超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合改良房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障的效果觀察

汪傳梅，程意農(nóng)，楊俊臣

(黃山市人民醫(yī)院眼科，安徽 黃山 245000)

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)損害和視野缺損為共同特征的疾病，是世界第二位致盲性眼病，到2040年全球估計(jì)有1.118億人患有青光眼[1]，我國是青光眼患者人數(shù)最多的國家，2020年我國青光眼患病人數(shù)為2 100萬，其中致盲人數(shù)達(dá)到567萬[2]。當(dāng)前青光眼發(fā)病人群老齡化嚴(yán)重，以50歲以上的老年人為主。由于年齡的原因，部分患者還合并白內(nèi)障。單純白內(nèi)障摘除術(shù)、白內(nèi)障聯(lián)合小梁切除術(shù)或白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)等均是治療青光眼合并白內(nèi)障的有效方法。目前主流白內(nèi)障手術(shù)為超聲乳化術(shù)，有研究表明，超聲乳化術(shù)后進(jìn)行青光眼手術(shù)可能會(huì)降低青光眼手術(shù)的成功率[3]，青光眼聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)是急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者的首選，其中超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的成功率高，并發(fā)癥少。本研究主要分析超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合改良房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年3月至2019年11月黃山市人民醫(yī)院眼科收治的28例(28只患眼)急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者的臨床資料，其中男12例、女16例，年齡53～80歲，平均(66±14)歲；28只患眼中左眼13只，右眼15只；住院時(shí)間3～5 d，平均(3.64±0.48) d。患者均有青光眼急性發(fā)作史，在門診接受3種以上藥物聯(lián)合治療控制眼壓。術(shù)前眼壓控制在21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，動(dòng)態(tài)房角鏡檢查均有不同程度房角關(guān)閉且>180°，均合并白內(nèi)障，晶狀體核混濁程度Ⅱ級(jí)以上，平均視力0.16。術(shù)眼均未施行過眼科手術(shù)，不伴有其他眼部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并眼科疾病、出血性疾病、嚴(yán)重心理疾病、眼部感染、有嚴(yán)重的全身性疾病不能耐受手術(shù)者。本研究獲得黃山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位醫(yī)師在不同時(shí)期進(jìn)行操作。術(shù)前用藥物控制眼壓，入院后給予0.3%左氧氟沙星滴眼液(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司)、妥布霉素地塞米松眼藥水(比利時(shí)Alcom公司)、雙氯芬酸鈉眼藥水(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司)預(yù)防感染。術(shù)前30 min使用托吡卡胺眼藥水散瞳孔3次。

奧布卡因表面麻醉后使用聚維酮碘消毒液沖洗結(jié)膜囊。右眼顳上、左眼鼻上象限做2.8 mm的角膜緣切口為主切口，與主切口呈90°角位置做透明角膜輔助切口(約兩點(diǎn)鐘處)。前囊膜連續(xù)曲線形撕囊(ccc)，直徑5～5.5 mm。常規(guī)超聲乳化吸除晶狀體植入可折疊的人工晶體于囊袋內(nèi)，側(cè)切口注入卡巴膽堿縮小瞳孔，作下方角膜緣1.2 mm輔助穿刺口。從主切口以及下方輔助穿刺口緊貼房角沿順時(shí)針方向緩慢推注黏彈劑分離360°房角，再用虹膜恢復(fù)器輕輕下壓牽拉周邊虹膜根部，使虹膜與房角分離。注吸置換出殘留的卡巴膽堿和黏彈劑，側(cè)切口注入0.9%氯化鈉注射液，切口水密后球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，妥布霉素地塞米松眼膏(比利時(shí)Alcon公司)結(jié)膜囊涂布，紗布覆蓋后完成手術(shù)。術(shù)后停止使用抗青光眼藥物，給予妥布霉素地塞米松眼藥水每日6次，1周后減量為每日4次，雙氯芬酸鈉眼藥水每日4次，使用4～6周。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)前后采用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者的最佳矯正視力；采用非接觸式眼壓計(jì)(日本尼德克-NT-530)測量3次眼壓并記錄平均值；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用房角鏡檢查房角；術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用Pentacam測量儀(德國歐科露)測量前房深度和前房角寬度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P≤0.05認(rèn)為不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用Friedman檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用McNemar檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同時(shí)點(diǎn)間多重比較依據(jù)Bonferroni思想將檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為0.05/15=0.003，即P≤0.003為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓、前房深度比較 經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)最佳矯正視力、眼壓、前房深度均不服從正態(tài)分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005、0.001、0.005)。各時(shí)點(diǎn)間最佳矯正視力、眼壓、前房深度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月患者的最佳矯正視力均高于術(shù)前(P<0.001)，但術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.003)；術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月患者的眼壓均低于術(shù)前(P<0.001)，但術(shù)后1周高于術(shù)后1 d，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)后1周，術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)后1個(gè)月(P<0.001)，其余時(shí)點(diǎn)間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.003)；術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月患者的前房深度均大于術(shù)前(P<0.001)，術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月小于術(shù)后1 d(P<0.001)，術(shù)后1、3、6個(gè)月小于術(shù)后1周(P<0.001)，術(shù)后3、6個(gè)月小于術(shù)后1個(gè)月(P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月小于術(shù)后3個(gè)月(P<0.003)。見表1。

表1 28例急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓以及前房深度比較 [M(P25，P75)]

2.2手術(shù)前后房角開放率比較 各時(shí)點(diǎn)間房角開放率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=138.360，P<0.001)，術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月患者的房角開放率均大于術(shù)前(P<0.001)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.003)，見表2。

表2 28例急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后房角開放率比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)中未出現(xiàn)晶狀體懸韌帶斷離、脫位及晶狀體后囊膜破裂出玻璃體等并發(fā)癥。術(shù)中房角分離時(shí)1例患者發(fā)生少量前房積血，術(shù)后第1天檢查前房積血吸收；有4例發(fā)生角膜輕度水腫，經(jīng)治療后，術(shù)后第2天至1周完全吸收；術(shù)后第1天有2例患者出血眼壓升高，考慮可能是黏彈劑殘留，給予20%的甘露醇250 mL+地塞米松10 mg靜脈滴注后眼壓正常；有1例患者術(shù)后眼壓高于21 mmHg，術(shù)后隨訪中始終需要結(jié)合卡替洛爾眼藥水控制眼壓至正常；術(shù)后有2例患者出現(xiàn)前房滲出，經(jīng)結(jié)膜下注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg，術(shù)后1周內(nèi)完全吸收。術(shù)后3個(gè)月檢查視力發(fā)現(xiàn)有6例患者屈光狀態(tài)為輕度近視。

3 討 論

閉角型青光眼傳統(tǒng)的治療方法包括虹膜周邊切除術(shù)、虹膜切開術(shù)，建立從后房到前房的新途徑來緩解瞳孔阻滯，但這種手術(shù)對(duì)嚴(yán)重房角關(guān)閉患者不能獲得滿意的眼壓控制效果，也可能隨著時(shí)間的推移而減弱。小梁切除是經(jīng)典的抗青光眼手術(shù)，建立新的房水引流路徑來增加房水外引流，在前房和結(jié)膜下間隙之間建立開口繞過病變的自然流出道，從而達(dá)到降低眼壓的目的[4]。因此，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)方式可治療同時(shí)患有白內(nèi)障和青光眼的患者。

急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障的手術(shù)方法有多種：①單純行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后眼壓可在較長時(shí)間內(nèi)得到有效控制，不需要行青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。Ling和Bell[5]認(rèn)為超聲乳化白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)可以改善淺前房，加深房角，有效控制眼壓。然而，急性閉角型青光眼慢性期患者采用超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)并不總能提供足夠的眼壓控制。②在房角粘連范圍小、眼壓能控制時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)，而眼壓不能有效控制的房角廣泛粘連者行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)。但這種聯(lián)合手術(shù)可能發(fā)生術(shù)后淺前房、低眼壓或暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離，惡性青光眼，遲發(fā)性濾過泡瘢痕化、薄壁破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，小梁切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障摘除可能會(huì)影響濾過手術(shù)的控制[6]。術(shù)后眼壓下降并不是濾過泡外引流的作用，而是與周邊房角開放小梁網(wǎng)功能重新恢復(fù)有關(guān)[7]。③超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)是治療急慢性閉角型青光眼的常用方法[8]，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能有效控制眼壓，改善前房深度，術(shù)中聯(lián)合分離房角可確保術(shù)后前房的穩(wěn)定性，能重新開放房角，恢復(fù)房角功能[9]。

超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可以一次解決青光眼和白內(nèi)障兩大問題，從而有效緩解青光眼急性發(fā)作，同時(shí)改善視力，安全性高、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。與小梁切除術(shù)加或不加超聲乳化術(shù)相比，行超聲乳化術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(22.8%比25.9%)[6]。李磊和黃發(fā)明[11]將58例急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者按照治療方法不同分為兩組，參照組患者行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，試驗(yàn)組患者行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組眼壓低于參照組，中央前房深度大于參照組，最佳矯正視力高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、3、6個(gè)月患者的最佳矯正視力明顯改善(改善幅度>0.3)，眼壓顯著降低，前房深度顯著增加(P<0.001)。Parihar等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)在控制急性閉角型青光眼患者眼壓的有效范圍和持續(xù)時(shí)間方面均較理想，患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)眼壓持續(xù)維持在7～10 mmHg，尤其是術(shù)前眼壓>35 mmHg的患者，術(shù)后12～18個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)眼壓控制仍較理想。本研究結(jié)果顯示，患者平均眼壓下降幅度為51.31%，首次測量眼壓在35 mmHg以上的患者術(shù)后眼壓下降幅度達(dá)到了52.36%，也驗(yàn)證了上述結(jié)論。

急性閉角型青光眼慢性期患者前房淺，房角狹窄，晶狀體較厚，位置靠前，晶狀體前后徑增加和晶狀體的相對(duì)位置是房角粘連加重的重要因素[13]。根據(jù)光學(xué)相干掃描結(jié)果，Zhao等[14]在接受過超聲乳化手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)Schlemm管明顯擴(kuò)張，Mehdizadeh[15]認(rèn)為睫狀肌收縮力的改變可能是導(dǎo)致小梁網(wǎng)濾過功能異常和隨后眼壓下降的原因。房角分離術(shù)是一種分離周邊虹膜-角膜粘連重建小梁功能的手術(shù)方法，可有效降低閉角型青光眼患者的眼壓和周邊虹膜-角膜粘連程度[16]。本研究為加大房角分離效果，術(shù)中在常規(guī)黏彈劑分離房角的同時(shí)采用虹膜恢復(fù)器鈍性分離房角，充分分離廣泛粘連的房角。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)間患者的房角開放率均>90%，較術(shù)前有明顯改善(P<0.001)，術(shù)后前房加深，房角增寬，房角重新開放，小梁網(wǎng)濾過功能恢復(fù)。

Rabsilber等[17]研究表明，Pentacam測量眼前節(jié)參數(shù)具有很好的重復(fù)性和可靠性，Savini等[18]采用Pentacam測量前房深度與眼超聲生物顯微鏡測量結(jié)果一致。本研究術(shù)后第1天前房深度較術(shù)前顯著增加(P<0.001)。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有1例患者始終需結(jié)合卡替洛爾眼藥水控制眼壓至正常，該患者術(shù)前存在虹膜萎縮，可能與患者曾經(jīng)反復(fù)小發(fā)作，房角粘連持續(xù)時(shí)間較長，房角分離不徹底以及小梁網(wǎng)濾過功能異常有關(guān)。房角粘連松解術(shù)后的眼壓取決于小梁網(wǎng)的濾過功能。長期周邊虹膜或角膜粘連可導(dǎo)致小梁網(wǎng)不可逆性損傷。因此，實(shí)施房角分離前必須考慮周邊虹膜或角膜粘連的持續(xù)時(shí)間[19]。術(shù)后屈光改變與患者前房加深程度相關(guān)，本研究術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者房角出現(xiàn)少許虹膜前粘連，但眼壓正常，這可能是急性發(fā)作后虹膜彈性減弱或其他原因所致，有待進(jìn)一步研究。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者有輕度近視。劉全保等[20]研究認(rèn)為，近視度數(shù)與患者前房加深程度相關(guān)。但本研究未深入分析，后續(xù)可加大樣本量、延長隨訪時(shí)間來進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合改良房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼慢性期合并白內(nèi)障后患者視力明顯改善，前房加深，房角重新開放，小梁網(wǎng)濾過功能恢復(fù)，眼壓得到較好的控制，療效肯定。