糖尿病視網(wǎng)膜病變患者廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)后黃斑色素光密度的變化△

龔敏 徐茂暉 許長(zhǎng)生 邵潔

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病的一種微血管并發(fā)癥，對(duì)患者視力影響較大[1]。研究表明，在糖尿病患者中DR患病率約為34.6%，其發(fā)病主要與血糖控制、年齡、糖尿病病程等因素有關(guān)[2]。DR危害性較大，若未能及時(shí)治療，隨著病情進(jìn)展，可造成永久性、不可逆性視力損害，增加失明風(fēng)險(xiǎn)[3]。盡早對(duì)DR進(jìn)行診斷與治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前，廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)(PRP)在DR治療中取得了較多優(yōu)勢(shì)，它能減少視網(wǎng)膜耗氧量，確保后極部也能獲得良好氧供，使視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)得以緩解[4]。然而，研究指出PRP也可能影響患者的視網(wǎng)膜血流情況，誘發(fā)黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[5]。視網(wǎng)膜對(duì)維持眼部功能有重要作用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)黃斑色素光密度(MPOD)能保護(hù)視網(wǎng)膜功能，在黃斑變性患者中可見MPOD降低[6]。然而，現(xiàn)階段關(guān)于PRP對(duì)DR患者M(jìn)POD的影響尚不明確。因此，本研究主要探討DR患者PRP后MPOD的變化，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入我院2018年8月至2020年10月收治的DR患者74例(98眼)，所有患者均為非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變，并行PRP治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(shí)》[7]中關(guān)于DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡≥18歲；(3)行PRP治療，且配合相關(guān)檢查者；(4)屈光介質(zhì)未見混濁；(5)無(wú)溝通障礙；(6)對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部手術(shù)史、眼部感染病史；(2)長(zhǎng)期使用激素藥物；(3)既往有白內(nèi)障、青光眼、高度近視等病史；(4)心、腦、肝、腎等功能不全；(5)既往有抗血管藥物治療史；(6)有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病。74例DR患者中男43例、女31例，年齡37～69(50.32±10.35)歲；糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.01%～10.69%(7.61±2.12)%、甘油三酯(TG)水平為1.02～3.40(2.17±0.89)mmol·L-1、總膽固醇(TC)水平為4.22～8.14(6.08±1.85)mmol·L-1、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)水平為1.13～2.34(1.79±0.48)mmol·L-1、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)水平為2.84～5.59(4.12±1.20)mmol·L-1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法所有患者均行PRP治療，具體如下：儀器為眼底激光治療儀(德國(guó)蔡司 VISULAS 532s)，能量為200～400 mW，光斑直徑為100～300 μm，激光反應(yīng)斑為2～3級(jí)，曝光時(shí)間為200～300 ms，局部表面麻醉，按照后極部、下方以及上方順序，分別行激光光凝，相鄰光斑間距為1個(gè)光斑直徑，通常光凝點(diǎn)達(dá)赤道部。每完成一次光凝治療后，可間隔1周再接受下次治療，分4周完成3～4次光凝治療。每次光斑數(shù)為300～500點(diǎn)。記錄患者治療中的激光斑點(diǎn)總面積和激光能量。

1.3 觀察指標(biāo)患者術(shù)后6個(gè)月行最佳矯正視力(BCVA)檢查，經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表予以評(píng)估，在統(tǒng)計(jì)時(shí)將其以最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)表示。觀察患者術(shù)前及術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的MPOD，包括黃斑區(qū)平均光密度(DMean)、黃斑區(qū)光密度最大值(DMax)，同時(shí)測(cè)定黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)。

1.3.1 MPOD檢查利用單波長(zhǎng)藍(lán)光反射眼底成像客觀測(cè)量法測(cè)定，首先用1 g·L-1復(fù)方托吡卡胺滴眼散瞳，使瞳孔直徑散大至6～8 mm，于眼底先行45°照相，然后行眼底30°照相檢測(cè)DMean、DMax，系統(tǒng)可自動(dòng)獲得黃斑區(qū)7°內(nèi)的DMean、DMax。

1.3.2 CRT、SFCT的檢測(cè)利用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)定CRT、SFCT。掃描深度、范圍、視場(chǎng)角分別為2.3 mm、6 mm×6 mm、45°×45°。在檢查前仍需散瞳，方法同上，患者雙眼注視鏡頭中綠色固定點(diǎn)，通過(guò)跟蹤點(diǎn)確定黃斑中心凹處并對(duì)準(zhǔn)采集圖像，測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。其中CRT為患者患眼視網(wǎng)膜與視網(wǎng)膜色素上皮強(qiáng)反射帶內(nèi)側(cè)界面的垂直距離，針對(duì)黃斑中心凹處水平方向、垂直方向進(jìn)行掃描，測(cè)定SFCT。各項(xiàng)指標(biāo)均檢測(cè)3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 DR患者的PRP治療情況74例(98眼)DR患者中，激光斑點(diǎn)總面積為672.00～856.00(758.32±50.33)mm2；激光能量為200.0～400.0(283.39±51.35)mW。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)26眼(26.53%)視力提高，BCVA由術(shù)前的(0.64±0.18)logMAR提高至(0.55±0.13)logMAR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.067，P<0.05)；51眼(52.04%)視力不變，術(shù)后BCVA為(0.68±0.20)logMAR，與術(shù)前BCVA[(0.65±0.17)logMAR]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.816，P>0.05)；21眼(21.43%)視力下降，BCVA由術(shù)前的(0.59±0.08)logMAR下降至(0.65±0.10)logMAR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.147，P<0.05)。

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后DMean、DMax、CRT、SFCT比較患者術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月黃斑區(qū)DMean、DMax均低于術(shù)前，且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月DMean、DMax均低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)?；颊咝g(shù)后1周的CRT、SFCT均高于術(shù)前，而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的CRT、SFCT均低于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)?；颊咝g(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的DMean、DMax、CRT、SFCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。與術(shù)前相比，患者術(shù)后6個(gè)月DMean、DMax分別下降(0.09±0.02)du、(0.15±0.04)du。與術(shù)前相比，患者術(shù)后6個(gè)月CRT、SFCT未見明顯增高或下降，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間的DMean、DMax、CRT、SFCT比較

2.3 患者術(shù)后DMean與臨床資料的關(guān)系分析患者術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月的DMean整體均值為(0.22±0.09)du，將年齡、HbA1c、血脂指標(biāo)以及激光斑點(diǎn)總面積、激光能量以均值為界進(jìn)行劃分，結(jié)果提示，年齡≥50歲、術(shù)前LDL≥4.12 mmol·L-1、激光能量≥283.39 mW患者的整體DMean均低于年齡<50歲、術(shù)前LDL<4.12 mmol·L-1、激光能量<283.39 mW患者的DMean,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表2)。

2.4 患者術(shù)后DMax與臨床資料的關(guān)系分析患者術(shù)后1周、3個(gè)月及6個(gè)月的DMax整體均值為(0.35±0.09)du。年齡≥50歲、術(shù)前TG≥2.17 mmol·L-1、術(shù)前LDL≥ 4.12 mmol·L-1、激光能量≥283.39 mW患者的DMax均低于年齡<50歲、術(shù)前TG<2.17 mmol·L-1、術(shù)前LDL<4.12 mmol·L-1、激光能量<283.39 mW患者的DMax,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表2)。

表2 患者術(shù)后DMean、DMax與臨床資料的關(guān)系分析

2.5 患者術(shù)后DMean、DMax與臨床資料、CRT、SFCT的相關(guān)性分析將臨床資料中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別構(gòu)成、術(shù)前HbA1c、術(shù)前TC、術(shù)前HDL、激光斑點(diǎn)總面積各指標(biāo)予以排除,將其他指標(biāo)與患者術(shù)后DMean、DMax進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果提示，患者術(shù)后DMean、DMax與激光能量均呈負(fù)相關(guān)(均為P=0.000)，與年齡、術(shù)前TG、術(shù)前LDL、術(shù)后CRT、術(shù)后SFCT均無(wú)相關(guān)性(均為P>0.05)(見表3)。

表3 患者術(shù)后DMean、DMax與臨床資料、CRT、SFCT的相關(guān)性分析

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)糖尿病患病率的逐年增高，DR發(fā)生率也有所增長(zhǎng)，患者的臨床表現(xiàn)主要有黃斑水腫、出血斑點(diǎn)、動(dòng)脈瘤、視力障礙等[8]。目前PRP在DR治療中應(yīng)用較為廣泛，其所采用的氬激光對(duì)視網(wǎng)膜造成的損害僅限于外層，有利于使脈絡(luò)膜血供彌散至視網(wǎng)膜的內(nèi)層，滿足內(nèi)層視網(wǎng)膜血供，從而使局部視網(wǎng)膜缺氧、缺血狀態(tài)得以緩解[9]。然而，PRP屬于創(chuàng)傷性治療，在治療過(guò)程中可能引起并發(fā)癥，損害視網(wǎng)膜功能，導(dǎo)致療效受到影響。研究表明，黃斑色素具備吸收藍(lán)光及抗氧化的作用，能保護(hù)視網(wǎng)膜功能，減輕患者的眩光感，提高對(duì)比敏感度[10]。若黃斑色素減少，則可導(dǎo)致其對(duì)視網(wǎng)膜的保護(hù)功能減弱，加重原有視網(wǎng)膜病變的程度?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)PRP并發(fā)癥的探討比較局限，并未明確其對(duì)DR患者黃斑色素的影響。因此，臨床上需對(duì)此進(jìn)行探討，進(jìn)一步分析PRP的安全性。

黃斑色素包括玉米黃質(zhì)、葉黃素與消旋玉米黃質(zhì)，通過(guò)檢測(cè)其光密度能明確黃斑色素的變化情況[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者PRP后1周、3個(gè)月、6個(gè)月的DMean、DMax均低于術(shù)前，表明PRP后的黃斑色素減少。雖然PRP能改善局部視網(wǎng)膜血供，減輕缺氧、缺血癥狀，但由于該術(shù)式具有創(chuàng)傷性，仍可引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜損害，其損傷機(jī)制如下：(1)PRP中光斑溫度較高，可能誘發(fā)視網(wǎng)膜全層受損，甚至損害神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突；(2)激光光凝可致神經(jīng)細(xì)胞受損，影響分泌生長(zhǎng)因子的功能，減少神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子生成，增加局部退行性病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；(3)PRP會(huì)產(chǎn)生熱損傷，或損害正常視網(wǎng)膜組織，也可誘發(fā)視網(wǎng)膜微血管阻塞，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，加重視網(wǎng)膜缺氧以及缺血程度[12]。DR患者術(shù)后MPOD可能與手術(shù)所致的氧化應(yīng)激有關(guān)，PRP后局部氧化應(yīng)激可損害患者的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)功能，使得分布在黃斑區(qū)的黃斑色素流失，進(jìn)一步導(dǎo)致MPOD下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1周的CRT、SFCT均較術(shù)前增高，這可能與黃斑水腫有關(guān)。PRP后因患者存在應(yīng)激反應(yīng)，可能使局部處于炎癥狀態(tài)，引起黃斑水腫，進(jìn)而導(dǎo)致CRT、SFCT均增加。張聰?shù)萚13]研究發(fā)現(xiàn)DR患者激光光凝術(shù)后SFCT增加，且與黃斑水腫未消退有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的CRT、SFCT回落至術(shù)前狀態(tài)，提示這種短暫性增高具有可逆性，能自行恢復(fù)。

DR患者術(shù)后黃斑色素流失對(duì)視網(wǎng)膜功能的影響較大，臨床需明確可能與MPOD變化有關(guān)的因素，進(jìn)一步掌握黃斑色素減少的原因。本研究結(jié)果提示，年齡≥50歲以及術(shù)前LDL、激光能量過(guò)高者的DMean、DMax下降更明顯，其中術(shù)前TG過(guò)高者的DMax值也明顯下降。分析原因可能如下：(1)年齡越大的患者視覺功能相對(duì)退化，或者對(duì)PRP治療的耐受性更差，可能導(dǎo)致術(shù)后黃斑區(qū)損害加重[14]；(2)脂代謝紊亂在糖尿病中較常見，若DR患者長(zhǎng)期處于高血糖、脂代謝紊亂狀態(tài)，則可致大量活性氧簇產(chǎn)生，下調(diào)抗氧化酶活性，導(dǎo)致抗氧化功能下降，誘發(fā)氧化應(yīng)激，可能損害視網(wǎng)膜黃斑區(qū)功能[15]；(3)PRP治療的激光能量過(guò)高容易加重對(duì)視網(wǎng)膜組織的損害程度，引起更嚴(yán)重的黃斑區(qū)功能損害[16]。本研究通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者RRP后DMean、DMax與激光能量均呈負(fù)相關(guān)，而與年齡、血脂紊亂及術(shù)后CRT、SFCT均無(wú)相關(guān)性(均為P>0.05)。隨著激光能量增加，患者的黃斑色素流失更嚴(yán)重，可進(jìn)一步下調(diào)DMean、DMax，臨床上需引起重視，在確保療效的情況下，最大限度控制激光能量，提高治療安全性。而患者年齡、血脂紊亂可能僅為混雜因素，或二者可能與其他因素共同參與了MPOD的變化過(guò)程，今后還需對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究及論證。

綜上所述，DR患者經(jīng)PRP治療后可導(dǎo)致MPOD下降，這可能與激光能量大小有關(guān)。本研究的局限性主要為受經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件限制，所選擇的檢查方法比較單一，今后將采用其他檢查技術(shù)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，更加深入地分析及觀察DR患者PRP后MPOD的變化情況。