雙眼植入多焦點(diǎn)人工晶狀體和采用“微單視”方案植入新型連續(xù)視程人工晶狀體后年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者視功能的差異△

麥?zhǔn)?邢健強(qiáng) 黃雄高

經(jīng)過多年的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從“復(fù)明手術(shù)”發(fā)展為“屈光手術(shù)”[1]。屈光性白內(nèi)障手術(shù)的理想效果是幫助患者取得良好的遠(yuǎn)距離、中距離、近距離視力，實(shí)現(xiàn)術(shù)后脫鏡，同時(shí)避免跳視感、光暈、眩光、星芒等不良視覺現(xiàn)象。這樣的視覺質(zhì)量可顯著提高患者的生活質(zhì)量[2]，已逐漸成為眼科醫(yī)師和白內(nèi)障患者追求的目標(biāo)。

多焦點(diǎn)人工晶狀體(MIOL)利用折射或衍射光學(xué)規(guī)律，將進(jìn)入眼內(nèi)的光線聚焦于不同的焦面，供人眼觀察不同距離的物體[3]。MIOL眼在視物時(shí)，視網(wǎng)膜上產(chǎn)生多個(gè)像，根據(jù)“同時(shí)知覺”原理，大腦處理圖像信息時(shí)自動(dòng)抑制模糊像，從而看清特定距離的目標(biāo)物體[1]。研究證實(shí)，MIOL使80%～90%的白內(nèi)障患者實(shí)現(xiàn)了術(shù)后完全脫鏡[4-8]，臨床效果較好。然而，不少研究表明，MIOL植入后可能導(dǎo)致患者對比敏感度下降，并出現(xiàn)跳視感、光暈、眩光、星芒等不良視覺現(xiàn)象[5, 9]。

近年來，一種新型連續(xù)視程(EDOF)人工晶狀體開始應(yīng)用于臨床。EDOF人工晶狀體運(yùn)用Echelette衍射光柵原理，實(shí)現(xiàn)人工晶狀體焦深和景深的延長，從而使術(shù)眼能夠連續(xù)地看清一定距離范圍內(nèi)的物體[1]。從理論上講，這種新型人工晶狀體能夠避免術(shù)眼在不同焦距透鏡之間轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)的跳視感，以及多個(gè)像重疊所造成的光暈、眩光、星芒等不良視覺現(xiàn)象，還能減小術(shù)眼對比敏感度的損失[10]。不過，此前的研究發(fā)現(xiàn)，以雙眼正視為屈光目標(biāo)的EDOF人工晶狀體植入術(shù)后，患者的近視力較差，不如MIOL術(shù)后患者的表現(xiàn)[8, 10-12]。因此，有學(xué)者提出了主視眼矯正為正視、非主視眼預(yù)留輕度近視的“輕微單眼視”(簡稱“微單視”)EDOF植入方案[13]，用來提高EDOF 人工晶狀體植入術(shù)后患者的近視力和脫鏡率。本研究對雙眼植入MIOL和采用“微單視”方案植入EDOF 人工晶狀體后患者的視功能進(jìn)行對比，為臨床上這兩種人工晶狀體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組該研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)。選取2020年1月至9月于海南愛爾新希望眼科醫(yī)院就診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者100例(200眼)作為研究對象，均接受雙眼人工晶狀體植入術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分入兩組：MIOL組和EDOF組，每組各50例(100眼)。MIOL組患者雙眼植入衍射型三焦點(diǎn)人工晶狀體，EDOF組患者采用“微單視”方案雙眼植入EDOF 人工晶狀體。MIOL組患者年齡為52～72(62.3±4.4)歲，男24例，女26例；EDOF組患者年齡為54～73(62.5±4.5)歲，男22例，女28例。兩組患者間的年齡和性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.701、 0.120)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲；(2)確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(3)患者有脫鏡需求，自愿接受人工晶狀體植入術(shù)，并對術(shù)后效果及并發(fā)癥能夠理解和理性看待；(4)術(shù)前能夠準(zhǔn)確查明主視眼和非主視眼；(5)眼軸長度為22～26 mm；(6)術(shù)后能定時(shí)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部手術(shù)史；(2)除年齡相關(guān)性白內(nèi)障和低、中度屈光不正外，尚有其他影響視力的疾病，如高度近視、弱視、角膜病變等；(3)角膜散光度>1.0 D；(4)暗室內(nèi)瞳孔直徑>6 mm。

1.3 術(shù)前檢查術(shù)前兩組患者均接受白內(nèi)障常規(guī)檢查。使用IOL Master 500(德國Zeiss公司)根據(jù)SRK-T公式進(jìn)行人工晶狀體屈光度計(jì)算。MIOL組患者雙眼設(shè)計(jì)的目標(biāo)屈光度為+0.10～-0.20 D；EDOF組患者主視眼設(shè)計(jì)的目標(biāo)屈光度為+0.10～-0.20 D，非主視眼為-0.50～-0.75 D，術(shù)源性散光預(yù)設(shè)為0.30 D。

1.4 手術(shù)方法全部患者均接受晶狀體超聲乳化術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)，由同一位技術(shù)熟練的手術(shù)醫(yī)師完成。詳細(xì)步驟為：常規(guī)消毒鋪巾、開瞼，設(shè)置透明角膜切口于145°，注入黏彈劑，進(jìn)行5.0～5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，完成晶狀體皮質(zhì)與核的水分離后，使用超聲乳化系統(tǒng)(美國Alcon公司)乳化并抽吸晶狀體核，隨后吸除皮質(zhì)，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)并調(diào)整至居中水平，將黏彈劑抽吸干凈，切口水密。術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎。

1.5 術(shù)后隨訪和觀察指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查。測量兩組患者單眼及雙眼的裸眼遠(yuǎn)(5 m)、中(60 cm)、近(33 cm)視力，所有患者均在亮度相同的明亮室內(nèi)環(huán)境下檢查。采用CSV-1000E對比敏感度測試儀(美國Vector Vision公司)檢測患者在明視和暗視條件下的雙眼對比敏感度。使用iTrace視功能分析儀(美國Tracy公司)檢測所有術(shù)眼的全眼波前像差。要求患者填寫《老視矯正型人工晶狀體植入術(shù)后問卷調(diào)查》，分析患者術(shù)后的脫鏡率和不良視覺現(xiàn)象(跳視感、光暈、眩光、星芒)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，視力以logMAR形式表示，對比敏感度取對數(shù)單位。計(jì)量資料均通過正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。多組樣本的均數(shù)比較采用單因素方差分析和LSD事后多重檢驗(yàn)；兩組樣本的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中率的比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后單眼視力MIOL組和EDOF組患者均手術(shù)順利，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者主視眼和非主視眼的單眼裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA)、裸眼中視力(UCIVA)和裸眼近視力(UCNVA)見表1。各組單眼UCIVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而UCDVA、UCNVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。多重比較顯示，EDOF組非主視眼UCDVA較其他各眼高(均為P<0.05)；并且EDOF組主視眼UCNVA較其他各眼也高(均為P<0.05)。這一結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后的單眼視力相比，EDOF 組主視眼的UCNVA稍差、非主視眼的 UCDVA 稍差。

表1 兩組患者術(shù)后3個(gè)月單眼視力比較

2.2 兩組患者術(shù)后雙眼視力術(shù)后3個(gè)月MIOL組和EDOF組患者雙眼視力見表2。兩組患者雙眼UCDVA、UCIVA、UCNVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。這一結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后的雙眼視力無明顯差異。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月雙眼視力比較

2.3 兩組患者脫鏡率術(shù)后3個(gè)月的調(diào)查結(jié)果顯示，MIOL組實(shí)現(xiàn)完全脫鏡的患者有46例，脫鏡率為92%；EDOF組完全脫鏡的患者有45例，脫鏡率為90%，兩組患者脫鏡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.512，P=0.137)。

2.4 兩組患者術(shù)后雙眼對比敏感度術(shù)后3個(gè)月，在明視條件下MIOL組和EDOF組患者在各空間頻率的對比敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；而在暗視條件下EDOF組患者在各空間頻率的對比敏感度均優(yōu)于MIOL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月雙眼對比敏感度

2.5 兩組患者術(shù)后高階像差考慮到高階像差與屈光狀態(tài)無關(guān)，故在分析高階像差時(shí)，EDOF組的主視眼和非主視眼不予區(qū)分。術(shù)后3個(gè)月，MIOL組和EDOF組患者高階像差檢測結(jié)果見表4。MIOL組患者總高階像差、彗差、三葉草像差均高于EDOF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；兩組患者球差和二階散光差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月高階像差

2.6 兩組患者術(shù)后不良視覺現(xiàn)象發(fā)生情況術(shù)后3個(gè)月調(diào)查顯示，MIOL組和EDOF組患者均出現(xiàn)不同程度的跳視感、光暈、眩光、星芒的不良視覺現(xiàn)象，EDOF組患者各不良視覺現(xiàn)象的發(fā)生率均低于MIOL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月不良視覺現(xiàn)象

3 討論

本研究是一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，我們選取100例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，進(jìn)行雙眼人工晶狀體植入術(shù)，比較了患者在植入MIOL人工晶狀體和采用“微單視”方案EDOF 人工晶狀體后的視功能。術(shù)后3個(gè)月，單眼視力的復(fù)查結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后的單眼視力相比，EDOF組主視眼的UCNVA稍差、非主視眼的UCDVA稍差，這一結(jié)果與以往的研究結(jié)果相似[9, 14]。需要說明的是，不同人群“近視力”所對應(yīng)的距離可能不同，這與個(gè)體的身高、臂長、視物習(xí)慣等有關(guān)，歐美國家的研究通常將40 cm作為“近距離”[11]，而由于國內(nèi)患者與歐美患者的不同，我們以33 cm作為“近距離”更為合適[15]。

本研究中術(shù)后雙眼視力的復(fù)查結(jié)果表明，在“微單視”方案下，EDOF 人工晶狀體植入術(shù)取得了與MIOL無差異的雙眼遠(yuǎn)視力、中視力、近視力。兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)視力、中視力、近視力效果良好，并且兩組脫鏡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明“微單視”方案是解決EDOF 人工晶狀體植入術(shù)后近視力欠佳的有效方法。

值得注意的是，在明視條件下，本研究兩組患者術(shù)后在各空間頻率的對比敏感度無明顯差異；而在暗視條件下，EDOF組患者在各空間頻率的對比敏感度均優(yōu)于MIOL組，這說明EDOF組患者在暗視條件下的視覺質(zhì)量優(yōu)于MIOL組。

高階像差是決定視覺質(zhì)量的重要因素，與對比敏感度和光暈、眩光、星芒等不良視覺現(xiàn)象均有關(guān)聯(lián)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)EDOF組患者術(shù)后總高階像差、彗差、三葉草像差均優(yōu)于MIOL組，這可能是EDOF組在暗視條件下對比敏感度更高、不良視覺現(xiàn)象發(fā)生更少的原因之一。

綜上所述，采用“微單視”方案植入EDOF 人工晶狀體，可有效解決以往EDOF 人工晶狀體植入術(shù)后患者近視力欠佳的問題，實(shí)現(xiàn)與MIOL相同的雙眼遠(yuǎn)視力、中視力、近視力。此外，植入EDOF 人工晶狀體眼高階像差和暗視條件下的對比敏感度優(yōu)于植入MIOL眼，且不良視覺現(xiàn)象發(fā)生少于植入MIOL眼。