頜面部骨纖維異常增殖行局部骨骼切削塑形術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理

李 楠，孫 偉，李雪亞

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

骨纖維異常增殖癥（fibrous dysplasia,FD）是由于骨組織異常增殖，異常結(jié)締組織和骨纖維取代正常骨骼的一種骨腫瘤疾病，多數(shù)為良性病變，約占臨床良性腫瘤的7%，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[1]。根據(jù)FD累及骨骼數(shù)量不同，臨床將FD分為單骨型和多骨型[2]，其中頜面部為FD的好發(fā)部位，多累及顱前窩地、鼻竇、眼眶等部位，造成患者嗅覺減退、眼球突出或視力障礙、張口困難等癥狀，同時(shí)可產(chǎn)生色素沉著、牛奶-咖啡斑、面部不對(duì)稱或畸形面容，嚴(yán)重影響患者容貌[3]。目前臨床以手術(shù)治療為主，局部骨骼切削塑形術(shù)以整形美容醫(yī)療為基礎(chǔ)，對(duì)局部增殖組織實(shí)施削切和塑形，是目前臨床治療FD的主要手術(shù)方法[4]。由于手術(shù)復(fù)雜，且頜面部位置特殊，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理提出較高要求。我院自2016年5月起，制定出系統(tǒng)的FD患者局部骨骼切削塑形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理措施，并應(yīng)用于72例手術(shù)患者，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月～2020年10月共有72例頜面部骨纖維異常增殖癥患者在本院接受局部骨骼切削塑形術(shù)治療，圍手術(shù)期均實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)和干預(yù)。其中男43例，女29例；年齡10～38歲，平均年齡（15.7±3.4）歲；病程4個(gè)月～16年，平均病程（2.1±0.3）年；所有患者均由于受累骨骼膨脹性增長(zhǎng)而導(dǎo)致面部變形、扭曲、不對(duì)稱，其中臨床表現(xiàn)為半側(cè)面部肥大18例，下頜偏斜14例，牙槽骨肥大畸形12例，鼻中線偏曲10例，前額膨隆10例，眼球突出8例；并發(fā)張口困難16例，口唇麻木25例，頭痛13例，視力障礙5例，鼻塞2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前拍攝頭顱影像，進(jìn)行頭顱三維影像重建，通過三維影像充分評(píng)估骨骼增殖程度、累及部位和畸形情況，運(yùn)用計(jì)算機(jī)模擬預(yù)測(cè)手術(shù)范圍和術(shù)后塑形形態(tài)[5]，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。在全麻下進(jìn)行局部骨骼切削塑形術(shù)，根據(jù)增殖部位和整形美容原則，在合適部位采用冠狀切口或下瞼緣切口入路，分層游離皮瓣，充分暴露增殖骨骼，用骨鑿、刮匙或打磨球削除增殖骨骼，切削時(shí)參考健側(cè)，掌握深度及范圍，同時(shí)盡可能徹底消除病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于增殖范圍大、深度深者，可運(yùn)用鈦網(wǎng)塑形，重建局部骨骼形態(tài)，最后運(yùn)用美容縫合技術(shù)關(guān)閉切口，局部包扎，完成手術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 健康宣教及心理干預(yù)

護(hù)理人員應(yīng)向患者及其家屬介紹該疾病對(duì)美容及正常器官功能的危害，使其高度重視，積極配合治療；可通過視頻、圖片、語(yǔ)言等形式介紹成功病例，幫助患者樹立治療信心。向患者介紹手術(shù)基本步驟、麻醉及手術(shù)配合要點(diǎn)、手術(shù)預(yù)期效果等，使其對(duì)手術(shù)有一個(gè)系統(tǒng)、全面的認(rèn)識(shí)。運(yùn)用護(hù)理技巧及心理評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，找出影響患者心理的主要影響因素，然后制定并實(shí)施針對(duì)性的個(gè)體化心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者家屬的陪伴和家庭支持，運(yùn)用親情支持和護(hù)士的專業(yè)護(hù)理技能向患者傳遞安全、積極、溫暖的心理感受，利于各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的開展。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

由于患者頜面部的骨組織增生畸形，可導(dǎo)致張口困難，影響進(jìn)食，從而影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后康復(fù)過程中組織修復(fù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)消耗的增加，同時(shí)進(jìn)食仍受影響，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者給予營(yíng)養(yǎng)支持。收集患者年齡、身高、體質(zhì)、性別等臨床資料，計(jì)算患者身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI），結(jié)合肝腎功能、血常規(guī)等化驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)，運(yùn)用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制定并實(shí)施個(gè)體化飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)支持方式，必要者采取腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，為手術(shù)提供機(jī)體支持。

1.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備及呼吸放松訓(xùn)練

（1）呼吸道準(zhǔn)備：前期1周戒煙酒，禁食辛辣食物，鼓勵(lì)多飲水、多食新鮮蔬菜和水果、注意保暖，避免上火、感冒發(fā)生，減少呼吸道分泌物的產(chǎn)生，為術(shù)中和術(shù)后正常呼吸功能的維持提供良好條件。（2）消化道準(zhǔn)備：術(shù)前1天，麻醉師隨訪，與主管護(hù)師共同向患者進(jìn)行麻醉相關(guān)健康宣教，指導(dǎo)患者術(shù)前飲食，術(shù)前12h禁食，8h禁水，盡可能排空胃容物，避免麻醉插管發(fā)生嘔吐及誤吸。（3）呼吸放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者平臥床上，雙手放于軀干雙側(cè)，雙下肢屈膝90°，充分放松身體，進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，呼吸時(shí)不屏氣也不有意加快呼氣，保持自然呼吸，使胸廓充分?jǐn)U張。指導(dǎo)患者用鼻呼吸，雙手放于腹部，緩慢吸氣，雙手隨胸廓隆起，使氣體深深吸入肺深部，然后再緩慢用嘴呼出，呼氣時(shí)雙手隨胸廓緩慢下降，指導(dǎo)患者的一吸一呼之間配合雙手起伏覺察自己的呼吸，使精神專注于呼吸，消除雜念[6]。

1.3.4 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)當(dāng)天推患者至手術(shù)室，可用安慰語(yǔ)言、肢體接觸、眼神等溝通技巧與患者交流，及時(shí)幫助患者滿足護(hù)理需求，消除患者恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，指導(dǎo)患者做好麻醉配合；協(xié)助患者根據(jù)麻醉需要擺放體位，遵麻醉師醫(yī)囑協(xié)助麻醉師推注麻醉藥物，麻醉藥物起效后，根據(jù)手術(shù)需要擺放患者體位。術(shù)中密切觀察患者生命體征，及時(shí)傳遞手術(shù)所需器械，術(shù)后認(rèn)真核對(duì)手術(shù)器械及術(shù)中所用輔料等物品，麻醉復(fù)蘇后將患者轉(zhuǎn)移至病區(qū)。

1.3.5 術(shù)后疼痛護(hù)理

頜面部神經(jīng)豐富，術(shù)后麻醉藥物失效后患者往往存在疼痛，且由于張口、眨眼、進(jìn)食等面部肌肉動(dòng)作而加劇疼痛。術(shù)后由主管護(hù)師運(yùn)用疼痛評(píng)分工具對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合患者疼痛主訴制定疼痛護(hù)理計(jì)劃。對(duì)于疼痛評(píng)分＞3分，及患者主訴疼痛難忍者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，并于用藥后4h再次評(píng)估鎮(zhèn)痛效果；對(duì)于疼痛明顯，且可以忍受者，指導(dǎo)患者開展呼吸放松訓(xùn)練、讀報(bào)、聽音樂等方式，以轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的。對(duì)于使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的患者，護(hù)士應(yīng)向患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)宣教，教會(huì)其根據(jù)疼痛程度及時(shí)追加給藥，但應(yīng)教會(huì)且保證患者掌握加藥指征，避免無(wú)故加藥、隨意加藥的情況發(fā)生[7]，以免影響創(chuàng)面愈合。

1.3.6 創(chuàng)面觀察及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

術(shù)后加壓保證創(chuàng)面，及時(shí)換藥，保證創(chuàng)面無(wú)菌、干燥，同時(shí)密切觀察創(chuàng)面滲血情況，懷疑有活動(dòng)性出血者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予止血處理。評(píng)估創(chuàng)面愈合情況，可局部給予冰敷，既能緩解疼痛，又能促進(jìn)局部血管收縮，預(yù)防出血，促進(jìn)炎性因子消散，加速創(chuàng)面愈合，預(yù)防創(chuàng)面水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.7 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后應(yīng)盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6h指導(dǎo)患者進(jìn)行床上四肢伸縮等四頭肌訓(xùn)練，然后抬高床頭，使機(jī)體逐步適應(yīng)直立體位，并避免術(shù)區(qū)出血，利于局部冰敷、換藥等護(hù)理操作，術(shù)后12h可協(xié)助患者下床，先在床旁站立，且每次時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，然后在扶床沿緩慢行走，逐漸過渡到獨(dú)立行走。指導(dǎo)患者在進(jìn)行肢體訓(xùn)練及下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循緩慢原則，不可體位變換過于劇烈和幅度過大，以免發(fā)生直立性低血壓，導(dǎo)致跌倒等護(hù)理不良事件發(fā)生。術(shù)后24h后可指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，張口及口腔咬合訓(xùn)練等。

1.3.8 出院指導(dǎo)

患者創(chuàng)面愈合良好，頜面部及口腔等功能基本恢復(fù)正常，符合出院指標(biāo)即可出院。出院前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，祝賀患者恢復(fù)正常容貌，達(dá)到預(yù)期治療效果，消除患者心理顧慮，囑咐患者應(yīng)保持良好心態(tài)，適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)，在日常生活中注意保護(hù)面部，避免頜面部特別是接受過塑形部位受傷，導(dǎo)致局部塌陷、骨折等影響容貌；指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜及水果，禁食辛辣刺激食物，補(bǔ)充維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白，提升機(jī)體免疫力，避免感冒、肺部感染、咳嗽等疾病發(fā)生，預(yù)防因咳嗽、噴嚏等面部劇烈運(yùn)動(dòng)；建立隨訪檔案和聯(lián)系方式，囑咐患者按時(shí)接受隨訪，并定期到院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)面部不對(duì)稱、視力下降、張口異常等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)到院就醫(yī)，避免病情復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組72例患者均順利完成局部骨骼切削塑形術(shù)，術(shù)中病情平穩(wěn)，術(shù)后患者面部不對(duì)稱、眼球移位、視力減退、張口困難等癥狀均明顯改善；術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生局部出血3例，應(yīng)用止血藥物得到控制；1例出現(xiàn)面部軟組織下垂，術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行面部懸吊術(shù)給予糾正；所有患者手術(shù)創(chuàng)面均為甲級(jí)愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)明顯瘢痕及色素沉，面部對(duì)稱良好，患者對(duì)塑形效果滿意；1例在張口訓(xùn)練時(shí)幅度過大，導(dǎo)致切口少量裂開，給予縫合處理和局部加壓包扎后愈合。通過自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，從護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度、護(hù)士專業(yè)性等方面對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示護(hù)理滿意度為100%。

3 討論

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)骨纖維異常增殖的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，大多學(xué)者認(rèn)為可能與基因突變或c-fos 原癌基因過度表達(dá)，激活局部G蛋白過剩，骨細(xì)胞過度生長(zhǎng)，導(dǎo)致局部骨質(zhì)吸收增加和骨細(xì)胞聚集，非板層骨吸收加快，誘發(fā)骨組織以更薄、更弱的方式增殖、礦化，從而形成局部骨畸形有關(guān)[8]。頜面部骨纖維異常增殖由于導(dǎo)致面部畸形和容貌改變，不僅影響患者形象，而且對(duì)患者生活、學(xué)習(xí)、人際交流等方面均產(chǎn)生諸多影響，局部隆起易使患者與腫瘤相聯(lián)系，雖然該病多為良性，但由于患者缺乏相關(guān)知識(shí)認(rèn)知，對(duì)其身心產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9]。局部骨骼切削塑形術(shù)是骨科手術(shù)與整形美容專業(yè)多學(xué)科協(xié)作發(fā)展所形成的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、徹底、塑形、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但由于該手術(shù)為頜面部特殊部位，護(hù)理內(nèi)容涉及多?？谱o(hù)理內(nèi)容，對(duì)護(hù)理專業(yè)性、多?？茖挾?、護(hù)理理論及技能深度等要求較高，因此，建立一套系統(tǒng)化的圍手術(shù)期護(hù)理措施，不僅為該類手術(shù)提供安全保障，而且對(duì)建立高素養(yǎng)、多學(xué)科?？谱o(hù)理隊(duì)伍具有重要意義。

本研究所采用的系統(tǒng)化護(hù)理，在充分評(píng)估患者基礎(chǔ)上，具有針對(duì)性的制定干預(yù)計(jì)劃和具體措施，使其較常規(guī)護(hù)理根據(jù)針對(duì)性，從而提升護(hù)理效果，健康宣教通過多種途徑和方式向患者傳授疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)配合及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練技能，配合家庭支持和心理干預(yù)，使患者從理論、精神、機(jī)體多方面接受治療，有效提升治療依從性。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的開展有效保障患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者病情，用發(fā)展理論給予干預(yù)，有效避免術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，為創(chuàng)面愈合、機(jī)體康復(fù)提供有效保障。術(shù)前準(zhǔn)備不僅可避免術(shù)中麻醉意外等不良事件發(fā)生，同時(shí)對(duì)提升患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。術(shù)后疼痛護(hù)理符合人文關(guān)懷護(hù)理理念，以人為本，減輕患者疼痛的同時(shí)，提升患者機(jī)體舒適度，對(duì)患者心理、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度等均產(chǎn)生積極作用。術(shù)后呼吸放松訓(xùn)練不僅可轉(zhuǎn)移患者注意力，同時(shí)可緩解疼痛、緊張、對(duì)病發(fā)展不確定性的擔(dān)心等不良反應(yīng)，呼吸訓(xùn)練能夠促進(jìn)肺擴(kuò)張，避免肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。創(chuàng)面護(hù)理及局部冰敷可降低創(chuàng)面出血發(fā)生率，同時(shí)還有緩解疼痛、促進(jìn)炎性因子消散、加速創(chuàng)面愈合等作用；早期康復(fù)訓(xùn)練符合加速康復(fù)外科理念，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)口腔等頜面部肌肉收縮功能、口腔生理功能；出院指導(dǎo)可為患者在出院后的生活及康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)和約束，是院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)和擴(kuò)展，定期隨訪不僅能夠及時(shí)掌握患者病情，而且還能及時(shí)將科學(xué)生活方式和護(hù)理技能傳授給患者，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量等方面均有積極作用[10]。從本研究護(hù)理效果來看，本研究所實(shí)施的圍手術(shù)期護(hù)理科學(xué)、全面、針對(duì)性強(qiáng)，是局部骨骼切削塑形術(shù)順利完成的保障，也是促進(jìn)頜面部骨纖維異常增殖患者術(shù)后康復(fù)的有效手段，值得臨床推廣應(yīng)用。