數(shù)占比約87%[7]。

針對椎間盤源性馬尾綜合征的手術(shù)治療，常規(guī)以后路椎板切除及髓核摘除術(shù)為主[8]，該類手術(shù)雖可明顯緩解腰痛、恢復(fù)括約肌功能，但手術(shù)創(chuàng)傷大、常需剝脫較為廣泛的軟組織及椎板及棘突根部骨板等脊柱后方結(jié)構(gòu)，加速脊柱的退化；且神經(jīng)根損傷、硬膜外出血、硬膜外纖維瘢痕、椎間隙感染等并發(fā)癥常多見，不利于病人預(yù)后恢復(fù)及日常生活。

近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，部分學(xué)者已將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療椎間盤源性馬尾綜合征方面進(jìn)行初步應(yīng)用與探索，但既往此類研究納入樣本量均相對較小，可供臨床選擇技術(shù)操作缺乏規(guī)范化，尚處于經(jīng)驗(yàn)積累與總結(jié)的階段。如Chen 等[3]報(bào)道11 例腰椎間盤突出癥致CES 的病人采用微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)所有病人治療效果明顯。徐淮等[9]運(yùn)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療5 例椎間盤源性馬尾綜合征發(fā)現(xiàn)5 例病人鞍區(qū)及會陰部感覺均于術(shù)后15 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但1 例尿潴留病人術(shù)后1 年仍需間斷導(dǎo)尿且伴有糞便不盡感。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)開放式手術(shù)與微創(chuàng)內(nèi)鏡下治療馬尾綜合征的對比研究中，接收不同治療方式的病人在腰痛緩解、下肢功能恢復(fù)、括約肌功能改善及性功能方面療效類似，但括約肌功能與性功能的恢復(fù)往往較難完全恢復(fù)[10,11]。 本研究中1 例尿失禁病人癥狀于術(shù)后14 個(gè)月恢復(fù)正常，1 例性功能障礙病人于術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，另1 例于術(shù)后14 個(gè)月方恢復(fù)正常。因此，需要注意的是，盡管脊柱內(nèi)鏡在治療馬尾綜合征方面具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥較少的顯著性優(yōu)勢，但也存在術(shù)后早期病人癥狀改善不明顯、術(shù)中解壓不充分甚至術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。當(dāng)然，開放性手術(shù)亦有此類情況發(fā)生，如陶蔚等[12]采用脊髓背根入髓區(qū)切開術(shù)治療脊髓和馬尾神經(jīng)損傷后慢性疼痛10 例，隨訪4 月至2年發(fā)現(xiàn)1 例病人術(shù)后疼痛無明顯改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療椎間盤源性馬尾綜合征主要通過椎板間隙或椎間孔建立工作通道，摘除突出間盤及病變組織，并對鄰近椎間管及椎板進(jìn)行適度打磨，再次擴(kuò)大入路通道，以實(shí)現(xiàn)對神經(jīng)根、椎管的充分減壓作用，此操作可有效減小常規(guī)手術(shù)對脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞度，同時(shí)降低傳統(tǒng)開放手術(shù)易造成的神經(jīng)根損傷、出血、椎間隙感染、硬膜外纖維瘢痕、周圍組織粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率[3,10]。操作中需要注意的是，內(nèi)鏡治療椎間盤源性馬尾綜合征的實(shí)操場景也存在一定局限性[13,14]，如對于椎管骨性狹窄較嚴(yán)重病人，該技術(shù)可能會增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；對于嚴(yán)重椎間盤退變者，內(nèi)鏡治療無法將椎間盤完全切除時(shí)，可能存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；且該技術(shù)的順利實(shí)施，需以術(shù)者對手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的深度認(rèn)知和精準(zhǔn)化的內(nèi)鏡操作技術(shù)為前提。

當(dāng)前，針對馬尾綜合征的治療，多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為緊急、適度的手術(shù)干預(yù)是非常有必要的[15]，通常建議在出現(xiàn)癥狀后48 小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)治療，盡管如此，仍有報(bào)道指出近五分之一的病人在接受急診手術(shù)后，膀胱、腸道及性功能障礙仍很難快速恢復(fù)正常[16,17]。此外，也有學(xué)者提出手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與膀胱功能恢復(fù)情況無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[13]。另一部分學(xué)者指出，在急性發(fā)病中延遲手術(shù)可降低病人恢復(fù)的優(yōu)良率，但在慢性病人中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇往往與治療效果無顯著影響[18]。

本研究對所有病人的治療依舊均遵循早診斷、早治療的原則，依據(jù)癥狀分布情況，43 例病人的腰痛癥狀緩解時(shí)間窗最短（28 例術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)緩解，7 例于術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)緩解），但膀胱、腸道及性功能障礙癥狀恢復(fù)期限相對較長，其中有1 例病人膀胱、腸道及性功能障礙癥狀得到改善時(shí)間為術(shù)后第14 個(gè)月。因此，基于本研究中所有病人癥狀緩解時(shí)間窗分布情況，建議在對馬尾綜合征病人臨床診療過程中，需要一線臨床醫(yī)師警惕的是，術(shù)前告知病人家屬尤其伴有膀胱、腸道、性功能障礙癥狀時(shí)，病情改善可能存在恢復(fù)周期長或結(jié)局不理想的事實(shí)，以減少或避免潛在性醫(yī)患矛盾。但本研究通過對比所有病人術(shù)前與術(shù)后JOA 評分、VAS 評分、ODI 指數(shù)及影像學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)所有病人整體恢復(fù)狀況良好且病人滿意度高，進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對治療椎間盤源性馬尾綜合征的可行性，同時(shí)聚焦該技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥低的顯著性優(yōu)勢，認(rèn)為該技術(shù)值得進(jìn)一步推廣。因此對無手術(shù)禁忌證的馬尾綜合征病人均建議行急診手術(shù)治療，及時(shí)解除髓核對馬尾神經(jīng)壓迫、損害，特別是針對較年輕、對性生活期望較高的病人。但需要注意的是，術(shù)前要采用影像學(xué)資料評估整個(gè)脊柱狀況，并運(yùn)用Pfirrman 對病變區(qū)域椎間盤進(jìn)行分級，從而多維評估致病間盤的位置、范圍及整個(gè)脊柱的穩(wěn)定和運(yùn)動能力；在手術(shù)操作上最大限度保持脊柱穩(wěn)定性，充分?jǐn)U大椎管恢復(fù)硬膜囊和神經(jīng)根的生理位置和形態(tài)，以期獲取最大治療效果；術(shù)后早期（麻醉清醒后）即開始失神經(jīng)支配的肌肉、關(guān)節(jié)功能的主、被動康復(fù)，方法以針灸聯(lián)合運(yùn)動、理療等為主，原則上借助正常肢體的有序運(yùn)動促進(jìn)障礙肢體的康復(fù)，居家康復(fù)中建立以床位醫(yī)師為主導(dǎo)的微信溝通，加強(qiáng)病人對運(yùn)動訓(xùn)練的依從性；對于術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)的疼痛等不適，及時(shí)給予門診適宜疼痛技術(shù)輔助治療以緩解術(shù)后殘余痛，同時(shí)給予鼓勵(lì)等心理支持，從而平順度過術(shù)后康復(fù)期。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種治療椎間盤源性馬尾綜合征較為安全、有效的方法，值得臨床上去進(jìn)一步研究。術(shù)前全面評估與術(shù)中規(guī)范化技術(shù)操作是該技術(shù)應(yīng)用與推廣的重要前提，且慢性病程的病人不建議行內(nèi)鏡下治療。本研究不足之處在于缺少病人的病程指標(biāo)，無法對比經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下急慢性的治療效果。且本研究病例數(shù)相對較少，仍需獲取更多的病例及隨訪數(shù)據(jù)，并增添相應(yīng)客觀數(shù)據(jù)，以明確經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療馬尾綜合征的遠(yuǎn)期療效。