基于方證相應(yīng)理論探析當(dāng)歸四逆湯治療慢性前列腺炎

王耀武 錢夢(mèng)娜 張成 朱智 禹亞龍 王明凱 張富剛

摘要： 慢性前列腺炎是臨床中比較常見(jiàn)的疾病之一，臨床中反復(fù)發(fā)作難以治療。通過(guò)對(duì)經(jīng)典學(xué)習(xí)，故基于“方證相應(yīng)”理論為指導(dǎo)，根據(jù)慢性前列腺炎的癥狀及發(fā)病機(jī)制，分別以“藥理研究”、“從肝論治”與“異病同治”三個(gè)方面進(jìn)行探析，闡述當(dāng)歸四逆湯治療寒凝肝脈型慢性前列腺炎，以期為應(yīng)用經(jīng)方診治慢性前列腺炎提供一定思路。

關(guān)鍵詞： 方證相應(yīng);當(dāng)歸四逆湯方;慢性前列腺炎

中圖分類號(hào)：R697+33?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）08-0019-03

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP / CPPS）是常見(jiàn)的一種泌尿外科疾病，屬于中醫(yī)“精濁”、“淋證”、“白濁”等范疇。表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，小便及大便時(shí)尿道口滴出白色分泌物及排尿困難尿道、會(huì)陰和肛門處墜脹不適感，同時(shí)可見(jiàn)有腰部疼痛、焦慮等癥狀。在國(guó)內(nèi)報(bào)道中，CP發(fā)病率為 6.0%～32.9%，高于國(guó)外CP的發(fā)生率?？梢园l(fā)生在各個(gè)年齡段，以成年男性最多，尤其是在國(guó)內(nèi)低于60歲以下的患者中[1]。西醫(yī)認(rèn)為慢性前列腺炎的發(fā)生與排尿功能、免疫、性激素、神經(jīng)內(nèi)分泌以及氧化應(yīng)激等諸多因素有關(guān)[2]。在治療方面，西醫(yī)采取藥物治療、物理療法、注射療法以及手術(shù)療法[3]。但是治療效果不盡人意，尤其是注射性治療會(huì)對(duì)未婚或已婚無(wú)子女的患者可能影響到生育功能[4]。近幾年來(lái)隨著中醫(yī)藥臨床深入研究與發(fā)展，中醫(yī)藥在治療慢性前列腺炎方面取得良好的成果。

1 病因病機(jī)

慢性前列腺炎發(fā)病因素復(fù)雜，臨床中多由于外感濕熱邪毒或過(guò)度飲酒或過(guò)食辛辣及肥甘厚膩之品，致脾胃損傷，運(yùn)化失職，水滯成濕，郁積化熱，濕熱內(nèi)生，下襲陰位，邪犯精室，蘊(yùn)結(jié)下焦，而致膀胱氣化不利;或不良性生活史致腎陰虧損，水火失濟(jì)，相火妄動(dòng)，內(nèi)蘊(yùn)精室，而致本癥;或先天稟賦不足或素體虛弱，房勞傷腎，腎陽(yáng)不足，或腎氣不足而致封藏失司發(fā)為本病;或濕熱內(nèi)留，病久入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，則精道精室氣血瘀滯，敗精瘀濁伴濕熱阻于精室。針對(duì)寒凝肝脈型慢性前列腺炎的病因分析，《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，;故脅肋與少腹相引痛矣?！惫屎蚊}型慢性前列腺炎因外感寒邪或內(nèi)生寒邪，邪犯精室，致血行不暢，形成血瘀。同時(shí)，張蜀武教授[5]也指出在對(duì)慢性前列腺炎的辨證論治中認(rèn)為，由于濕濁之邪蘊(yùn)結(jié)精室，陽(yáng)氣暗耗，寒從內(nèi)生，加上長(zhǎng)期使用苦寒藥物及抗生素等因素，致機(jī)體虛弱，寒從中生，凝滯血脈。

2 當(dāng)歸四逆湯藥理學(xué)研究

當(dāng)歸四逆湯首見(jiàn)于漢代醫(yī)學(xué)家張仲景的《傷寒論·辨厥陰病脈證》第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。本條講述血虛寒凝致厥的癥治。多由于素體虛弱，營(yíng)血不足，不能充養(yǎng)血脈，同時(shí)復(fù)感寒邪，寒邪入侵阻遏陽(yáng)氣，致陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢，故四肢失于溫養(yǎng)，手足寒厥。寒邪致氣血運(yùn)行緩慢，血行不暢，則脈細(xì)欲絕。因此當(dāng)歸四逆湯具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的作用。當(dāng)歸四逆湯原方組成：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩，細(xì)辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚，一發(fā)十二枚;上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。本方是由桂枝湯加減組成，去生姜、倍大棗加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草。以當(dāng)歸補(bǔ)血活血。桂枝性辛溫，溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣。細(xì)辛解表散寒，與當(dāng)歸和而除內(nèi)外之寒，助桂枝溫通血脈。白芍養(yǎng)血和營(yíng)，柔肝止痛。通草通利經(jīng)脈以暢血行，以除寒邪，恢復(fù)陽(yáng)氣，手足漸溫，脈復(fù)。甘草大棗之甘，益氣健脾，既助歸、芍補(bǔ)血，又防桂、辛燥烈太過(guò)，傷及陰血。因此，本方在應(yīng)用時(shí)溫而不燥，補(bǔ)而不滯。當(dāng)歸四逆湯在方劑的分類中屬于溫里劑，主要針對(duì)寒邪犯里的病癥。根據(jù)張蜀武教授認(rèn)為慢性前列腺炎發(fā)病后期均屬寒邪致病，故采用當(dāng)歸四逆湯給與溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯具有抗凝及抗血栓、擴(kuò)張末梢血管，鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙作用[6]。因此，對(duì)于寒凝肝脈型慢性前列腺炎可選用當(dāng)歸四逆湯治療。

3 方證相應(yīng)

近幾年來(lái)中醫(yī)通過(guò)對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)和認(rèn)知，對(duì)慢性前列腺炎有著全面的理論認(rèn)識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中“方證相應(yīng)”思維在治療中發(fā)揮著重要作用。方證，是指方劑中某一方的功效與臨床中疾病的證候相對(duì)應(yīng)，即一方一證。方證相應(yīng)思維是根據(jù)對(duì)某一個(gè)方藥的確定，然后逆推其符合的證，屬于逆向思維。方證相應(yīng)首見(jiàn)于漢代張仲景《傷寒論》中，第317條原文述：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。因此，《傷寒論》中均有體現(xiàn)到“一方一證”的原文論述，并以方證相應(yīng)思維進(jìn)行臨床診療，例如：桂枝湯證條文、柴胡證條文、柴胡龍骨牡蠣湯條文等均是以某一個(gè)方藥逆推某個(gè)主證后主之。另外，王琦教授[7]認(rèn)為方證相應(yīng)在中醫(yī)臨床中研究經(jīng)方發(fā)揮重要作用。“方證相應(yīng)”理論已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到臨床研究。

3.1 從肝論治 當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》中厥陰病篇。當(dāng)肝藏血失司，則見(jiàn)血虛，他臟無(wú)以濡養(yǎng)，寒邪侵襲，可見(jiàn)寒凝致厥，故馮健[8]指出血虛寒厥應(yīng)首選當(dāng)歸四逆湯主治。因此當(dāng)歸四逆湯臨床運(yùn)用應(yīng)遵循從肝論治的法則?！鹅`樞經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于足大指……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……與督脈會(huì)于巔。其支者從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺”。《靈樞經(jīng)筋》：“足厥陰之筋，起于大指之上……上循股陰，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋。其?。鹤愦笾钢А幤鞑挥谩薄＞椅挥诎螂壮隹诘奈恢?，包裹著尿道，距肛門緣很近，此部位多由足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過(guò)，因此足厥陰肝經(jīng)的病變與精室密切相關(guān)。根據(jù)寒凝肝脈型前列腺炎的病因病機(jī)分析，肝經(jīng)循行過(guò)精室，肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，故肝藏血失司，精室無(wú)以濡養(yǎng)，機(jī)體虛弱，寒邪侵襲，故寒性收引凝滯;肝藏血失司導(dǎo)致肝失疏泄，運(yùn)行不利，氣血凝滯，可見(jiàn)小腹，會(huì)陰，睪丸等疼痛，疼痛固定不移。另外，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”臨床思維，慢性前列腺炎治療與當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用中均以肝經(jīng)論治，符合方證相應(yīng)臨床應(yīng)用。因此，寒凝肝脈型慢性前列腺炎可首選當(dāng)歸四逆湯加減。

3.2 異病同治 方證相應(yīng)是中醫(yī)辨證論治思維的具體表現(xiàn)，應(yīng)遵循辨證論治原則。辨證論治又可分為同病異治和異病同治，兩種辨證均遵循“證”的變化，根據(jù)證的是否相同采用方藥，這點(diǎn)體現(xiàn)了方與證需相互對(duì)應(yīng)。故根據(jù)異病同治理論討論當(dāng)歸四逆湯治療寒凝肝脈型慢性前列腺炎。

對(duì)于慢性前列腺炎的辨證論治研究中寒凝肝脈型屬于血瘀證。根據(jù)陳如兵[9]對(duì)慢性前列腺炎的瘀血證認(rèn)識(shí)，寒凝肝脈型慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)為尿頻、排尿不適、排尿時(shí)尿道刺痛;睪丸、會(huì)陰、下腹部怕冷;會(huì)陰、小腹、腰骶部疼痛，或恥骨上、腹股溝部等處不適隱痛，得溫痛減，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，苔白，弦沉細(xì)。由臨床表現(xiàn)可知，該證候是人體受到寒邪的侵襲后，寒邪凝滯收引，故可見(jiàn)血脈泣急，易成瘀阻。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中提到“不通則痛”，則會(huì)出現(xiàn)少腹和會(huì)陰部的疼痛不適。另外，寒凝血瘀型證候在《內(nèi)經(jīng)》中也有所表述，《素問(wèn)·舉痛論》“寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛。得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣”。另外，汪玉梅[10]認(rèn)為當(dāng)歸四逆湯符合以下三點(diǎn)均可應(yīng)用：一是外寒為主;二是病位在經(jīng)，有肌肉、筋骨疼痛;三是營(yíng)血虧虛。當(dāng)歸四逆湯治療寒凝肝脈型慢性前列腺炎是符合上述3點(diǎn)應(yīng)用。因此根據(jù)方證相應(yīng)的一方一證思維，當(dāng)歸四逆湯治療的是寒凝血瘀型慢性前列腺炎是該理論最好的體現(xiàn)。

4 典型病案

患者男，30歲。已婚，育有1女。2020年10月14日前來(lái)門診就診。主訴：腰底部疼痛1月余?，F(xiàn)病史：患者自述1月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)腰部疼痛，排尿有急迫感，小便頻數(shù)，白天8～10次/d，夜尿2～3次/d，排尿時(shí)無(wú)疼痛，偶見(jiàn)尿道有白色分泌物。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行前列腺液檢測(cè)示：卵磷脂小體+，WBC>10/HP。診斷為前列腺炎，因工作原因一直未治療。今腰部疼痛加重，故來(lái)本院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腰痛，尿頻，尿急，尿道有分泌物，排尿時(shí)偶見(jiàn)尿道分叉，少腹、會(huì)陰部疼痛，天冷時(shí)加重，口唇紫暗，畏冷怕涼，性欲可，勃起硬度可，IELT：8～9 min，納可，睡眠差，大便正常，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、疲斑，苔薄白;脈弦或澀。既往病史：無(wú)，吸煙無(wú)，常飲酒;藥物過(guò)敏史：無(wú);查體：外生殖器未見(jiàn)異常;實(shí)驗(yàn)室檢查：前列腺液檢測(cè)示卵磷脂小體+，WBC>10個(gè)/HP。尿常規(guī)檢測(cè)紅細(xì)胞數(shù)正常;泌尿系及生殖系彩超示：左側(cè)精索靜脈曲張。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎;中醫(yī)診斷：精濁;證屬寒凝肝脈型;治以溫經(jīng)通脈，通絡(luò)止痛。方用當(dāng)歸四逆湯加減，藥用：當(dāng)歸30 g，芍藥10 g，桂枝15 g，細(xì)辛5 g，通草9 g，甘草9 g，大棗兩枚。水煎服，1劑/d，3次/d，飯后溫服，并囑患者戒酒，注意飲食，性生活宜節(jié)制，適當(dāng)鍛煉，多飲水，避免過(guò)度勞累。二診：患者癥狀已好轉(zhuǎn)，疼痛較前明顯減輕，偶有不適感，余癥明顯改善，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦。復(fù)查前列腺液常規(guī)檢查：卵磷脂小體 +++，白細(xì)胞0～5。患者致謝，囑其暢情志，慎起居，節(jié)飲食，忌煙酒、禁食辛辣肥甘厚膩。

按：患者腰部疼痛，遇冷加重，畏冷怕涼，故由于感受寒邪，傷及陽(yáng)氣，不能溫煦;寒邪凝滯，氣血瘀阻，故不通則痛，腰部疼痛少腹、會(huì)陰部疼痛，口唇紫暗，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑;故予當(dāng)歸四逆湯加減，用當(dāng)歸補(bǔ)血活血，使凝滯血液流通，通則不痛;桂枝性辛溫，溫經(jīng)通脈;細(xì)辛解表散寒，與桂枝除內(nèi)外之寒，助桂枝溫通血脈;白芍助當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，止寒凝之痛;通草通達(dá)經(jīng)脈以暢血行，助桂枝除寒邪，恢復(fù)陽(yáng)氣，手足漸溫，故脈復(fù)。甘草大棗之甘，益氣健脾，既助歸、芍補(bǔ)血，又防桂、辛燥烈太過(guò)，傷及陰血。綜上所訴，根據(jù)患者臨床癥狀，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論辨證論治指導(dǎo)下，應(yīng)用方證相應(yīng)思維對(duì)癥治療，在治療疾病的時(shí)候才能取得療效。因此，方證相應(yīng)理論在臨床治療中具有重要意義。

5 小結(jié)

漢代張仲景著《傷寒雜病論》，經(jīng)后世醫(yī)家整理分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作，這兩部著作所載仲景方藥是當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)學(xué)古代實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的寶貴結(jié)晶，為后世臨床研究奠定了基礎(chǔ)。幾千年來(lái)，歷代醫(yī)家皆敬仰仲景方藥理遵經(jīng)旨、法度嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精專、療效卓著。筆者通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)目前仲景方藥辨治慢性前列腺炎主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：其一，慢性前列腺炎是男性泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，仲景方藥辨證治療慢性前列腺炎疾病處方精簡(jiǎn)、療效顯著;對(duì)臨床診療有著深遠(yuǎn)意義;其二，《傷寒論》條文能夠深刻凸顯方藥辨證論治的精髓，學(xué)習(xí)掌握其精髓，可以提綱挈領(lǐng)，因方援證，按證索方，進(jìn)而綱舉目張，以方識(shí)證，精準(zhǔn)把握《傷寒論》之精華所在。筆者認(rèn)為日后中醫(yī)學(xué)者應(yīng)重點(diǎn)從名家經(jīng)典的角度總結(jié)歸納或是通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)來(lái)研究經(jīng)典條文中主方在慢性前列腺炎治療中的規(guī)律，發(fā)掘仲景方藥的潛在的臨床價(jià)值。因此認(rèn)真研究《傷寒論》小便不利之條文，對(duì)疾病的診療、預(yù)防都有重要的臨床意義。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)應(yīng)巧妙利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查手段，如尿液分析、腎功能檢查等，從微觀辨證及定量分析深入探討《傷寒論》經(jīng)典條文主證與其聯(lián)系，在繼承中求發(fā)展，盡力做到古為今用，洋為中用，推陳出新。

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（收稿日期：2021-04-14）