慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛*

一、 慢性頭痛和口面部疼痛的背景

頭痛和口面部疼痛 (orofacial pain, OFP) 是最常見(jiàn)的疼痛類(lèi)別之一。按失能所致生命損失年計(jì)算，偏頭痛是第六位失能性疾病。頭痛（含藥物過(guò)量性頭痛）在失能性疾病中排名第三，僅次于腰背痛和抑郁癥。口面部疼痛涉及四分之一以上的人群，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量并導(dǎo)致失能。這些數(shù)據(jù)為該類(lèi)疾病在國(guó)際疼痛分類(lèi)中的具體定位提供了支持性證據(jù)。

頭痛和口面部疼痛分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性（癥狀性）疼痛。數(shù)十年以來(lái)，大多數(shù)研究都關(guān)注于原發(fā)性頭痛，特別是偏頭痛。關(guān)于繼發(fā)性頭痛的流行病學(xué)和病理生理學(xué)的文獻(xiàn)資料則十分有限。這種現(xiàn)象的可能原因?yàn)椋杭词褂行┚植炕蛉硇约膊。ㄈ顼B內(nèi)壓改變）主要表現(xiàn)為頭痛，研究更加關(guān)注原發(fā)病而忽略了頭痛本身。原發(fā)性和繼發(fā)性口面部疼痛的研究均落后于頭痛，則可能是因?yàn)槿狈γ鞔_的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

頭痛和口面部疼痛還可根據(jù)時(shí)間特征進(jìn)行分類(lèi)。如果按照頭痛可能伴隨病人終生這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，原發(fā)性頭痛是慢性疼痛，但是本文所述的慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛仍需重新定義?！奥悦咳疹^痛 (chronic daily headache, CDH)”是指在未治療的情況下，在 3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有一半以上的天數(shù)存在頭痛發(fā)作，每天疼痛至少持續(xù)4 小時(shí)。每日至少持續(xù)時(shí)間4 小時(shí)（兒童偏頭痛等情況下為2 小時(shí)）的診斷條目是為了在診斷時(shí)將CDH 與陣發(fā)性頭痛（如叢集性頭痛）這種反復(fù)發(fā)作的短暫性疼痛區(qū)分。同時(shí)，為了保持分類(lèi)的一致性，本文將所有慢性繼發(fā)性頭痛的每日最短持續(xù)時(shí)間界定為2 小時(shí)。

面部疼痛通常區(qū)別于頭痛，因?yàn)榇蠖鄶?shù)面部疼痛是骨骼肌肉系統(tǒng)的疼痛，由三叉神經(jīng)第II 支和第III 支傳導(dǎo)，而頭痛由三叉神經(jīng)第I 支傳導(dǎo)。頭痛和面部疼痛的定義是基于解剖結(jié)構(gòu)區(qū)分的。頭痛為主要或僅位于眶耳線和枕外嵴以上的疼痛，面部疼痛則為主要或僅位于眶耳線以下、耳郭以前及頸部以上的疼痛，也有研究將前額作為面部的一部分。然而，由于復(fù)雜性疼痛常常牽涉鄰近結(jié)構(gòu)，頭痛和面部疼痛在臨床上通常是密切相關(guān)的。此外，IASP 工作組將發(fā)生在口腔內(nèi)，進(jìn)而牽涉到口腔或面部的疼痛統(tǒng)稱為口面部疼痛?？谇徊±韺W(xué)一般歸屬于牙科學(xué)范疇，內(nèi)科醫(yī)師通常對(duì)該領(lǐng)域認(rèn)識(shí)有限。本文的目的之一是提供一種慢性疼痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)運(yùn)用于內(nèi)科和牙科，使病人受益。

二、分類(lèi)系統(tǒng)的必要性

世界衛(wèi)生組織 (WHO)的國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)是全球公認(rèn)的世界衛(wèi)生趨勢(shì)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)描述的基石，是疾病和健康狀況報(bào)告的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。ICD 是一個(gè)涵蓋所有已知的疾病、障礙、損傷及其他相關(guān)健康狀況的分級(jí)系統(tǒng)，主要以人體系統(tǒng)為分類(lèi)的基礎(chǔ)框架，但忽略了疼痛是否存在的基本問(wèn)題。ICD-10中頭痛歸類(lèi)于神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅43 和G44），并且未對(duì)急性和慢性頭痛、原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi)?？诿娌刻弁匆参磫为?dú)介紹，而是在疼痛發(fā)生區(qū)域的疾病分類(lèi)中被提及（如三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)疾病的亞類(lèi)）。而顳下頜關(guān)節(jié)紊亂 (temporomandibular disorders, TMDs) 的疾病編碼位于兩個(gè)獨(dú)立的章節(jié)（G44.846 和K07.6）。頭痛的診斷主要基于1988 年建立的國(guó)際頭痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(ICHD)，現(xiàn)已發(fā)布第3 版。然而，盡管ICHD 對(duì)頭痛的分類(lèi)已經(jīng)十分詳細(xì)，但某些口面部疼痛（如牙痛）卻并未被包含在內(nèi)。

因此，目前仍然缺乏一個(gè)針對(duì)疼痛，尤其是頭痛或口面部疼痛的完整全面的分類(lèi)。這阻礙了關(guān)于重要的或常見(jiàn)的頭痛及口面部疼痛準(zhǔn)確流行病學(xué)資料的收集。對(duì)于臨床醫(yī)師和研究人員來(lái)說(shuō)，舊版ICD-10 是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，難以應(yīng)用，因此需要一個(gè)新的分類(lèi)系統(tǒng)。

三、IASP 特別工作組ICD-11 分類(lèi)倡議

為了建立慢性疼痛一致性分類(lèi)系統(tǒng)，IASP 特別工作組與世界衛(wèi)生組織 (WHO) 代表、國(guó)際頭痛學(xué)會(huì) (IHS)、IASP 口面部疼痛和頭痛興趣小組(special interest group on orofacial and head pain, OFHP-SIG)、美國(guó)口面部疼痛協(xié)會(huì)和口面部疼痛及相關(guān)疾病國(guó)際聯(lián)盟（原國(guó)際 RDC/TMD 聯(lián)盟）密切合作。慢性疼痛被定義為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作 3 個(gè)月以上的疼痛。這個(gè)定義與廣泛使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，并且包括絕大多數(shù)的相關(guān)疾病，使用時(shí)清晰明確，可操作性強(qiáng)。由于多數(shù)頭痛和口面部疼痛具有間歇性和反復(fù)性發(fā)作的特征，并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，所以將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于頭痛和口面部疼痛的分類(lèi)具有一定困難。因此，慢性頭痛或口面部疼痛的定義還包括對(duì)發(fā)作頻率的描述。綜上所述，慢性頭痛或口面部疼痛被定義為在3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有一半以上的天數(shù)發(fā)作，每天疼痛至少持續(xù)2 小時(shí)，并且具有特定頭痛或口面部疼痛特征的疼痛。這個(gè)定義已經(jīng)通過(guò)口面部疼痛實(shí)地診斷評(píng)估的檢驗(yàn)，但還未完全實(shí)施。

ICHD-3 是當(dāng)前分類(lèi)系統(tǒng)的開(kāi)端，它的相關(guān)定義被廣泛參考。ICHD-3 對(duì)于某種疾病的定義基于大量的頭痛相關(guān)數(shù)據(jù)（部位、嚴(yán)重程度、性質(zhì)、牽涉痛等）和選擇性使用的特殊檢查及其結(jié)果（神經(jīng)生理學(xué)、影像學(xué)等）。然而，某些口面部疼痛仍然沒(méi)有被明確地描述，尤其是牙痛、不同類(lèi)型的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂 (TMDs)、偏頭痛樣的面部表征及三叉神經(jīng)自主性頭痛 (trigeminal autonomic cephalalgias,TAC)。關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，IASP 特別工作組采用了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic criteria for temporomandibular disorders, DC-TMD)。當(dāng)前關(guān)于慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛分類(lèi)的提案通過(guò)合并采用ICHD-3、DC-TMD 和OFHP-SIG 的相關(guān)內(nèi)容，努力填補(bǔ)上述的一些空白。該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的提案于2016 年在澳大利亞、德國(guó)、日本和挪威完成了初步實(shí)地測(cè)試。修正后的模型被提交至網(wǎng)站上進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試，工作組將分別報(bào)告這些實(shí)地測(cè)試的結(jié)果。

目前提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是 ICD-11“基礎(chǔ)層”(foundation layer)的一部分，包括所有帶有定義的診斷（疾病、紊亂、體征和癥狀等）、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。這些診斷按層次關(guān)系相互聯(lián)系成“母代”與“子代”的網(wǎng)絡(luò)。不同于以前的版本，ICD-11 允許多個(gè)“母代”，即任何一個(gè)給定的實(shí)體（“子代”或者“下級(jí)”）可能存在多個(gè)所屬分類(lèi)（“母代”）。例如，三叉神經(jīng)痛（子代/下級(jí)）既屬于周?chē)窠?jīng)病理性疼痛（母代）也屬于頭痛或口面部疼痛（母代）。

在提出的慢性疼痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，擴(kuò)展碼用于明確疼痛的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)因素。疼痛的嚴(yán)重程度由疼痛強(qiáng)度、痛苦感知和身體功能障礙等指標(biāo)綜合決定。其中，身體功能障礙通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的等級(jí)評(píng)定量表進(jìn)行量化，功能屬性將根據(jù)國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化。

對(duì)于目前的診斷編碼，WHO 從基礎(chǔ)層中抽取一些內(nèi)容，編制為特定主題的“線性化子集”。其中最重要的是死亡率和發(fā)病率線性化子集。它是WHO 成員國(guó)統(tǒng)計(jì)報(bào)告死亡率的基礎(chǔ)，也用于全球眾多衛(wèi)生系統(tǒng)的報(bào)銷(xiāo)政策和發(fā)病率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。目前的版本（2018 年6 月18 日發(fā)布）將從2022 年起在其成員國(guó)開(kāi)始實(shí)施。

四、慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛的分類(lèi)

1. 慢性頭痛或口面部疼痛的總體結(jié)構(gòu)

慢性頭痛或口面部疼痛分為兩大類(lèi)：慢性原發(fā)性頭痛或口面部疼痛和慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛。這與慢性內(nèi)臟痛和慢性骨骼肌疼痛的分類(lèi)方式相類(lèi)似。與“特發(fā)性”(idiopathic)相比，工作組更傾向于使用“原發(fā)性”(primary)的說(shuō)法，原因在于部分此類(lèi)疾病的病理生理過(guò)程比較明晰。慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛被定義為在3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有一半以上的天數(shù)存在發(fā)作，每天疼痛至少持續(xù)2 小時(shí)的頭痛或口面部疼痛，并且與其他疾病（局灶性或系統(tǒng)性）、創(chuàng)傷（物理性、化學(xué)性、放射性）、感染或其他因素有明確的關(guān)系。表 1 列出了所涉及的診斷（若該診斷實(shí)體已納入ICD-10，則一并列出ICD-10 中對(duì)應(yīng)的診斷實(shí)體編碼）。本文重點(diǎn)介紹了分類(lèi)中更新穎的部分，同時(shí)可以參考所有其他診斷在ICHD-3 和DC-TMD 中現(xiàn)有和已廣泛接受的分類(lèi)。

表1 慢性原發(fā)性頭痛或口面部疼痛和慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛分類(lèi)及對(duì)應(yīng)的ICD-10 編碼

慢性原發(fā)性頭痛和口面部疼痛已經(jīng)分別在IASP 特別工作組之前發(fā)表的文章中有所描述。為了更加深入地研究原發(fā)性頭痛和口面部疼痛，此處簡(jiǎn)要地闡述以下幾種情況。

（1）慢性原發(fā)性頭痛 (chronic primary headache,CPH)

慢性原發(fā)性頭痛被定義為在3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有一半以上的天數(shù)發(fā)作，每天疼痛至少持續(xù)2 小時(shí)的頭痛。主要是其相應(yīng)的陣發(fā)性頭痛的持續(xù)狀態(tài)，如慢性偏頭痛、慢性緊張型頭痛、新發(fā)每日持續(xù)性頭痛。三叉神經(jīng)自主性頭痛(TACs)相應(yīng)的慢性頭痛包括慢性叢集性頭痛、慢性陣發(fā)性偏頭痛和短時(shí)程單側(cè)神經(jīng)性頭痛發(fā)作。值得注意的是，慢性化TACs 的定義為頭痛發(fā)作持續(xù)1 年以上無(wú)緩解，或緩解時(shí)間不超過(guò)3 個(gè)月。持續(xù)性偏頭痛是TACs 的其中一種，按照定義屬于慢性疾病。

（2）慢性原發(fā)性口面部疼痛 (chronic primary orofacial pain, CPOFP)

口面部疼痛影響了約四分之一的人口，其中約10%是慢性疼痛。這些數(shù)據(jù)與2009 年美國(guó)國(guó)家健康訪問(wèn)調(diào)查的結(jié)果一致，該調(diào)查結(jié)果顯示5%的成年人有持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月的面部疼痛或下頜痛。持續(xù)性面部疼痛的發(fā)病率達(dá) 38.7/100, 000 人年，并且隨年齡增長(zhǎng)而升高，該疼痛多見(jiàn)于女性。大多數(shù)慢性原發(fā)性口面部疼痛與常見(jiàn)的痛性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂有關(guān)。近 5% 的人口患有這種類(lèi)型的疼痛（女性 6.3%，男性 2.8%）。本分類(lèi)的其他診斷包括灼口綜合征和持續(xù)特發(fā)性面痛。

2. 慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛 (chronic secondary headache or orofacial pain, CSH, CSOFP)

ICHD-3 指出繼發(fā)性或癥狀性頭痛是基礎(chǔ)疾病或功能障礙所致。其因果關(guān)系的建立主要基于頭痛與疾病發(fā)生的時(shí)間先后關(guān)系及典型頭痛模式，但有的也存在爭(zhēng)議。因此，“緣于”一詞現(xiàn)用于解釋基礎(chǔ)疾病與繼發(fā)性頭痛之間的關(guān)聯(lián)。同樣地，此邏輯思維方法適用于慢性繼發(fā)性口面部疼痛疾病。

IASP 特別工作組按照ICHD-3 中的術(shù)語(yǔ)和順序，對(duì)繼發(fā)性頭痛和口面部疼痛依次進(jìn)行了解釋，因此ICHD-3 中所有與慢性繼發(fā)性頭痛疾病有關(guān)的章節(jié)都?xì)w在ICD-11 分類(lèi)中。由于目前沒(méi)有足夠的證據(jù)表明慢性繼發(fā)性頭痛可以由精神疾病誘發(fā)，因此 ICHD-3 的第 12 章（緣于精神障礙的頭痛）作為單獨(dú)的章節(jié)列出來(lái)，未被歸入其中。ICHD-3 第 13章進(jìn)行了修改，原來(lái)第 13 章的部分內(nèi)容被歸入慢性牙痛和緣于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的面痛和/或頭痛中。ICHD-3 第 13 章的剩余部分包括神經(jīng)病理性口面部疼痛，特別是三叉神經(jīng)痛和其他三叉神經(jīng)病變。慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛的詳細(xì)分類(lèi)見(jiàn)圖 1。

圖 1 慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛分類(lèi)的總體框架

（1）緣于頭頸部創(chuàng)傷的慢性頭痛或口面部疼痛

創(chuàng)傷后頭痛和口面部疼痛是常見(jiàn)的繼發(fā)性疼痛。目前公認(rèn)的是，創(chuàng)傷性事件后頭3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的頭痛被認(rèn)為是急性頭痛。如果疼痛持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月，則稱為“慢性或持續(xù)性創(chuàng)傷后頭痛或口面部疼痛”。創(chuàng)傷后頭痛或口面部疼痛的表現(xiàn)常與原發(fā)性頭痛（如緊張型頭痛或偏頭痛）相似。因此，其診斷取決于創(chuàng)傷與頭痛或口面部疼痛發(fā)作之間的時(shí)間關(guān)聯(lián)。創(chuàng)傷后頭痛或口面部疼痛的嚴(yán)格診斷條件是疼痛必須在創(chuàng)傷或受傷后7 天內(nèi)，或在恢復(fù)意識(shí)后7 天內(nèi)，和/或在感覺(jué)恢復(fù)和表達(dá)疼痛的能力恢復(fù)后7 天內(nèi)出現(xiàn)。有專家提出，7 天的間隔時(shí)間設(shè)定有些隨意，創(chuàng)傷后頭痛的發(fā)作可能在間隔較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)。然而，這種較長(zhǎng)的間隔只在少數(shù)病人中觀察到，目前已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的數(shù)據(jù)還不足以改變這一時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。

頭痛或口面部疼痛可能為病人創(chuàng)傷后的唯一主述。部分病人還可能伴有頭暈、疲勞、注意力不集中、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、輕度記憶障礙、失眠、焦慮、人格改變、易怒等癥狀，頭部受傷后出現(xiàn)這一系列癥狀的病人將被診斷為“腦震蕩后綜合征”。根據(jù)初始創(chuàng)傷的部位，口面部疼痛可以是伴隨癥狀或主要癥狀。

（2）緣于頭頸部血管性疾病的慢性頭痛或口面部疼痛

可引起慢性頭痛的顱內(nèi)或頸部血管性疾病包括缺血性卒中、非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血、未破裂的血管畸形、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈疾病、其他急性顱內(nèi)動(dòng)脈疾病、遺傳性血管病和垂體卒中。頸動(dòng)脈夾層的最常見(jiàn)表現(xiàn)是頭痛、面部疼痛或頸部疼痛，有時(shí)伴隨著其他體征。這種表現(xiàn)發(fā)生于高達(dá)95%的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層病人和70%的椎動(dòng)脈夾層病人中。在頸內(nèi)動(dòng)脈夾層中，45%的病例以單側(cè)頭痛為唯一癥狀，且表現(xiàn)為同側(cè)陣發(fā)性搏動(dòng)性疼痛。典型病例包括緣于蛛網(wǎng)膜下腔出血的慢性頭痛。在此類(lèi)病例中，盡管手術(shù)成功地解決了出血問(wèn)題，慢性頭痛仍然發(fā)生了，其表現(xiàn)與最初的“霹靂樣”頭痛不同，且治療效果差。

引起頭痛或口面部疼痛的血管性疾病具有急性發(fā)作，通常有神經(jīng)系統(tǒng)體征，并且迅速恢復(fù)的特點(diǎn)。頭痛或口面部疼痛的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)體征的出現(xiàn)之間是否有鄰近的時(shí)間關(guān)系，是能否診斷為“緣于頭頸部血管性疾病的慢性頭痛或口面部疼痛”的關(guān)鍵。如果此關(guān)系存在，則診斷可能相對(duì)明確。

許多血管性疾病，如缺血性或出血性卒中，表現(xiàn)出顯著的癥狀如意識(shí)障礙和嚴(yán)重的局部神經(jīng)體征，從而掩蓋了頭痛。相反，頭痛是其他一些血管性疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血）的突出表現(xiàn)。急性起病的頭痛可能是一些兇險(xiǎn)且常危及生命的疾病的最初警示，如動(dòng)脈夾層、腦靜脈血栓形成、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎。對(duì)此類(lèi)疾病的早期診斷無(wú)疑是至關(guān)重要的，針對(duì)潛在的血管性疾病采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可以預(yù)防災(zāi)難性后果的發(fā)生。

原發(fā)性頭痛極為常見(jiàn)，因此，上述血管性疾病通常發(fā)生在具有頭痛病史的病人中。但是，與血管性疾病相關(guān)的頭痛表現(xiàn)為新型頭痛的突然發(fā)作，病人通常對(duì)此不熟悉，在這種情況下，應(yīng)懷疑病人存在血管性疾病。

（3）緣于顱內(nèi)非血管性疾病的慢性頭痛或口面部疼痛

與慢性頭痛或口面部疼痛相關(guān)的顱內(nèi)非血管性疾病包括腦脊液壓力升高、腦脊液壓力下降、非傳染性炎癥性顱內(nèi)疾病、顱內(nèi)腫瘤、鞘內(nèi)注射、癲癇發(fā)作、Chiari 畸形I 型和其他顱內(nèi)非血管性疾病。與原發(fā)性頭痛相比，目前很少有關(guān)于這些頭痛類(lèi)型的流行病學(xué)研究，相關(guān)的對(duì)照試驗(yàn)幾乎不存在。同樣，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征的慢性口面部疼痛也可能由顱內(nèi)非血管性疾病導(dǎo)致（如顱內(nèi)腫瘤）。

（4）緣于某種物質(zhì)或物質(zhì)戒斷的慢性頭痛

該類(lèi)疼痛的潛在病因包括物質(zhì)濫用（麥角胺、曲普坦類(lèi)藥物、單一鎮(zhèn)痛藥、復(fù)合鎮(zhèn)痛藥、阿片類(lèi)藥物和其他藥物，與藥物過(guò)度使用性頭痛涉及的物質(zhì)相同）或物質(zhì)戒斷（咖啡因、雌激素和其他長(zhǎng)期使用的物質(zhì)）。在生理上偏頭痛病人似乎對(duì)多種刺激更加敏感。酒精、某些食品和添加劑、化學(xué)物質(zhì)和藥物的攝入及其戒斷都可能誘使偏頭痛易感人群的偏頭痛發(fā)作。另一種猜測(cè)是，在心理上偏頭痛病人對(duì)相關(guān)刺激和挑戰(zhàn)（如壓力、焦慮）呈現(xiàn)高反應(yīng)性。

頭痛與物質(zhì)使用或戒斷之間的關(guān)聯(lián)通常缺乏對(duì)照研究，多基于藥物不良反應(yīng)的報(bào)告。物質(zhì)使用或戒斷與頭痛尚未建立因果關(guān)系，因此，臨床醫(yī)師還必須考慮其他病因。頭痛發(fā)作和接觸某種物質(zhì)可能只是巧合，特別是某些十分常見(jiàn)的物質(zhì)（如奶酪）。此外，頭痛可能是需要藥物治療的系統(tǒng)性疾病的癥狀，而藥物可能被錯(cuò)認(rèn)為誘發(fā)了頭痛。而且，藥物試驗(yàn)，特別是陣發(fā)性偏頭痛的藥物試驗(yàn)，列出了包括疾病本身的典型體征和癥狀在內(nèi)的藥物不良反應(yīng)。就偏頭痛藥物試驗(yàn)而言，這些癥狀包括頭痛、惡心和其他相關(guān)癥狀。有些疾病可能使病人更易產(chǎn)生藥物相關(guān)性頭痛，換言之，無(wú)論是藥物或疾病本身可能都不會(huì)誘發(fā)頭痛。

（5）緣于感染的慢性頭痛或口面部疼痛

可引起慢性頭痛或口面部疼痛的顱內(nèi)感染包括細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎、病毒性腦膜炎或腦炎、顱內(nèi)真菌或其他寄生蟲(chóng)感染和腦膿腫或硬膜下膿腫。相關(guān)的全身感染可能由細(xì)菌、病毒或其他微生物引起。頭痛通常是活動(dòng)性感染的表現(xiàn)，在感染根除的3 個(gè)月內(nèi)完全緩解，因此不會(huì)被認(rèn)定為慢性疼痛。當(dāng)感染無(wú)法根除并持續(xù)活躍時(shí)，頭痛可能持續(xù)存在。如果頭痛持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月，則被認(rèn)為是慢性頭痛。感染消除或根除后頭痛持續(xù)存在的情況則更為罕見(jiàn)。

頭痛是顱內(nèi)感染病人的首發(fā)癥狀和最常見(jiàn)癥狀。即使未出現(xiàn)頸強(qiáng)直，與以下癥狀相關(guān)的新發(fā)彌漫性頭痛的報(bào)告也應(yīng)關(guān)注顱內(nèi)感染：局灶性神經(jīng)體征和/或精神狀態(tài)改變和全身不適和/或發(fā)熱。

（6）緣于內(nèi)環(huán)境紊亂或相關(guān)非藥物治療的慢性頭痛或口面部疼痛

這一類(lèi)型涵蓋了由內(nèi)環(huán)境紊亂所致的所有慢性頭痛，包括低氧血癥和/或高碳酸血癥（由身處高海拔、高空飛行、潛水和睡眠呼吸暫停引起）、透析、動(dòng)脈性高血壓、甲狀腺功能減退、禁食和心源性頭痛。當(dāng)慢性疼痛緣于與其相關(guān)的非藥物治療，該診斷同樣適用；若慢性頭痛緣于藥物治療，則適用于上述“緣于某種物質(zhì)或物質(zhì)戒斷的慢性頭痛”的診斷?？诿娌刻弁纯赡芘c此類(lèi)型頭痛同時(shí)出現(xiàn)，或單獨(dú)發(fā)生。在心肌梗死的一系列病人中，有5.2%報(bào)告了伴有胸部癥狀的心源性頭痛。不伴胸部癥狀的心肌梗死性疼痛更為罕見(jiàn)，主要表現(xiàn)為頭痛(3.4%)、下頜痛(3.6%)或頸部疼痛(8.4%)。此外，疼痛部位和梗死部位之間似乎有解剖相關(guān)性，下壁心肌梗死與口面部疼痛(8.3%)有關(guān)，心源性頭痛(7.3%)更常見(jiàn)于前壁心肌梗死。

（7）緣于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頸部構(gòu)造疾病的慢性頭痛或口面部疼痛

慢性頭痛或口面部疼痛也可能與頸椎和其他頸部結(jié)構(gòu)有關(guān)。在臨床上，許多頭痛和口面部疼痛的病例似乎都會(huì)涉及頸項(xiàng)或枕部的問(wèn)題。其中許多頭痛或口面部疼痛緣于頸椎骨退行性改變。然而，幾乎所有 40 歲以上的人都有一定程度的頸椎退行性改變。大規(guī)模對(duì)照研究清楚地表明，有或無(wú)頭痛或口面部疼痛的人在流行病學(xué)上有類(lèi)似的頸椎退行性變化。因此，脊椎病或骨軟骨病不是此類(lèi)頭痛或口面部疼痛令人信服的解釋。其他曾被懷疑是慢性頭痛或口面部疼痛潛在病因的高患病率疾?。ㄈ缏员歉]炎、TMDs 和屈光不正），已被證明在病人和對(duì)照人群中同樣普遍。

在確立慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛診斷時(shí)，需要更加嚴(yán)格地應(yīng)用因果法則進(jìn)行邏輯推斷。包括關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、一致性、特異性和時(shí)間序列，以及其在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)中的生物學(xué)一致性、梯度和合理性。疑似疾病的試驗(yàn)性治療和結(jié)果觀察至關(guān)重要。據(jù)此可能得到更好的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（8）慢性牙痛 (chronic dental pain, CDP)

慢性牙痛是指由涉及牙齒或相關(guān)組織的疾病引起的慢性疼痛（如牙髓、牙周或牙齦疼痛）。典型的致病因素是齲齒或者是牙齒或其相關(guān)組織的創(chuàng)傷。除了臨床體格檢查，影像學(xué)檢查（口腔內(nèi) X 光片、CT 掃描等）有利于確診。

未經(jīng)治療的蛀牙是牙痛的最重要原因，影響日常活動(dòng)。牙痛是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，并且在某些特定地域，可能非常普遍。然而，目前還不確定在已報(bào)道的牙痛中確診為慢性牙痛的比例有多少，還需要更多的數(shù)據(jù)。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，從牙痛開(kāi)始至尋求治療，牙痛的持續(xù)時(shí)間為 27.6 天。一項(xiàng)類(lèi)似的研究估計(jì)，在到牙科緊急治療之前，牙痛持續(xù)有 55.2 天。然而，正如上述流行病學(xué)調(diào)查所表明的，真正的慢性牙痛（即持續(xù) 3 個(gè)月）很少見(jiàn)，故在診斷此類(lèi)病例時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。如果病因不清楚，體格檢查/影像學(xué)檢查結(jié)果模棱兩可，需考慮使用“慢性原發(fā)性疼痛”章節(jié)中的代碼。

（9）慢性神經(jīng)病理性口面部疼痛 (chronic neuropathic orofacial pain, CNOFP)

本章節(jié)包括痛性顱神經(jīng)病變或疾病，也是慢性神經(jīng)病理性疼痛的一部分。如同眾多報(bào)道所述，顱神經(jīng)痛在目前的疾病分類(lèi)學(xué)中并不完全令人滿意。許多長(zhǎng)期應(yīng)用但嚴(yán)格說(shuō)來(lái)可能是不準(zhǔn)確的診斷術(shù)語(yǔ)，被保留至今（三叉神經(jīng)痛和其他不常見(jiàn)的顱神經(jīng)痛）。ICHD-3 對(duì)此做出了詳細(xì)的定義、亞型和從屬表現(xiàn)。

（10）慢性繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引起的疼痛(chronic secondary temporomandibular disorder pain,TMD-CSP)

慢性繼發(fā)性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂是顳下頜關(guān)節(jié)、咬肌或顳肌的慢性疼痛，其緣于該部位的持續(xù)性炎癥（此炎癥可由感染、晶體沉積或自身免疫性疾病所致）、結(jié)構(gòu)改變（如骨性關(guān)節(jié)炎或脊椎?。?、損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。疼痛至少持續(xù) 3 個(gè)月，其中一半以上的時(shí)間每天疼痛在 2 小時(shí)以上。如果病因不明，需考慮使用“慢性原發(fā)性疼痛”章節(jié)中的代碼。TMD-CSP 可作為肌筋膜 TMD 或/和顳下頜關(guān)節(jié)痛的一個(gè)亞型。

（11）其他明確的和未明確的慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛

分類(lèi)中未明確列出的疾病可歸為“其他明確的慢性頭痛或口面部疼痛”這一類(lèi)別；對(duì)于沒(méi)有足夠的證據(jù)進(jìn)行精確診斷的疾病，可歸于“未明確的慢性頭痛或口面部疼痛”這一附加類(lèi)別。WHO 會(huì)自動(dòng)添加這些剩余類(lèi)別。

五、討論

本文介紹的慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛的系統(tǒng)分類(lèi)可用于臨床或基礎(chǔ)研究。當(dāng)頭痛或口面部疼痛歸因于某種基礎(chǔ)疾病時(shí)，應(yīng)考慮使用慢性繼發(fā)性疼痛的編碼以及這些基礎(chǔ)疾病的編碼。聯(lián)合使用疼痛嚴(yán)重程度的擴(kuò)展碼，有助于識(shí)別需要專門(mén)治療疼痛的病人。慢性疼痛的持續(xù)時(shí)間可能超過(guò)原發(fā)病，并成為需要持續(xù)治療的主要原因，其他慢性繼發(fā)性疼痛綜合征（如骨性關(guān)節(jié)炎）也是如此。

在ICD-11 的慢性疼痛分類(lèi)中，診斷范疇相對(duì)廣泛。為進(jìn)一步區(qū)分慢性繼發(fā)性頭痛，ICHD-3 提供了更復(fù)雜和詳細(xì)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可使用。然而，本文所述的分類(lèi)在口面部疼痛和牙痛中更為詳細(xì)，ICHD-3 則未涉及或僅簡(jiǎn)單提及其中一些疾病（如TMD）。因此，本文首次對(duì)慢性繼發(fā)性口面部疼痛綜合征進(jìn)行了系統(tǒng)性分類(lèi)。

本文旨在促進(jìn)有關(guān)慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛的特點(diǎn)和治療的臨床研究。這些疾病在既往臨床研究中一直被忽視，主要是由于多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)缺乏研究興趣。如果慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛的不同亞組被納入研究或臨床試驗(yàn)，建議采用該分類(lèi)。此外，該分類(lèi)系統(tǒng)旨在提高對(duì)慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛綜合征的認(rèn)識(shí)。在很多情況下，本文所述疼痛的臨床表現(xiàn)與慢性原發(fā)性頭痛類(lèi)似。這往往導(dǎo)致臨床上將繼發(fā)性頭痛誤診為慢性緊張型頭痛。

這種分類(lèi)主要基于引起頭痛或口面部疼痛的基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。在將來(lái)，其他原則可能成為新分類(lèi)方法的基礎(chǔ)依據(jù)。例如，在繼發(fā)性（癥狀性）頭痛或口面部疼痛中，疼痛本身的病理生理機(jī)制尚不清楚，而對(duì)這些機(jī)制的新認(rèn)識(shí)可能推動(dòng)新的系統(tǒng)性分類(lèi)方法產(chǎn)生。對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的不同反應(yīng)也可能是將來(lái)的另一種分類(lèi)方法。雖然傳統(tǒng)上都會(huì)通過(guò)治療原發(fā)疾病來(lái)治療慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛，但是這并不是在所有情況下都可行的。因此，對(duì)不同藥物治療或非藥物治療的反應(yīng)可有助于這些頭痛或口面部疼痛的分組。這將是確定診斷所需粒度級(jí)別的實(shí)用方法：如果相同的（聯(lián)合）治療對(duì)所有慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛有效，那么進(jìn)一步的亞分類(lèi)只用于學(xué)術(shù)研究和流行病學(xué)研究。鑒于基礎(chǔ)疾病的多樣性，工作組發(fā)現(xiàn)這種可能性非常小，并預(yù)測(cè)隨著研究的進(jìn)一步開(kāi)展，個(gè)別病人將受益于更復(fù)雜的治療方法。

最后，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)的是，在兩大聚焦于這類(lèi)疾病的學(xué)會(huì)（IASP 和 IHS）的密切合作下，慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛這個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)得到了發(fā)展和認(rèn)可。這種類(lèi)型的合作是第一次開(kāi)展，將有助于提高這一分類(lèi)系統(tǒng)的接受度和應(yīng)用。

六、總結(jié)和結(jié)論

本文提出了慢性繼發(fā)性頭痛或口面部疼痛的一種新分類(lèi)系統(tǒng)，并得到了這一領(lǐng)域兩大學(xué)會(huì)（IASP和 IHS）的認(rèn)可。這是WHO 疾病分類(lèi)ICD-11 中慢性疼痛綜合征分類(lèi)的一部分。新分類(lèi)系統(tǒng)中大多數(shù)慢性繼發(fā)性頭痛綜合征根據(jù)ICHD-3 進(jìn)行分類(lèi)，而口面部疼痛則根據(jù)不同系統(tǒng)包括ICHD-3 和DCTMD 以及來(lái)自O(shè)FHP-SIG 組織成員的建議進(jìn)行分類(lèi)。這個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)將有助于更好地診斷這些疾病和促進(jìn)相關(guān)研究的發(fā)展。