A 型肉毒毒素注射胸鎖乳突肌改善頸部形態(tài)

王 娜，王 建，姜露露，周 妍，姜 慧，周 莎，張 晨

（1.大連美天醫(yī)療美容醫(yī)院 美容外科，遼寧 大連，116021；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形美容科，遼寧 大連，116021）

近年來，隨著醫(yī)療美容的臨床需求不斷增多，求美標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，頸部輪廓受到越來越多的重視。尤其在女性求美者中，頸部的粗細(xì)和肌肉感會確切地影響到女性柔美的外觀。胸鎖乳突肌位于頸部的兩側(cè)，是一對體積占比較大的肌肉[1]。該肌收縮活動可出現(xiàn)類似于咬肌的良性肌肥大，使得頸部整體增粗，肌肉輪廓突出，造成面頸部比例不良，頸部失去纖細(xì)平滑的輪廓，出現(xiàn)肥厚、短粗的表象，影響美觀。A型肉毒毒素胸鎖乳突肌注射主要用于斜頸的治療。而在醫(yī)療美容方面，此法用于改善女性頸部美學(xué)表現(xiàn)的研究鮮有報道[2-4]。自2020年6月～12月，大連美天醫(yī)療美容醫(yī)院美容外科在詳細(xì)探討了胸鎖乳突肌解剖和其功能的基礎(chǔ)上，從頸部美學(xué)改善角度設(shè)計了針對頸部胸鎖乳突肌注射A型肉毒毒素的方法，效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例女性求美者。年齡26～65歲，平均34歲。主要表現(xiàn)為視診時胸鎖乳突肌良性肥大，輪廓明顯，頸部外觀欠佳。排除A型肉毒毒素過敏史和注射禁忌證者、頸部手術(shù)史者、1年內(nèi)有填充及頸部能量類設(shè)備治療史者、4個月內(nèi)曾注射過A型肉毒毒素者。治療前，均獲患者知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前評估

⑴觀察求美者在平靜狀態(tài)時頸部的形態(tài)。與求美者交談時，觀察求美者頸部兩側(cè)胸鎖乳突肌的位置、輪廓與突出程度。本組求美者均呈現(xiàn)靜息狀態(tài)時肌肉緊張、輪廓明顯，交談時隨頸部輕微運動更加明顯的情況。⑵觀察求美者在身體后仰時做向前探頭的動作，可見較明確的胸鎖乳突肌緊張性收縮，肌腹膨大擴張。此時，求美者頸部增粗，因胸鎖乳突肌所在的解剖位置，其頸部的左右徑及前后徑均增大。并且，由于頸部肌肉輪廓感的凸顯使得求美者頸部呈現(xiàn)肥厚、粗大。

1.2.2 診斷

選擇此類求美者作為研究對象。因胸鎖乳突肌的起點在胸骨柄和鎖骨上緣，不同求美者間存在解剖學(xué)的差異。其中，大部分求美者以胸骨頭為主，并在該肌緊張時可見一條明顯的肌性隆起，我們稱其為Ⅰ型（圖1A）；少數(shù)求美者的胸骨頭與鎖骨頭均比較明顯，該肌緊張時可見前后兩條比較明顯的肌性隆起，稱其為Ⅱ型（圖1B）。有些求美者可能一側(cè)為Ⅰ型，另一側(cè)為Ⅱ型。

圖1 不同類型的胸鎖乳突肌 1a.Ⅰ型,1b.Ⅱ型

1.2.3 藥品

注射使用的A型肉毒毒素為蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的衡力肉毒毒素，劑量為100U/瓶；注射前，均用2.5ml生理鹽水將每瓶配置為40U/ml濃度使用。

1.2.4 治療方案

潔面后外敷5%利多卡因乳膏行表面麻醉20-30 min。求美者屈髖位45°仰臥于治療床上，囑其做向前探頭動作，根據(jù)胸鎖乳突肌外現(xiàn)輪廓，明確肌肉分型，并標(biāo)畫出從胸骨和鎖骨起點處到乳突部止點的肌肉體表位置，并對肌肉及周邊組織進行觸診，明確該肌肉的前后緣、厚度及肌肉力量。對Ⅰ型者，在胸鎖乳突肌長軸中線上以肌腹最厚的位置為中心，設(shè)計3到4個注射點，各點之間間隔1.5～2.0 cm（圖2A）。對Ⅱ型者，除沿胸骨頭肌腹處設(shè)計3個注射點外，在下后方的鎖骨頭肌腹處另設(shè)計1到2個注射點。各點均在肌肉長軸中線上，在肌肉收縮時厚度最明顯的位置周圍使用亞甲藍進行位點標(biāo)記（圖2B）。囑求美者做向前抬頭的動作，使雙側(cè)胸鎖乳突肌處于緊張狀態(tài)，用30 G銳針垂直于皮膚進針，感受到針頭刺入緊張肌肉時有明顯阻力感時再進針約0.5 cm，然后行緩慢推注。注射時，為使A型肉毒毒素充分彌散在目標(biāo)肌肉內(nèi)，盡量減少彌散在周邊組織的藥量，將針尖斜面朝向肌肉縱軸方向，向起點止點均可。一般肌肉注射劑量在8～12 U/側(cè)，濃度為40 U/ml。將藥液均勻分配在各注射點，適時加壓止血后治療結(jié)束。

圖2 Ⅰ型和Ⅱ型胸鎖乳突肌及其注射點位示意 2a.以胸骨頭為主或鎖骨頭缺如的Ⅰ型胸鎖乳突肌的注射點 1b.胸骨頭與鎖骨頭均較明顯的Ⅱ型胸鎖乳突肌的注射點 (●為注射位點，S 為胸骨頭，C 為鎖骨頭)（注：生物塑化技術(shù)保存的人體標(biāo)本，照片由大連鴻峰生物科技有限公司提供并授權(quán)使用)

1.2.5 效果評價

使用數(shù)碼相機進行求美者術(shù)前，術(shù)后2周、1個月、4個月的照片拍攝。包括拍攝正位、側(cè)位90°、胸鎖乳突肌緊張位、仰頭位的頸部形態(tài)。求美者每次拍攝在相同位置、相同燈光、相同溫度下，由同1名攝影師使用相同的數(shù)碼相機進行拍攝。對術(shù)后3個隨訪時間點照片進行比較分析，同時收集求美者對術(shù)后形態(tài)改善滿意度以及術(shù)后不良反應(yīng)的信息。

2 結(jié)果

本組16例求美者術(shù)后美學(xué)改善效果明顯，頸部纖細(xì)柔和，形態(tài)滿意。術(shù)后3個隨訪時間點，觀察到不同程度的胸鎖乳突肌的肌力減弱、肌肉體積縮小和頸部輪廓的改善。在注射后2-4天開始出現(xiàn)肌肉收縮力減弱，1個月左右效果達到高峰，4個月時效果仍滿意。本組16例求美者治療后，均未出現(xiàn)吞咽困難和發(fā)音障礙等并發(fā)癥。其中，有6例求美者自述在術(shù)后1-3周有不同程度的仰臥位抬頭力弱和轉(zhuǎn)頭時拮抗力弱的情況，不影響正常生活，1個月時恢復(fù)正常。余無其他不良反應(yīng)。

典型病例:患者女性，32歲。治療前平靜狀態(tài)時胸鎖乳突肌輕度緊張，仰頭時頸部增粗，胸鎖乳突肌緊張，輪廓感明顯，頸部失去柔美感，分型為Ⅰ型，給予每側(cè)4點注射，2 U/點，兩側(cè)共16 U。術(shù)后1個月隨訪，頸部靜息狀態(tài)和仰頭位均顯纖細(xì)柔和；術(shù)后4個月，效果仍滿意（圖3）。

圖3 A 型肉毒毒素注射頸部 3a,b.術(shù)前；3c,d.術(shù)后1 個月；3e,f.術(shù)后4 個月。

3 討論

自2000年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)將A型肉毒毒素用于治療頸部肌張力障礙性疾?。╟ervical dystonia），對胸鎖乳突肌的注射成為治療某些類型斜頸的一線方案[5-6]。但是，注射該肌肉在醫(yī)療美容方面的應(yīng)用鮮有報道[4]。

清晰的胸鎖乳突肌前緣是西方頸部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一[7-8]。但是，對理想美學(xué)的認(rèn)知一直受到文化和人種的影響[9]。東方女性對人體肌肉線條的輪廓追求遠弱于西方。纖細(xì)、修長、曲線柔和的頸部是女性化的標(biāo)志，更受東方女性青睞。有文獻報道[10]，女性的平均頸圍較男性細(xì)18%。Zheng等和Rankin等[1,11]使用MRI和超聲分別評估頸部肌肉體積的性別差異，男性的肌肉體積占比較女性多7%（男性32%，女性25%）。在女性頸部肌群中，胸鎖乳突肌和頸長肌在肌肉總體積所占比例>男性[1]，所以對胸鎖乳突肌良性肥大的治療對東方女性頸部美學(xué)的改善非常重要。

對于任何肌肉的A型肉毒毒素治療都必須清楚掌握相關(guān)解剖，以明確它的精準(zhǔn)注射位置。胸鎖乳突肌整體呈長條狀，分別起于下方的胸骨頭（內(nèi)側(cè)頭）和鎖骨頭（外側(cè)頭）。胸骨頭為一圓形肌腱，起自胸骨柄前方的上部，肌纖維向后外側(cè)走行；鎖骨頭寬度不一，自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上面幾乎垂直上行。兩頭在上行過程中，相互混合，形成厚而圓的肌腹，最終止于乳突的外側(cè)面[12]。鎖骨頭變異較大，可以缺如或比較纖細(xì)，有時以纖維成分為主，對應(yīng)Ⅰ型求美者；而鎖骨頭發(fā)達者對應(yīng)Ⅱ型求美者(圖2)。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)求美者頸部胸鎖乳突肌最發(fā)達處，即形態(tài)最明顯的位置就是兩個頭在肌肉中下部分的重疊處，一般以此處為中心注射位點，同時斜向上向下適度延伸。斜向上方的延伸點通常比較明確，因肌纖維呈管狀重疊，可設(shè)計1、2點。向下方的延伸通常根據(jù)兩個頭不同的變異情況，具體判斷肌腹的位置和厚度，對靠近起點處變薄的肌腹進行淺層注射，有時只注射前部的胸骨頭（Ⅰ型），有時與鎖骨頭同時注射(Ⅱ型)。

對胸鎖乳突肌的注射還應(yīng)考慮可能帶來的功能性影響。胸鎖乳突肌在頸部承擔(dān)了非常重要的功能。單側(cè)胸鎖乳突肌收縮時，使頭偏向同側(cè)肩部的同時臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。這個動作發(fā)生于向上及側(cè)面的一瞥，此時是位于較淺層次的胸骨頭起主要作用。雙側(cè)胸鎖乳突肌共同收縮時可將頭拉向前，使頭連同仰臥的身體立起，此時是位于較深層次的鎖骨頭起主要作用[12]。適度適量的A型肉毒毒素注射，可以使胸鎖乳突肌肌力輕度減弱，在不影響正常生理功能的情況下，減小肌肉體積，弱化肌肉輪廓來達到使頸部纖細(xì)，視覺拉長和柔美的醫(yī)療美容效果。在治療劑量方面，一般采用A型肉毒毒素注射該肌治療斜頸的常用劑量為50-75 U/側(cè)，本研究使用的劑量僅為8-12 U/側(cè)，遠小于上述治療劑量[5,13]。我們密切隨訪求美者注射后的反應(yīng)，少數(shù)求美者反應(yīng)在術(shù)后1-3周出現(xiàn)仰臥位起床力弱和轉(zhuǎn)頭時拮抗力弱的情況，但程度輕微，不影響正常生活。

在A型肉毒毒素的治療中，還需了解目標(biāo)肌肉毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)，盡可能讓A型肉毒毒素彌散在目標(biāo)肌肉內(nèi)，而不至影響到周圍結(jié)構(gòu)，造成其他不良反應(yīng)。胸鎖乳突肌淺面被覆頸闊肌，期間有頸外靜脈和頸前靜脈走行，但在其中上部深面，有頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)靜脈、面靜脈等走行，在胸鎖乳突肌下方的深面，存在著重要的舌骨下肌群，如胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌以及甲狀舌骨肌[12](圖4）。這些肌肉與吞咽和發(fā)聲有重要關(guān)系。由此可見，在胸鎖乳突肌深面存在大量重要解剖結(jié)構(gòu)，注射時應(yīng)格外小心，除注意回抽外，尤其在胸鎖乳突肌下方更要避免過深層次的注射，以免使藥物影響舌骨下肌群造成吞咽和發(fā)音障礙[5,14-15]。我們建議胸鎖乳突肌美容治療的注射層次要相對表淺，有經(jīng)驗的醫(yī)師對于針尖刺入肌肉的感覺能夠明確地感受到，以此來增加注射的安全性和有效性，此時建議注射層次不宜超過肌肉厚度的一半；對經(jīng)驗不足者，應(yīng)采取寧淺勿深的原則。

圖4 胸鎖乳突肌及其毗鄰（SCM 為胸鎖乳突肌，S 為胸骨舌骨肌，O 為甲狀舌骨肌，▲為胸鎖乳突肌胸骨頭，★為胸鎖乳突肌鎖骨頭）（注：生物塑化技術(shù)保存的人體標(biāo)本，照片由大連鴻峰生物科技有限公司提供并授權(quán)使用)

以往，A型肉毒毒素對于胸鎖乳突肌的治療都是針對病理性斜頸等疾病，治療劑量較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中，吞咽困難最常見，發(fā)生率可達10%-40%[5,14,16]。因為該肌下方深面存在重要的毗鄰肌肉，一般不注射胸鎖乳突肌下段，常采用上1/3注射方法來避免這一問題[17-18]。一般認(rèn)為，A型肉毒毒素注射造成的不良反應(yīng)主要是藥物從注射部位向周圍局部彌散引起，彌散具有劑量依賴性。所以，在降低A型肉毒毒素劑量的同時，精準(zhǔn)注射于胸鎖乳突肌內(nèi)可以明確的降低并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。本研究治療胸鎖乳突肌良性肥大，注射點位根據(jù)肌肉肥大具體位置而定，使用A型肉毒毒素的治療劑量較斜頸疾病明顯減少，在考慮效果和保證精準(zhǔn)注射的前提下，對胸鎖乳突肌全段進行了注射，并未出現(xiàn)任何程度的吞咽困難。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，頸部線條變得更纖細(xì)柔和。這種頸部輪廓的美化改變，很大程度上是通過胸鎖乳突肌肌力減弱，收縮運動時體積增大和形態(tài)變化幅度減小實現(xiàn)的。本研究A型肉毒毒素注射劑量相對保守，對肌肉厚度和頸部維度的影響尚需客觀評估手段來研究，并在增大樣本量后進行統(tǒng)計學(xué)分析，得出更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。

綜上所述，本方法安全可行，臨床效果較好，求美者滿意度較高，但需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，值得進一步研究和臨床推廣。