孕產(chǎn)期不同時點焦慮狀況與動態(tài)變化規(guī)律

孫夢云，黃 星，楊業(yè)環(huán)，楊 麗，鄭睿敏

(中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081)

孕產(chǎn)期焦慮一般指產(chǎn)前或者分娩后發(fā)生的焦慮癥狀，是育齡婦女遇到的最常見的心理問題之一[1-3]。國外某些地區(qū)產(chǎn)前焦慮癥的患病率約為13%～21%，產(chǎn)后患病率約為11%～17%[4]。我國相關(guān)研究顯示，孕產(chǎn)期焦慮發(fā)生率為9.75%～23.83%[2,5]。孕產(chǎn)期焦慮與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，會給母親和后代帶來不良影響，如早產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁、親子關(guān)系問題和兒童發(fā)育不良等。Grigoriadis等[6]于2019年研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前焦慮會增加產(chǎn)后抑郁的風險，也與母乳喂養(yǎng)減少顯著相關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)患有孕產(chǎn)期抑郁癥的婦女中60%并存有其他精神疾病，其中超過80%是焦慮癥，提示孕產(chǎn)期焦慮也是孕產(chǎn)期抑郁的一個強有力的預測因子[7]。

目前國內(nèi)外研究中所報告的孕產(chǎn)期焦慮發(fā)生率差異較大，且多為某一時期、某一醫(yī)院或某一地區(qū)的橫斷面局部調(diào)查研究，缺少對中國孕產(chǎn)婦焦慮狀況進行較為全面的、系統(tǒng)的、連續(xù)的隨訪研究，因此無法有效地了解我國孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期焦慮整體狀況及變化規(guī)律，對孕產(chǎn)婦心理保健干預工作參考價值有限。本研究利用中國孕產(chǎn)婦心理健康隊列研究(national prospective cohort study on the mental health of Chinese pregnant women，NSMCP)數(shù)據(jù)，對孕產(chǎn)期焦慮狀況進行追蹤觀察，以了解我國孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期不同時點的焦慮狀況和動態(tài)變化情況，為制定符合我國孕產(chǎn)婦特點的心理保健干預策略提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

NSMCP項目在綜合考慮科學性和可行性的基礎(chǔ)上，于2015年8月至2016年10月，選擇產(chǎn)科年門診量和分娩量較大且配合程度較高的婦幼保健機構(gòu)作為研究現(xiàn)場，分別是山西省婦幼保健院、吉林省婦幼保健院、廣東省珠海市婦幼保健院、廣東省深圳市婦幼保健院、北京市海淀區(qū)婦幼保健院。納入標準：①本地居住6個月以上；②孕滿13周以前入組；③在本院建冊建檔，并計劃在本院進行產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后復查。排除標準：現(xiàn)患嚴重精神疾患或智力障礙，對問卷理解困難，無法配合完成。所有調(diào)查對象均簽署了知情同意書，并經(jīng)中國疾病預防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會批準(FY2015-009)執(zhí)行。

1.2調(diào)查工具

采用自填式問卷和Zung氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)進行調(diào)查。調(diào)查對象招募入組后，在孕產(chǎn)期不同時點完成相關(guān)問卷的調(diào)查。隨訪時點為孕13周(G13)、孕17周(G17)、孕24周(G24)、孕31周(G31)、孕37周(G37)、產(chǎn)后3天(D3)和產(chǎn)后42天(D42)。調(diào)查內(nèi)容主要包括調(diào)查對象的社會人口學特征、疾病及生活方式、焦慮狀況等。

Zung氏焦慮自評量表(SAS)由Zung于1971年編制，并在臨床、調(diào)查及咨詢領(lǐng)域得到了廣泛應用，用于評估個體焦慮的主觀感受，具有較好的靈敏度和特異度。量表共有20道題目，采用4點評分，每一項得分相加后乘1.25得到標準分，可通過標準分來判斷個體的焦慮程度，判斷標準為：得分<50分為無焦慮，50～<60為輕度焦慮，60～<70為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。該量表共有4個維度[8]，分別是焦慮心情(條目1、條目2、條目3、條目4)、植物神經(jīng)功能紊亂(條目7、條目8、條目10、條目11、條目12、條目14、條目15、條目18)、運動性緊張(條目6、條目9、條目13、條目17、條目19、條目20)、焦慮心情與植物神經(jīng)功能紊亂的混合癥狀(條目5、條目16)。各條目間有較高的內(nèi)部一致性，具有良好的穩(wěn)定性[8]。軀體主訴是焦慮的關(guān)鍵特征，SAS量表是反映與焦慮有關(guān)的軀體癥狀的重要測量工具。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1調(diào)查對象基本情況

本研究共招募符合入組條件的1 284名孕婦(北京259人、山西257人、吉林242人、廣東深圳254人、廣東珠海272人)。在孕17周、孕24周、孕31周、孕37周、產(chǎn)后3天和產(chǎn)后42天各時點完成隨訪的人數(shù)及隨訪率分別為1 258人(97.98%)、1 251人(97.43%)、1 238人(96.42%)、1 175人(91.51%)、1 216人(94.70%)和1 210人(94.24%)。調(diào)查對象年齡范圍為18～43歲，平均年齡為(29.56±3.64)歲。文化程度為大專、大學的有885名(68.93%)；77.0%的調(diào)查對象本次懷孕為計劃內(nèi)懷孕，其余為意外懷孕；自然受孕占93.4%，其余為輔助生育；目前上班的調(diào)查對象有905名，占70.48%。

2.2孕產(chǎn)期焦慮得分總體情況及焦慮癥狀檢出率

在孕產(chǎn)期7次隨訪時點中，孕13周焦慮平均得分最高，為(43.35±7.52)分，產(chǎn)后42天焦慮平均得分最低，為(38.6±7.96)分，孕產(chǎn)期焦慮得分整體呈下降趨勢，趨勢性檢驗有統(tǒng)計學意義(F=27.110,P<0.01)，見圖1。7個隨訪時點中，焦慮癥狀陽性檢出率最高為孕13周(20.87%)，最低為產(chǎn)后42天(10.99%)，整體呈下降趨勢，趨勢性檢驗有統(tǒng)計學意義(χ2=67.604,P<0.01)，見表1。

圖1 孕產(chǎn)期焦慮總分變化情況

表1 孕產(chǎn)期焦慮總分變化情況及趨勢性檢驗結(jié)果[n(%)]

2.3孕產(chǎn)期焦慮次數(shù)情況

在孕期5個隨訪時點，64.71%的調(diào)查對象從未出現(xiàn)過焦慮，出現(xiàn)過1次、2次、3次、4次、5次的比例分別為17.04%、7.27%、4.50%、2.85%、3.63%；在孕產(chǎn)期的7個隨訪時點，60.00%的調(diào)查對象未出現(xiàn)過焦慮，出現(xiàn)過1次、2次、3次、4次、5次、6次、7次的比例分別為16.81%、8.23%、5.37%、3.21%、2.51%、1.99%、1.91%。

2.4孕產(chǎn)期焦慮維度分析

焦慮心情、植物神經(jīng)功能紊亂、運動性緊張、焦慮心情與植物神經(jīng)功能紊亂的混合癥狀維度得分在7個時點整體均呈現(xiàn)下降趨勢，且趨勢性檢驗有統(tǒng)計學意義(F值分別為8.448、21.367、27.121、100.826，P<0.01)，但在孕期5個時點呈現(xiàn)一定的波動性，見表2。

表2 調(diào)查對象焦慮各維度得分情況分)

進一步分析各維度內(nèi)部得分情況，結(jié)果如下：①焦慮心情維度：各時點得分從高到低均為“焦慮”“驚恐”“害怕”和“發(fā)瘋感”。②植物神經(jīng)功能紊亂維度：“乏力”的得分始終保持最高，且變化不大；“手足刺痛”從孕中期開始迅速升高，至產(chǎn)后42天有所回落；“心慌”和“面部潮紅”在孕中晚期較高，但產(chǎn)后開始明顯降低；“胃痛或消化不良”在孕13周得分最高，隨后開始呈現(xiàn)下降趨勢；“暈厥感”的得分在7個隨訪時點呈現(xiàn)一定的波動。③運動性緊張維度：“手足顫抖”在各時點得分無較大變化，且為該維度得分最低者；“噩夢”的整體得分水平也較低，且從孕晚期開始呈現(xiàn)下降趨勢；“睡眠障礙”自孕中期開始呈現(xiàn)上升趨勢，且為后6個隨訪時點中得分最高者；“多汗”“靜坐不能”和“呼吸困難”的得分均在孕13周最高，隨后呈現(xiàn)波動性下降。④焦慮心情與植物神經(jīng)功能紊亂的混合癥狀維度：“尿意頻繁”得分從孕31周起逐漸增大，至產(chǎn)后開始迅速下降；“不幸預感”得分在7個隨訪時點呈降低趨勢，見圖2。

圖2 調(diào)查對象7個隨訪時點焦慮各條目得分情況

3討論

3.1孕產(chǎn)期7個時點焦慮狀況檢出率動態(tài)變化情況

本研究通過探索孕早期至產(chǎn)后共7個隨訪時點的焦慮水平，獲得了相對全面的孕產(chǎn)期焦慮狀況及動態(tài)變化情況。本結(jié)果顯示孕產(chǎn)期各階段均存在焦慮問題，35.29%的調(diào)查對象在孕期5個隨訪時點至少被檢出過1次焦慮癥狀陽性，40.03%的調(diào)查對象7個隨訪時點至少被檢出過1次焦慮癥狀陽性，高于國內(nèi)文獻報道的孕產(chǎn)期整體焦慮癥狀檢出率為9.75%～23.83%的結(jié)果[5]，可能與調(diào)查時點、人群分布不同有關(guān)。因此醫(yī)療機構(gòu)應將孕期焦慮篩查納入常規(guī)產(chǎn)檢內(nèi)容中，通過早期識別孕婦焦慮水平并給予針對性的干預，降低其負面心理，改善其生理結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)孕期的焦慮檢出率呈下降趨勢，以往有學者對北京市某地區(qū)孕產(chǎn)婦的焦慮癥狀篩查結(jié)果顯示孕早、中、晚期焦慮癥狀檢出率分別為28.57%、23.08%、9.33%[2]，趨勢與本研究相同，孕早期焦慮檢出率較高可能與孕婦在孕早期對懷孕的態(tài)度及心理準備不充分有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示孕期焦慮癥狀檢出率為12.33%～20.87%，高于產(chǎn)后焦慮癥狀檢出率(11.00%～13.98%)，與既往國外文獻報道產(chǎn)前焦慮癥狀檢出率為13%～21%，產(chǎn)后檢出率估計為11%～17%基本一致。產(chǎn)后焦慮癥狀檢出率有所降低可能與產(chǎn)婦在分娩后的妊娠壓力源減少有一定關(guān)系[9]。

3.2孕產(chǎn)期7個時點焦慮狀況得分動態(tài)變化情況

本研究發(fā)現(xiàn)焦慮整體得分在孕產(chǎn)期過程中存在動態(tài)變化，總體呈下降趨勢：孕13周焦慮水平最高(43.35±7.52)分，孕17周(41.08±7.03)分和31周(40.91±7.26)分有所下降，但孕37周(41.23±7.53)分焦慮水平又有所升高，產(chǎn)后均下降。孕13周焦慮水平最高可能是由于在懷孕早期，孕婦需適應激素水平、情感變化，心理準備不夠充分；孕期焦慮水平呈下降趨勢可能與研究對象定期進行產(chǎn)前檢查，接受孕期健康指導有關(guān)。澳大利亞一項研究使用抑郁-焦慮-壓力自評量表(DASS-21量表)，對214名孕婦隨訪其從孕中期至孕晚期的焦慮狀況，其結(jié)果與本研究結(jié)果呈現(xiàn)的動態(tài)變化規(guī)律有一定類似之處，即孕16周焦慮得分為3.90分，至孕28周為2.89分，焦慮水平顯著下降，而至孕36周(4.25分)又有所升高。但由于該項研究未對孕早期的焦慮狀況進行調(diào)查，因此焦慮水平的最高時點與本研究有一定差異，也可能還與調(diào)查對象、孕產(chǎn)期保健內(nèi)容、社會文化、使用量表不同有一定關(guān)系。

3.3焦慮狀況各維度在孕產(chǎn)期7個時點變化情況

以往國內(nèi)外關(guān)于孕產(chǎn)婦焦慮癥狀的研究中，報告SAS量表各維度結(jié)果的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，在焦慮心情維度中，在各時點中“焦慮”總體得分均高于該維度其他題目，“發(fā)瘋感”在各時點得分均為該維度的最低分。推測可能與孕產(chǎn)過程中對未知或特定事件的恐懼，如分娩或胎兒畸形等有關(guān)[10]。在植物神經(jīng)功能紊亂維度中，“乏力”始終維持較高得分，這可能是由于孕婦孕期基礎(chǔ)代謝會增加，耗能增加，且孕期體內(nèi)激素發(fā)生改變，導致孕期易乏力。“胃痛或消化不良”在孕13周得分最高，隨后開始呈現(xiàn)下降趨勢，至產(chǎn)后得到緩解，可能由于孕期孕婦受體內(nèi)激素水平影響，易出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應。在運動性緊張維度，“多汗”及“呼吸困難”的得分在整個孕產(chǎn)期也維持較高得分，可能是孕期黃體酮刺激腦部的呼吸中樞，造成孕產(chǎn)婦多汗、呼吸困難。研究還發(fā)現(xiàn)，從孕中期至孕晚期，“睡眠障礙”得分呈上升趨勢。睡眠質(zhì)量問題在孕中晚期是心身交織的問題，孕產(chǎn)婦由于特殊的生理狀況，孕中晚期階段泌尿、消化、心肺功能等發(fā)生改變而造成睡眠質(zhì)量下降，因此，該維度評分較高可能有客觀生理因素，具有一定非特異性，不一定與實際焦慮狀況完全一致。同樣，孕晚期“尿意頻繁”得分增大，至產(chǎn)后3天與產(chǎn)后42天發(fā)生減少。這可能是由于孕期孕婦體內(nèi)的激素發(fā)生變化，加上逐漸增大的子宮壓迫膀胱，常使孕婦產(chǎn)生尿頻癥狀，至娩出胎兒后，尿頻癥狀得以緩解。因此，對于孕中晚期使用SAS量表評分較高的孕產(chǎn)婦，應該對其分維度和分項得分進行分析，減少客觀生理因素造成的干擾。

綜上所述，焦慮在孕產(chǎn)期各個階段發(fā)生較為普遍，整體得分和分維度得分在孕產(chǎn)期過程中均存在動態(tài)變化，整體呈現(xiàn)下降趨勢，部分孕婦在整個孕產(chǎn)期持續(xù)存在焦慮癥狀。