自助式心理干預(yù)體系對孕早期女性心理及睡眠的影響

趙 媛，蔣成剛

(重慶市婦幼保健院，重慶 400000)

妊娠期是女性一生中重要的生理時(shí)期，伴隨著女性生理及心理的巨大變化。由于雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇等多種內(nèi)分泌激素的紊亂，使得孕產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁的情緒[1-2]。女性孕期的心理因素至關(guān)重要，被認(rèn)為是除產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三要素外的第四要素，不良的情緒不僅直接影響孕婦的生活質(zhì)量，還會增加子代早產(chǎn)、體格發(fā)育異常、情緒及行為問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。一項(xiàng)縱向研究結(jié)果表明，較孕中晚期而言，孕早期更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒及睡眠障礙，且未經(jīng)干預(yù)的不良情緒可持續(xù)至整個(gè)孕期乃至產(chǎn)后[4]。有研究指出，孕早期的焦慮情緒是產(chǎn)后抑郁的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；78.2%的產(chǎn)后抑郁患者自訴不良情緒始于孕早期，而孕早期負(fù)性情緒極易被忽視[5]。由此可見，孕早期心理保健是保障整個(gè)孕期及胎兒全生命周期安全的重要基石。本研究結(jié)合臨床應(yīng)用的實(shí)踐性和操作性，構(gòu)建了一種自助式心理干預(yù)體系，旨在實(shí)現(xiàn)孕早期女性心理狀態(tài)及睡眠狀況的自助式篩查、干預(yù)及動(dòng)態(tài)隨訪，盡早識別高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，并有針對地實(shí)施孕期心理健康干預(yù)，為進(jìn)一步臨床推廣和應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年6月至12月在重慶市婦幼保健院產(chǎn)科建檔并進(jìn)行心理干預(yù)的初產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥21周歲；②妊娠8～13周；③單胎妊娠；④建檔時(shí)初次心理測評，癥狀自評量表(symptom check list-90，SCL-90)(中文版)總分≥160分，即系統(tǒng)提示中重度心理問題傾向者；⑤能熟練使用手機(jī)等電子設(shè)備在線完成問卷調(diào)查；⑥熟悉系統(tǒng)操作流程，能夠參加線上干預(yù)課程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病、高血壓等妊娠合并癥者；②有器質(zhì)性軀體疾??；③有精神分裂癥、抑郁癥或其他精神疾病史者。

孕早期門診共篩查2 734名初次建檔孕婦的心理及睡眠狀態(tài)，通過SCL-90測評結(jié)果，有243人提示存在中重度心理問題傾向。研究完全尊重患者自愿原則(簽署知情同意書)，其中有114人進(jìn)入在線催眠認(rèn)知治療等自助式干預(yù)課程，并在課程結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行隨訪，即為觀察組；93人未進(jìn)入干預(yù)流程，進(jìn)行常規(guī)健康教育，6周后進(jìn)行隨訪，即為對照組；23人因其他原因未進(jìn)入干預(yù)及隨訪系統(tǒng)。研究對象納入流程見圖1。兩組孕早期女性的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

圖1 研究對象流程圖

表1 兩組研究對象一般情況比較

1.2研究方法

1.2.1心理干預(yù)

觀察組進(jìn)行自助式心理干預(yù)體系線上干預(yù)課程，共6周，每次時(shí)間約1.5小時(shí)，每周至少3天且需完成家庭作業(yè)。通過微信小程序端口，進(jìn)入PEM-D(psychological evaluation and management system)心身整體評估干預(yù)系統(tǒng)，點(diǎn)擊“心理測評”，如需進(jìn)行線上干預(yù)，則需進(jìn)一步選擇“孕媽心理課堂”在線參與課程。課程結(jié)束后以線上打卡的方式進(jìn)行記錄，并在課程群里進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，課程內(nèi)容見表2。對照組未進(jìn)入干預(yù)課程，進(jìn)行6周的線上常規(guī)心理健康教育。

表2 孕媽心理課堂內(nèi)容

1.2.2 效果評價(jià)

心理狀態(tài)：采用癥狀自評量表SCL-90進(jìn)行評估。SCL-90為目前使用較為廣泛的精神障礙和心理疾病檢查量表，用于評估個(gè)體整體心理健康狀態(tài)。量表由10個(gè)因子組成，其中包括軀體化、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫癥狀、憂郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等因子。本量表采用5級評分，分為1～5分，總分90～450分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越明顯。量表具有良好的信效度，在本研究中該量表Cronbach′s系數(shù)是0.937。

睡眠情況：匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburg sleep quality index,PSQI)評估，量表包括睡眠時(shí)間、個(gè)體對睡眠的主觀感覺和他人對患者睡眠情況的觀察。PQSI共有5個(gè)他評項(xiàng)目和19個(gè)自評項(xiàng)目，其中18個(gè)項(xiàng)目計(jì)入評分，其余為參考評估項(xiàng)目，不計(jì)入總分。18個(gè)項(xiàng)目為入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠紊亂、睡眠質(zhì)量、睡眠藥物使用情況和日間功能7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者睡眠情況越差。干預(yù)治療后，其療效包括痊愈(PSQI評分下降>80%)、顯著好轉(zhuǎn)(PSQI評分下降50%<～80%)、稍有好轉(zhuǎn)(PSQI評分下降20%～50%)、未見明顯好轉(zhuǎn)(PSQI評分下降<20%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦干預(yù)前后SCL-90評分比較

兩組干預(yù)后SCL-90總評分均顯著降低(t值分別為29.287、3.892，P<0.05)，且干預(yù)后，觀察組SCL-90總評分顯著低于對照組(t=-20.541，P<0.05)。干預(yù)前，觀察組SCL-90人際關(guān)系、抑郁、偏執(zhí)因子得分高于對照組(t值分別為2.886、2.307、2.085，P<0.05)，其他因子得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組SCL-90各項(xiàng)因子得分均顯著低于對照組(t值介于-12.722～-8.060之間，P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦干預(yù)前后SCL-90評分比較分)

2.2兩組孕婦干預(yù)前后PSQI評分比較

干預(yù)前，觀察組與對照組PSQI總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組PSQI總分顯著降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.045，P<0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦干預(yù)前后PSQI評分比較分)

2.3兩組患者失眠的臨床療效比較

觀察組失眠癥狀改善的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(89.47% vs.68.81%，χ2=6.371，P<0.05)，見表5。

表5 兩組孕婦失眠癥狀治療效果比較[n(%)]

3討論

3.1 自助式心理干預(yù)體系具有良好的患者接納度

本研究在干預(yù)初期，共納入2 734例孕早期女性于我院門診建檔時(shí)進(jìn)行心理測評，其中8.89%的SCL-90測評結(jié)果提示為中重度心理問題傾向。根據(jù)數(shù)據(jù)追蹤發(fā)現(xiàn)，共有52.26%名患者遵照系統(tǒng)提示點(diǎn)擊進(jìn)入線上干預(yù)體系，且其中89.76%人自愿參與了完整的心理干預(yù)課程。一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，利用在線系統(tǒng)對656名孕婦進(jìn)行心理測評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有30.2%的女性達(dá)到篩查臨界值，但其中僅有13.2%進(jìn)行后續(xù)的干預(yù)治療，且大多女性并不會因?yàn)榍榫w問題向?qū)I(yè)人員尋求幫助[6-7]。由此可見，該自助式體系具有良好的操作性，患者的接納程度較高。

一項(xiàng)多中心研究結(jié)果提示，65.50%的孕婦完全同意將心理健康篩查納入孕期及產(chǎn)后常規(guī)檢查中[8]。然而，結(jié)合我國國情，二胎政策開放以來，我國每年孕產(chǎn)婦可達(dá)1 800萬人次，基于較為龐大的人口基數(shù)，面臨的主要問題在于目前精神醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，臨床實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)作模式有一定困難，轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)介制度尚不完全，現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的健康需求及國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)、社會管理的需要。由于孕婦所處時(shí)期的特殊性，目前臨床對于孕期出現(xiàn)的心理及睡眠問題均推薦使用非藥物治療方案，其中以心理治療居多。雖線上心理咨詢/治療方式已全面開展，但由于心理干預(yù)費(fèi)用、心理干預(yù)人員素質(zhì)、心理干預(yù)方式有限等因素，使得心理治療難以大面積推廣應(yīng)用[9-10]。有隨機(jī)對照研究對比了同等次數(shù)的地面團(tuán)體認(rèn)知行為治療和基于互聯(lián)網(wǎng)的在線認(rèn)知行為治療，發(fā)現(xiàn)二者改善焦慮情緒的效果相當(dāng)，而基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為治療的操作人員其時(shí)間成本更低、獲益人群更多，患者的接納程度更高[11]。因此，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的便利，可更大限度的節(jié)省臨床醫(yī)師時(shí)間，提高成本效益?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的自助式心理測評體系符合目前群眾的生活習(xí)慣，能較好的起到早期篩查的作用，大大節(jié)約人力成本。根據(jù)篩查結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)適配和推薦干預(yù)策略，增加了患者進(jìn)一步進(jìn)行心理干預(yù)的動(dòng)力，具有良好的臨床推廣價(jià)值。

3.2 自助式心理干預(yù)體系能夠改善婦女孕早期的心理狀態(tài)及睡眠狀態(tài)

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組在干預(yù)后同時(shí)點(diǎn)的隨訪結(jié)果中，SCL-90軀體化、抑郁、敵對、偏執(zhí)、寢食狀態(tài)等較初次測評時(shí)的評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示上述幾方面的心理癥狀是孕產(chǎn)婦較難自行調(diào)整的部分。這可能與孕期生物、社會和心理等多方面因素有關(guān)。孕期的激素變化、應(yīng)激性生活事件、不良的社會支持、夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系、人格特點(diǎn)等都有可能成為整個(gè)孕期的持續(xù)性應(yīng)激源[12-13]。因此，早期并持續(xù)的心理干預(yù)尤為重要。

觀察組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自助式線上心理干預(yù)課程能有效改善孕早期女性SCL-90各因子得分，還能有效改善孕早期女性睡眠質(zhì)量。首先，催眠結(jié)合催眠的認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy for insomnia，CBT-I)的療效已被證實(shí)。研究表明，催眠結(jié)合CBT-I的優(yōu)化治療方案，能有效改善失眠患者的焦慮水平，且與傳統(tǒng)CBT-I治療相比，催眠因素的加入使睡眠的改善更為持久，尤其表現(xiàn)在睡眠潛伏期的穩(wěn)定及睡眠效率的提高[14]。Cordi等[15]將催眠導(dǎo)入技術(shù)與CBT-I治療相結(jié)合后發(fā)現(xiàn)客觀睡眠指標(biāo)有顯著的改善，其中包括睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠總時(shí)間等，并指出催眠可以延長慢波睡眠時(shí)間以改善睡眠質(zhì)量。Schlarb等[16]研究指出，加入催眠技術(shù)的CBT-I治療在大學(xué)生群體中更容易被接受，心身放松效果也更加明顯。失眠與多種負(fù)性情緒密切相關(guān)，CBT-I雖是失眠的一線治療方案，但研究發(fā)現(xiàn)CBT-I對于焦慮、抑郁等情緒的干預(yù)效果并不明顯，而催眠技術(shù)的加入則能更大程度的改善患者焦慮情緒，降低患者的心理防御機(jī)制，增加患者放松體驗(yàn)，更利于不良認(rèn)知的調(diào)整[17]。同時(shí)，研究證實(shí)，催眠技術(shù)對孕期發(fā)生的嘔吐、腹痛、肩背痛及肌肉痛均有緩解效果[18-19]。與本研究結(jié)果類似，干預(yù)后孕早期女性的焦慮及軀體癥狀顯著改善，這可能與課程中加入的多個(gè)催眠隱喻故事主題密切相關(guān)。課程設(shè)置中除包含多種放松音頻、視頻外，還緊密結(jié)合孕期女性的心理動(dòng)態(tài)，自制多個(gè)系列催眠隱喻故事，關(guān)注孕早期女性的困擾、人際關(guān)系、自我價(jià)值等主題，全方位保障孕早期女性心理健康。

綜上，基于催眠認(rèn)知的自助式線上心理干預(yù)體系具有良好的心理篩查、干預(yù)和隨訪功能，孕早期女性接受度高、操作性強(qiáng)，且能有效改善孕早期女性負(fù)性情緒及睡眠質(zhì)量，值得進(jìn)一步臨床推廣和應(yīng)用。