氯胺酮在剖宮產(chǎn)誘導麻醉中的臨床療效

施 勤，沈衛(wèi)紅，王 猛，周 潔，李 穎，潘云松

(1.無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇 無錫 214000；2.無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000)

隨著生活水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)率逐漸提高，相關資料顯示，我國大多數(shù)城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達到40%以上，甚至部分地區(qū)高達80%以上[1-3]。誘導麻醉是剖宮產(chǎn)手術的重要組成部分，需要起效快、鎮(zhèn)痛效果佳、維持孕產(chǎn)婦穩(wěn)定血壓、避免對孕產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生不利影響等[4-6]。剖宮產(chǎn)中常用的麻醉方法有腰麻、硬膜外麻醉、腰硬膜復合麻醉等，其中腰硬膜復合麻醉應用較為廣泛[7-8]。由于麻醉誘導藥物種類多，不同麻醉誘導藥物產(chǎn)生的效果可能不同，部分麻醉誘導藥物可能會抑制人體心血管功能，又可能導致插管時應激反應過于強烈等，因此探討常用麻醉誘導藥物的效果十分必要。氯胺酮、瑞芬太尼是麻醉誘導的常用藥物，目前關于其對孕產(chǎn)婦及新生兒影響的系統(tǒng)性研究較少，本研究特采用氯胺酮、瑞芬太尼作為麻醉誘導藥物，探討其在剖宮產(chǎn)中的應用療效，為相關臨床研究提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月至2020年8月無錫市婦幼保健院收治的80例擬行剖宮產(chǎn)的孕婦為研究對象，以隨機數(shù)表法分為2組，觀察組40例孕婦采用氯胺酮誘導麻醉，對照組40例孕婦采用瑞芬太尼誘導麻醉，所有孕產(chǎn)婦均符合以下納入及排除標準。本研究經(jīng)倫理學委員會批準。

納入標準：①擬行橫切口剖宮產(chǎn)手術者；②足月妊娠者；③正常單胎妊娠者；④無嚴重心血管疾病者；⑤肝腎等重要臟器功能健全者；⑥首次進行剖宮產(chǎn)手術者；⑦自愿簽署本研究知情同意書；

排除標準：①存在手術禁忌證者；②合并惡性腫瘤、糖尿病等疾病者；③伴有血液系統(tǒng)疾病者；④伴有局部感染或全身感染者；⑤伴有免疫缺陷者；⑥對手術麻醉藥物過敏者；⑦有精神性疾病者；⑧貧血者；⑨多胎(≥2胎)妊娠、孕周≥42或<37周者。

1.2研究方法

麻醉方法：兩組術前8h禁食，術前4h禁水，入手術室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、SPO2、體溫等基本生命特征。2組產(chǎn)婦均行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予鹽酸羅哌卡因(國藥準字H20113381，廣東嘉博制藥有限公司)15mg，根據(jù)個體痛覺阻滯情況在硬膜外注射0.3%的左旋布比卡因(國藥準字H20020570，江蘇恒瑞醫(yī)藥藥股份有限公司)與1%的利多卡因(國藥準字H14024045，石藥集團)復合劑，將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面控制在T6。兩組均靜脈給予2mg/kg的丙泊酚(國藥準字H20093542，河北一品制藥有限公司)、1.5～2.0mg/kg的琥珀膽堿(國藥準字H31020599，上海旭東海普藥業(yè)有限公司)麻醉誘導。A組麻醉誘導時加用鹽酸氯胺酮(國藥準字H50021106，重慶藥友制藥有限責任公司)1.0mg/kg，B組麻醉誘導時加用瑞芬太尼(國藥準字H20123421，國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司)1μg/kg，之后氣管插管，控制呼吸頻率12～14次/min。兩組胎兒娩出后追加舒芬太尼(國藥準字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.3μg/kg、咪達唑侖(國藥準字H10980026，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2mg、順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1mg/kg。術畢前10min給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，背景劑量為曲馬多(國藥準字H20033331，深圳海王藥業(yè)有限公司)15mg/h，單次追加劑量為20mg，鎖時10min，使用3d。術后均送入麻醉恢復室(post-anesthesia care unit，PACU)觀察1h。

1.3觀察指標

①比較兩組術后鎮(zhèn)靜情況：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation score，RSS)評價孕產(chǎn)婦進入PACU 5min、10min、20min時鎮(zhèn)靜情況，1分表示煩躁不安，2分表示清醒、安靜合作，3分表示嗜睡、對指令反應迅速，4分表示處于淺睡眠中、可迅速喚醒，5分表示處于入睡狀態(tài)、對呼叫反應遲鈍，6分表示處于深睡狀態(tài)，對外界呼叫無反應[9]；②比較兩組新生兒出生情況：分別在新生兒出生后1min、5min、10min采用Apgar評分評價其身體狀況，Apgar評分包括肌張力、心率、對刺激的反應、膚色、呼吸5個方面，總分為10分，分數(shù)越低表明新生兒狀況越差[10]；③對比兩組患者術后疼痛情況：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法分別在患者術后2h、術后4h、術后12h靜息時，根據(jù)患者主觀疼痛感受進行評分，總分為10分，評分越高表示患者疼痛越劇烈[11]；④對比兩組安全性：統(tǒng)計兩組孕產(chǎn)婦術后48h內(nèi)麻醉藥物相關的惡心嘔吐、嗜睡、頭痛等不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析

2結果

2.1兩組臨床資料對比

兩組孕婦的臨床資料比較，主要包括孕產(chǎn)婦年齡、術前體質量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周，均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。兩組均衡性較好，具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組術后鎮(zhèn)靜情況比較

RSS評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=11.457，F(xiàn)時間=10.005，F(xiàn)交互=11.342，P<0.05)。觀察組PACU 5min、10min及20min RSS評分均低于對照組(t值分別為4.502、3.237、3.632，P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時刻RSS評分結果分)

2.3兩組新生兒出生情況

Apgar評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒不同時刻Apgar評分結果分)

2.4兩組患者術后疼痛情況

VAS評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=10.975，F(xiàn)時間=12.846，F(xiàn)交互=9.837，P<0.05)。觀察組術后2h、術后4h、術后12h 疼痛VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為4.212、4.676、4.122，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后VAS評分結果分)

2.5兩組術后麻醉相關不良反應發(fā)生情況

兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均未見嚴重不良反應，見表5。

表5 兩組術后麻醉相關不良反應發(fā)生結果[n(%)]

3討論

3.1在剖宮產(chǎn)中實施氯胺酮誘導麻醉安全可靠

在選擇剖宮產(chǎn)麻醉藥物時，不僅要考慮麻醉方式，更要考慮麻醉藥物對孕婦及新生兒生命體征的影響，以及手術的疼痛刺激反應等。目前臨床上常采用區(qū)域麻醉，該麻醉方式具有起效快、鎮(zhèn)痛佳的優(yōu)點[12-14]，但關于麻醉誘導藥物對孕產(chǎn)婦及新生兒的影響需進一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組入PACU 5min、10min、20min RSS評分均低于對照組，表明在剖宮產(chǎn)中實施氯胺酮誘導麻醉可有效保證鎮(zhèn)靜效果；兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義，說明在剖宮產(chǎn)中實施氯胺酮誘導麻醉對新生兒呼吸抑制影響較小；觀察組術后2h、術后4h、術后12h疼痛VAS評分低于對照組，說明在剖宮產(chǎn)中實施氯胺酮誘導麻醉可有效鎮(zhèn)痛；兩組不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義，且均未見嚴重不良反應，表明實施氯胺酮誘導麻醉方案安全可靠。

3.2在剖宮產(chǎn)中實施氯胺酮誘導麻醉的藥理機制

氯胺酮是集鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉于一身的全麻藥物，且小劑量氯胺酮可明顯增強麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少局部麻醉藥物的用量，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對機體應激反應具有抑制作用，通過增強星形膠質細胞KAT6B基因表達提高抗氧化應激水平，無交感神經(jīng)阻滯及呼吸機制[15-18]。氯胺酮不僅有催眠作用，同時在鎮(zhèn)痛方面效果明顯，氯胺酮可通過拮抗N-甲基-D-門冬氨酸受體、促進內(nèi)源性阿片肽的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且氯胺酮可抑制單胺類神經(jīng)遞質的重吸收，進而抑制疼痛中樞下的興奮系統(tǒng)，達到雙重鎮(zhèn)痛[19-20]。同時氯胺酮分子量小，脂溶性高，易透過機體血腦屏障，相關研究表明，使用氯胺酮的劑量≤1mg/kg時安全性良好，且術后1～2h氯胺酮仍可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[21]。

瑞芬太尼是行全麻的常用誘導藥物，是超短效的阿片類藥物，具有起效快、蘇醒時間短等優(yōu)點，但與氯胺酮相比其鎮(zhèn)痛效果稍低，推測其原因可能為瑞芬太尼停藥后使機體出現(xiàn)痛覺超敏現(xiàn)象，可能與停藥后外源性和內(nèi)源性阿片類物質快速失衡相關[22-23]。雖然氯胺酮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，但是其仍存在一定副作用，本研究中氯胺酮誘導麻醉孕產(chǎn)婦中出現(xiàn)3例惡夢，瑞芬太尼誘導麻醉孕產(chǎn)婦中出現(xiàn)1例惡夢。氯胺酮用藥后興奮延髓和邊緣系統(tǒng)會對機體丘腦皮層產(chǎn)生一定抑制作用，血液流動學產(chǎn)生波動，進而出現(xiàn)惡夢、幻覺等癥狀。根據(jù)本研究總結體會如下：在臨床實踐中可實施復合麻醉誘導方法，將瑞芬太尼與氯胺酮共同應用到剖宮產(chǎn)手術中，取長補短，發(fā)揮協(xié)同作用。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)中實施氯胺酮麻醉可增強鎮(zhèn)靜效果，對新生兒無呼吸抑制，可減輕孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后疼痛且安全可靠，可在臨床推廣。