針刺督脈經(jīng)穴治療缺血性腦卒中后偏癱的系統(tǒng)評價與Meta分析

楊光至 趙曉慶 梁清 熊尤龍 胡楊 陽兆佳

摘要： 目的 系統(tǒng)評價針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱的有效性和安全性，為針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱提供循證醫(yī)學證據(jù)。方法 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WANFANG Data、VIP和CBM，搜集以針刺督脈為干預措施治療缺血性腦卒中后偏癱的隨機對照試驗研究，檢索時間范圍均為建庫至2020年5月。在兩位研究者進行獨立篩查文獻、資料提取以及評價納入文獻的偏倚風險后，使用RevMan 5.3軟件對重要結局指標進行Meta分析。結果 最終納入14項研究，共包括996例患者。Meta分析結果顯示以針刺督脈為主要干預措施應用于缺血性腦卒中后偏癱的治療中，對于提高總有效率[OR=3.90，95%CI：2.37，6.41，P<0.00001]、改善BI評分[MD=8.85，95%CI：2.14，15.56，P=0.010]、MFA評分[MD=10.05，95%CI：4.88，15.21，P=0.0001]、NDS評分[MD=-3.57，95%CI：-4.14，-3.00，P<0.00001]和表面肌電RMS值[MD=-3.58，95%CI：-5.58，-1.59，P=0.0004]方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義;在Ashworth評分方面[MD=-0.55，95%CI：-1.50，0.40，P=0.26]，2組差異無統(tǒng)計學意義，且治療前后患者均未出現(xiàn)不良反應。結論 基于目前的臨床證據(jù)，對于缺血性腦卒中后偏癱的治療，應用針刺督脈療法可以有效提高臨床療效，改善臨床癥狀，且具有安全性。但受納入試驗的質量、數(shù)量等影響，確切結論尚需開展更多高質量、大樣本、多中心的臨床研究加以驗證。

關鍵詞： 針刺;督脈;缺血性腦卒中;腦梗死;中風;偏癱;系統(tǒng)評價;Meta分析

中圖分類號：R743?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）08-0067-07

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是老年群體中多發(fā)的一種突發(fā)性缺血性腦血管疾病，病變可引發(fā)局灶性腦缺血，并伴隨永久性腦梗死[1]。IS的發(fā)病率極高，約為60%～80%，并具有極高致死率、復發(fā)率的特點，隨著我國人口老齡化進程加快，該病發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年長升趨勢，將嚴重威脅老年群體的生命安全[2]。IS發(fā)病后常會出現(xiàn)不同程度的感覺、語言、運動和情感障礙等，其中以肢體偏癱引起的運動功能障礙最常見[3]，大大增加了患者的家庭負擔和經(jīng)濟壓力。目前，西醫(yī)學治療IS后偏癱的藥物主要包括增高肌張力、改善腦代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)和增加腦組織能量供應等方面，但對于肢體功能的恢復收效甚微[4]，同時因其具有成本較高和明顯不良反應的缺點，使得其臨床應用受到一定限制，可見IS后偏癱的治療形勢依然嚴峻。長期以來，針灸在中醫(yī)理論指導下在治療中風病方面取得了驕人成績，并發(fā)揮著特有優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺具有加快恢復中樞神經(jīng)功能、強化機體感覺傳導通路、增強運動神經(jīng)元的興奮性及外周感覺輸入等作用[5]。因此，把握IS后針刺治療時機，為偏癱患者尋求更為安全、有效、廉價的治療方案意義重大。近年來，開展針刺督脈穴位應用于IS后偏癱治療的臨床研究不斷增多，并呈現(xiàn)出較好的臨床療效，但由于不同研究結果間存在著一定的差異，且存在各研究樣本量小、特異性低等問題，使得針刺督脈治療IS后偏癱的效應缺乏共識。Meta分析作為一種循證醫(yī)學方法，通過全面收集具有相同性質的研究以擴大樣本量，經(jīng)過嚴格評價、篩選文獻后，采取定量方法將各研究結果進行統(tǒng)計學處理合并，最終得出綜合結論，明確臨床意見。本研究通過對針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱的臨床隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，以解決樣本量少、可信度低等問題，系統(tǒng)評價針刺督脈治療IS后偏癱的有效性和安全性，以期為臨床治療提供國內外認可的循證學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 通過檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、WANFANG Data、VIP和CBM數(shù)據(jù)庫，搜集以針刺督脈為干預措施治療缺血性腦卒中后偏癱的RCT，檢索時間范圍均從建庫至2020年5月。中文檢索詞包括：中風、腦梗死、缺血性腦卒中、偏癱、痙攣、隨機。英文檢索詞包括：stroke、cerebral infarction、ischemic stroke、hemiplegia、spasm、randomized controlled trials、random、RCTs。上述檢索均采用主題詞和自由詞相結合的方式進行，可根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫做適當調整。此外，研究者對納入研究的參考文獻進行手工檢索，以便全面獲取相關研究。

1.2 納入標準 （1）研究類型須為RCT。（2）研究對象須為符合缺血性腦卒中診斷標準的患者，性別與年齡不限。（3）文獻中應有明確的診斷標準和療效評價標準。（4）干預措施：除基礎治療外，試驗組應以針刺督脈穴為主，對照組為除針刺督脈穴以外的其他療法。（5）主要結局指標：包括總有效率、MFA、BI、NDS和不良反應等指標。

1.3 排除標準 （1）動物實驗、理論探討及綜述等非RCT研究。（2）重復發(fā)表或收錄的研究。（3）原始數(shù)據(jù)不充分或結局指標缺失且聯(lián)系作者未果的文獻。（4）納入病人兼患有其它嚴重疾病的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 將檢索到的文獻導入NoteExpress軟件中進行管理，由2位研究者進行獨立篩查文獻及資料提取后，再進行交叉核對，如有分歧，則通過聽取其他研究者的意見解決。資料提取涉及的主要內容包括：（1）納入RCT的一般資料，如文獻題目、第一作者姓名、發(fā)表年份、發(fā)表期刊等。（2）研究特征：包括病例數(shù)、療程、試驗組及對照組的干預措施。（3）所關注的主要結局指標。

1.5 納入研究的質量評價 由2位研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評估工具對納入RCT進行質量評價，評價的內容包括7方面，即隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者與受試者施盲、研究結果的盲法評價、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告及其它偏倚。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中的RevMan 5.3統(tǒng)計分析軟件進行Meta分析。其中，二分類變量則以比值比（Odds Ratio，OR）、連續(xù)變量則以均數(shù)差（Mean Difference，MD）為效應指標;上述效應量均設為95%的可信區(qū)間（Confidence Interval，CI），并給出其點估計值，將Meta分析的檢驗水準α值設定為0.05。各研究結果之間的異質性則采用χ2檢驗，此外，還應結合I2定量值以共同判斷其異質性的大小。在χ2檢驗時，若P>0.05，I2<50%，說明各研究之間的統(tǒng)計學同質性較好，故使用固定效應模型（Fixed Effects，F(xiàn)E）進行Meta分析;若P≤0.05，I2≥50%，說明各研究之間具有統(tǒng)計學異質性，故使用隨機效應模型（Random Effects，RE）進行Meta分析，若出現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學異質性，則通過敏感性分析或亞組分析等方法進行處理，或只對其進行描述性分析。通過繪制漏斗圖的方法對納入研究是否存在發(fā)表偏倚進行評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得相關文獻272篇，其中PubMed 12篇，EMbase 9篇，Cochrane Library 8篇，中國知網(wǎng)102篇，萬方67篇，維普網(wǎng)27篇，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫46篇，其他途徑檢索1篇。運用NoteExpress軟件對重復文獻進行剔除后對檢索文獻進行篩選，文獻篩選流程圖見圖1。最終納入14項RCTs[6-19]，共計996例患者。

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

2.3 文獻方法學質量評價 在隨機序列產(chǎn)生方面，14項研究均有提及隨機分組，其中有12項研究[7-9，11-19]報告具體的隨機序列產(chǎn)生方案，包括7項研究[8-9，11-13，15，18]使用了正確的隨機分組方法，另外5項研究[7，14，16，17，19]的隨機分組方法存在較高風險，其余2項研究[6，10]未具體說明隨機分組方案。在所納入研究中，僅有2項研究[7，11]實施了分配隱藏，2項研究[8，11]對研究者和受試者施盲，5項研究[8，11-13，18]對結果進行盲法評估，1項研究[9]有選擇性報告風險;有2項研究[12，17]報道了病例退出或失訪情況;有3項研究[6，12，18]其他偏倚風險較低。最終，有4項研究[8，11-12，18]被判定為高質量文獻，其余10項研究[6-7，9，10，13-17，19]被判定為低質量文獻，文獻的方法學質量評價見圖2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 本研究以總有效率作為主要療效判定指標，有8項研究[6-9，14-16，19]報道了針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱的總有效率，Meta分析異質性檢驗結果為P=0.86，I2=0%，故在FE模型下進行Meta分析，合并效應值后結果提示：2組在總有效率方面的差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.90，95%CI：2.37，6.41，P<0.00001]，森林圖示合并效應量位于垂直線右側（圖3），表明在缺血性腦卒中后偏癱的治療中，應用針刺督脈穴位較其他療法療效更好。

2.4.2 日常生活活動能力評分（BI）納入研究中有11項[6-7，9-13，15，17-19]報告了BI，Meta分析異質性檢驗結果為P<0.00001，I2=100%，故在RE模型下進行Meta分析，結果示2組差異有統(tǒng)計學意義[MD=8.85，95%CI：2.14，15.56，P=0.010]，表明針刺督脈治療IS后偏癱對于改善BI評分優(yōu)于對照組（圖4）。

2.4.3 運動功能評分（MFA） 納入研究中有9項[6-7，9，11-13，17-19]報告了MFA，Meta分析異質性檢驗結果為P<0.00001，I2=93%，故在RE模型下進行Meta分析，結果示2組差異有統(tǒng)計學意義[MD=10.05，95%CI：4.88，15.21，P=0.0001]，表明針刺督脈治療IS后偏癱對于改善MFA評分優(yōu)于其他療法（圖5）。

2.4.4 神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS） 納入研究中有5項[8，10，15，17，19]報告了NDS，Meta分析異質性檢驗結果為P=0.08，I2=51%，故在RE模型下進行Meta分析，結果顯示：針刺督脈治療IS后偏癱對于改善NDS評分方面優(yōu)于其他療法，2組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-3.57，95%CI：-4.14，-3.00，P<0.00001]（圖6）。

2.4.5 Ashworth評分 納入研究中有2項[6，12]報告了Ashworth評分，Meta分析異質性檢驗結果為P<0.00001，I2=97%，故在RE模型下進行Meta分析，結果顯示：在改善Ashworth評分方面，2組差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.55，95%CI：-1.50，0.40，P=0.26]（圖7）。

2.4.6 表面肌電RMS值 納入研究中有2項[7，18]報告了表面肌電RMS值，Meta分析異質性檢驗結果為P=0.69，I2=0%，故在FE模型下進行Meta分析，結果顯示：針刺督脈治療IS后偏癱對于改善表面肌電RMS值方面優(yōu)于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-3.58，95%CI：-5.58，-1.59，P=0.0004]（圖8）。

2.4.7 不良反應 納入的14項研究中，有3項[8-10]對不良反應情況進行報告，但結果提示治療前后患者并未出現(xiàn)明顯不適等不良反應，表明所納入研究的干預措施安全。

2.5 敏感性分析 在MFA評分的Meta分析中，由于P<0.00001，I2=93%，提示異質性較高，通過逐一剔除各項研究進行敏感性分析，在剔除某一研究后，MFA評分的Meta分析異質性由93%降至34%，提示該項研究可能是異質性來源。通過2名研究者認真分析納入研究，認為各研究間的異質性來源可能與以下四個方面相關：（1）各研究中試驗組所針刺的穴位不同、時間不等，各研究的療程亦不完全一致;（2）各項研究的基線水平（如年齡、性別、病程、病情等）不一致;（3）各項研究的納排標準與療效判定標準存在差異;（4）個別研究的方法學質量較低，試驗設計存在缺陷，影響結果的準確性。

2.6 發(fā)表偏倚 以總有效率指標為例進行漏斗圖的繪制，結果顯示（圖9）大部分數(shù)據(jù)點基本上分布在漏斗圖的中上位置，且不完全均勻分布在合并效應量的兩側，對稱性較差，提示存在一定的發(fā)表偏倚，可能與納入研究的質量普遍較低有關。

3 討論

缺血性腦卒中，又稱之為缺血性中風、腦梗死，其發(fā)病是由多種原因造成的腦部血液供應障礙，致使腦組織缺氧、缺血性壞死，呈現(xiàn)出相應的神經(jīng)功能缺損癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當屬中醫(yī)學的“中風”病?！爸酗L”病名在《傷寒雜病論》中被首創(chuàng)提出，并在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》篇中對病因病機和癥狀等進行了發(fā)揮。偏癱是中風病的一個主要臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學中素有“偏風”“偏枯”“身偏不用”等名，其病因是由于中風之后經(jīng)絡瘀滯，致使氣不能行，血不濡養(yǎng)，筋脈失榮，而出現(xiàn)的上、下肢不能隨意運動、手不能攝和足不能步等癥狀。在《難經(jīng)·二十八難》中載有：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，然而在中醫(yī)的經(jīng)絡理論體系中，督脈與人體臟腑無隸屬關系，而大腦與經(jīng)絡亦無隸屬關系，如從循行走向上來看，督脈是與腦直接相連;在生理功能方面，督脈與大腦又十分相似，即發(fā)揮統(tǒng)帥和督促作用;在病理影響方面，督脈病變又極易導致頭疼、頭暈等腦部不適癥狀[20]，可見腦病的發(fā)生與督脈密切相關。有學者認為[21]，腦絡是中風病發(fā)生的一個重要病灶，而督脈功能紊亂、失其所主乃是重要的發(fā)病機制，致使氣血運行受阻，進而導致腦髓損傷，神機失用，不能統(tǒng)攝筋骨皮肉產(chǎn)生運動，臨床上常進行督脈針刺治療。綜上所述，腦部病變與督脈存在著十分緊密的聯(lián)系，并為針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱提供了充分的中醫(yī)學依據(jù)，故本研究運用循證醫(yī)學方法分析針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱的有效性與安全性。

有研究者認為，腦髓損傷、神機失用為本病的病機關鍵，而發(fā)病的經(jīng)絡學基礎是督脈閉阻[22]。督脈素有“陽脈之?！敝Q，總督一身之陽經(jīng)，又為腦和臟腑經(jīng)絡氣血功能聯(lián)系的橋梁，能夠調節(jié)全身陽經(jīng)氣血，因其入絡腦，故又可反映腦的生理功能及病理變化，整條經(jīng)脈共有29穴，對肢體偏癱起著不同的治療作用。通過針刺百會、風府、上星、神庭等穴可醒神開竅、益腦補髓，使陽氣振奮，推動氣血循行，恢復神機對軀體運動功能的統(tǒng)攝作用;針刺腰陽關、懸樞、命門等穴可疏通督脈之經(jīng)氣，改善脊柱力量，恢復受損脊髓的形態(tài)結構及功能，重建腦髓對人體運動功能的調控[23];針刺中樞、筋縮、脊中等穴，加強腦髓、督脈與臟腑氣血之間的聯(lián)系，促使督脈氣血充盈流通，濡養(yǎng)皮肉骨節(jié)筋脈，促進偏癱的肢體功能恢復。實驗研究表明，電針督脈百會、大椎穴能有效改善運動功能和神經(jīng)功能缺損、加快神經(jīng)修復，其具體機制可能與下調病灶遠隔部位紋狀體及橋腦Nogo-A/RhoA的中樞神經(jīng)再生抑制通路的有關蛋白及其mRNA表達，促進神經(jīng)再生，抑制神經(jīng)損傷[24]。

本Meta分析共納入14項研究，共計996例患者，結果顯示：與其他療法相比，針刺督脈在提高IS后偏癱患者的臨床總有效率、改善BI評分、MFA評分、NDS評分和表面肌電RMS值方面有明顯優(yōu)勢，且無不良反應發(fā)生。

本研究存在一定局限性：（1）個別研究的基線信息不全或描述不一致。（2）納入文獻的方法學質量偏低，具有潛在的偏倚風險。（3）納入研究的樣本量較少，從而增加高估干預效果的風險。（4）各研究的診斷與療效標準存在差異，使得評價帶有一定主觀性與差異性，從而影響結局的可靠性。

綜上所述，針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱安全有效。但受納入研究的數(shù)量、質量及受試者人群的限制，確切結論仍需開展多中心、大樣本的高質量RCT給予驗證，為針刺督脈治療缺血性腦卒中后偏癱提供國內外認可的臨床依據(jù)。

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（收稿日期：2021-01-14）