右美托咪定與咪達唑侖對小兒麻醉蘇醒期躁動影響的研究

李玉梅 鄭雪松 張燕飛

文獻報道，七氟烷是目前麻醉醫(yī)學(xué)專家公認的吸入麻醉里程碑式，其對人體氣道不會產(chǎn)生損傷，有利于維持患兒麻醉期間血流動力學(xué)穩(wěn)定[1]，是小兒全面麻醉手術(shù)的首選麻醉藥物。手術(shù)患兒應(yīng)用七氟烷麻醉后，會緩解恐懼心理，大部分能夠接受面罩吸入氣體，但停止吸入，七氟烷排出5～10 min后容易出現(xiàn)驚醒，表現(xiàn)為不安靜、興奮以及哭鬧等[2]，部分甚至?xí)霈F(xiàn)認知改變及記憶障礙，一方面增加了圍術(shù)期風(fēng)險，另一方面會導(dǎo)致麻醉后躁動的發(fā)生，影響手術(shù)效果。咪達唑侖及右美托咪定是小兒七氟烷麻醉恢復(fù)期常用預(yù)防躁動藥物，前者能夠?qū)Πd癇樣電活動起到抑制作用；后者則是新型α腎上腺素能受體激動劑，能夠起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果[3]。為探究兩種藥物對小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的影響，收集手術(shù)患兒病例78例，并總結(jié)匯報研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照納入標準，選擇2018年1月—2019年8月我院手術(shù)患兒共78例，采用隨機對照方法分為兩組，觀察組與對照組各39例。觀察組：男患兒20例，女患兒19例，年齡2～7歲，平均（5.13±0.72）歲，身高為85～128 cm，平均為（97.37±1.35）cm；ASA分級：I級33例，II級6例。對照組：男患兒17例，女患兒22例，年齡2～7歲，平均（5.11±0.59）歲，身高為 86 ～ 130 cm，平均為（97.43±1.38）cm；ASA分級：I級32例，II級7例。統(tǒng)計學(xué)檢驗兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）所有手術(shù)患兒均行七氟烷麻醉；（2）調(diào)查前向患兒家屬說明研究目的及相關(guān)注意事項，征得患兒家屬知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并予以支持。排除標準：（1）患兒存在心肝腎功能障礙；（2）合并精神異常、心理障礙或意識喪失患兒；（3）患兒存在惡性腫瘤疾??；（4）對右美托咪定或咪達唑侖存在過敏史患兒；（5）合并先天性心臟病患兒；（6）合并癲癇病史患兒。

1.3 方法

兩組患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)晨給予外周靜脈通路開放，給予5%葡萄糖氯化鈉注射液 2～4 mL/（kg·min）速度輸注，入室之前10 min，觀察組靜脈注射右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，規(guī)格：2 mL：0.2 mg），靜脈泵入劑量為 1 μg/kg，輸注10 min。對照組采用靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：1 mL：5 mg），靜脈泵入劑量為0.05 mg/kg，輸注10 min。

入室之后所有患兒實施常規(guī)面罩吸氧，氧流量是2 L/min，監(jiān)測患者HR、血氧飽和度以及平均動脈壓。誘導(dǎo)麻醉給予七氟烷（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H20090714，藥品規(guī)格：120 mL）吸入，吸入濃度以8 %為宜，與此同時給予4 L/min 100%氧氣吸入，待患兒意識喪失后按照4 mL/（kg·h）的給藥方案給予乳酸鈉林格氏液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H21023972，藥品規(guī)格：500 mL）靜脈滴注，然后給予地塞米松（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44024469，藥品規(guī)格：1 mL：5 mg）0.1 mg/kg、0.01 mg/kg阿托品（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H31021160，藥品規(guī)格：1 mL：0.5 mg）以及0.6 mg/kg羅庫溴銨（河北柏奇藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100069，藥品規(guī)格：5 mL：50 mg）以及2 μg/kg芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼計）]靜脈推注，氣管插管，結(jié)合患兒實際情況予以呼吸控制。術(shù)中七氟烷復(fù)合瑞芬太尼實施維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10 min停止七氟烷吸入，追加1 μg/kg芬太尼。手術(shù)結(jié)束停止瑞芬太尼泵注。在一定麻醉深度下降氣管導(dǎo)管拔除，采用面罩吸氧。

1.4 觀察指標

記錄兩組患兒手術(shù)時間、麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、氣管導(dǎo)管拔除時（T2）、氣管導(dǎo)管拔除后5 min（T3）以及氣管導(dǎo)管拔除后10 min（T4）等相關(guān)指標，監(jiān)測不同時段平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化情況，隨訪患兒躁動發(fā)生率。躁動評分標準：1級：患兒處于睡眠狀態(tài)；2級：清醒，表現(xiàn)安靜；3級：存在激惹、哭鬧情緒；4級：嚴重哭鬧、抗拒，安撫情緒無效[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

研究涉及數(shù)據(jù)均在SPSS 22.0版本軟件包上處理，采用（±s）對符合正態(tài)分布的計量資料予以表示，檢驗用獨立樣本t檢驗；χ2用于計數(shù)資料檢驗，采用（%）表示。將0.05作為界限，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)指標比較

對比兩組患兒手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)指標比較（min，±s）

表1 兩組患兒手術(shù)指標比較（min，±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 麻醉時間 蘇醒時間觀察組 39 55.69±4.37 49.17±4.26 10.48±2.57對照組 39 54.92±4.27 49.48±4.93 10.45±2.61 t值 - 0.787 0.297 0.051 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患兒不同時刻MAP、HR指標比較

T0與T1時段兩組患兒MAP、HR指標均無變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時段對照組患兒MAP及HR指標均呈現(xiàn)出不同程度上升，與T0、T1時段比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患兒變化幅度相對較小，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時刻MAP、HR指標比較（±s）

表2 兩組患兒不同時刻MAP、HR指標比較（±s）

注：t1表示兩組MAP指標比較，t2表示兩組HR指標比較

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） 觀察組 70.28±7.21 74.15±8.33 77.17±5.42 78.28±7.14 78.31±7.58對照組 71.37±7.11 70.22±9.42 91.38±10.34 90.42±12.98 85.79±11.26 HR（次 /min） 觀察組 109.31±12.73 108.73±10.35 110.13±10.42 109.83±10.12 109.43±16.36對照組 109.47±12.58 113.03±12.63 132.46±15.26 128.56±11.35 127.34±14.69 t1 值 0.672 1.952 7.601 5.118 3.441 P1值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 t2 值 0.056 1.645 7.547 7.692 5.087 P2值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒蘇醒期躁動發(fā)生情況比較

隨訪患兒蘇醒期躁動發(fā)生率，結(jié)果顯示觀察組為14.29%，低于對照組的35.71%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

文獻報道，基于小兒年齡小、易哭鬧、不配合等特點，手術(shù)多選擇靜脈吸入復(fù)合麻醉，以提高患兒治療依從性，彌補患兒機體臟器官發(fā)育不完善等缺陷[5]。該麻醉方式集中了靜脈麻醉與吸入麻醉的優(yōu)勢，在小兒中有著較高的適用性。其中七氟烷以其起效快、對患兒呼吸道無刺激等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于手術(shù)患兒，不僅能夠方便對麻醉深度的控制，而且能夠促進患兒麻醉后蘇醒[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷麻醉后患兒容易出現(xiàn)躁動，影響手術(shù)效果?；純罕憩F(xiàn)為精神興奮、定向障礙以及躁動等[7]。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)手術(shù)患兒七氟烷麻醉后躁動發(fā)生率達到70%～80%[8]，引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視。小兒麻醉期間受醫(yī)療操作、環(huán)境變化以及與父母分離等因素的影響，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，進而產(chǎn)生躁動，其不僅會對患兒帶來精神創(chuàng)傷，而且會引起抑郁、焦慮等后遺癥，因此積極進行麻醉蘇醒期躁動預(yù)防尤為重要。

目前，臨床針對全身麻醉蘇醒期躁動預(yù)防藥物主要為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，效果顯著，其中以右美托咪定與咪達唑侖最為常見。此次研究比較了兩種藥物預(yù)防小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動的效果，右美托咪定作為新一代α2受體激動劑，對α2受體具有高度選擇性，能發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、阻滯交感神經(jīng)等作用。咪達唑侖具有典型的苯二氮?類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用。尤其適用于不宜使用硫噴妥鈉和其他麻醉藥誘導(dǎo)的患者，以及危重、休克患者的麻醉誘導(dǎo)。兩種麻醉藥物均能夠保障手術(shù)順利進行，有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥的用量，維持拔管期血流動力學(xué)的平穩(wěn)，且不影響患者蘇醒及拔管時間，患者術(shù)后蘇醒時間短，能夠減少對患者的影響。結(jié)果顯示兩組患兒在手術(shù)時間、麻醉時間及蘇醒時間方面差異不具統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種藥物都能夠保障手術(shù)成功進行，效果差異不大。觀察組麻醉后蘇醒期躁動發(fā)生率為14.29%，低于對照組的35.71%，體現(xiàn)了右美托咪啶在預(yù)防小兒麻醉后蘇醒期躁動的優(yōu)勢。作為一種選擇性α2受體激動藥，右美托咪啶能夠起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠的作用，可對交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，通過對藍斑核α2受體的直接作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。右美托咪啶可快速被α2腎上腺素能拮抗藥物逆轉(zhuǎn)。以往有學(xué)者[10]在研究中發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前給予患兒右美托咪啶，其躁動發(fā)生率低于對照組，與本次研究結(jié)果一致。本研究對照組患兒采用的是咪達唑侖，其屬于苯二氮卓類代表藥物，其作為傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前應(yīng)用是否能夠減少蘇醒期躁動尚存在一定的爭議。該藥物代謝滅活快、持續(xù)時間短，半衰期為1.5～2.5 h[11]。而右美托咪啶靜脈注射后則能夠?qū)Ζ?A受體存在突觸前及突觸后起到激活作用，對去甲腎上腺素釋放及神經(jīng)元興奮起到抑制作用，防止因交感神經(jīng)活性引起的血壓及心率升高[12]。除此之外，右美托咪啶是目前唯一容易喚醒合作且不會產(chǎn)生呼吸抑制的鎮(zhèn)靜藥物，效果優(yōu)于咪達唑侖。本次研究兩組患兒T2、T3、T4時段MAP及HR指標較T0時段均有所升提高，但觀察組變化不明顯，說明應(yīng)用右美托咪啶后能夠?qū)純貉鲃恿W(xué)起到穩(wěn)定作用。

綜上所述，右美托咪定能夠?qū)π浩叻槁樽砗筇K醒期躁動起到預(yù)防作用，在維持患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定方面作用顯著，優(yōu)于咪達唑侖。