環(huán)節(jié)管理對終末護理病歷質(zhì)量的影響

劉春華

終末病歷主要是指由醫(yī)生及護理人員對患者疾病檢查、診斷、治療及護理的整個過程，可分為終末臨床病歷以及終末護理病歷，它不僅能夠結(jié)合患者的個體病情為其制定相關(guān)的計劃，以此提高臨床工作效率，同時也可以作為鑒定及評估醫(yī)療事故的重要載體及材料[1]。因此，結(jié)合實際工作情況我們發(fā)現(xiàn)，終末病歷的質(zhì)量（即其正確性及完整性）能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量造成較大影響，與醫(yī)護人員的工作效率也存在直接的相關(guān)性，通過提高終末病歷的質(zhì)量，具有重要的意義[2]。既往臨床上對終末病歷所實施的常規(guī)管理方法效果一般，主要以終末病歷三級質(zhì)控為主，不過仍然存在著病歷返修率較高或者病案填寫不完善等缺點，有相當一部分病歷無法達到合理標準[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步以及衛(wèi)生體制的不斷改革，我院開始將環(huán)節(jié)管理應(yīng)用于終末病歷的管理工作中，旨在取得更好的管理效果，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2019年12月—2020年12月收集的來源于各科室（內(nèi)科、外科、骨科、急診科、婦產(chǎn)科、兒科等）的終末護理病歷資料1 080份進行研究，按照不同的管理方法分為常規(guī)管理組與環(huán)節(jié)管理組，各540例，常規(guī)管理組中男248例，女292例，年齡21～55歲，平均年齡為（32.25±4.41）歲，體質(zhì)量43～78 kg，平均體質(zhì)量（65.23±4.11）kg。環(huán)節(jié)管理組中男253例，女287例，年齡22～57歲，平均年齡為（32.40±3.77）歲，體質(zhì)量44～76 kg，平均體質(zhì)量（65.10±4.06）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗的知情權(quán)同意書。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

常規(guī)管理組：由責任護士直接掌握患者的運行病歷，待患者出院之后，由質(zhì)控護士對終末病歷進行掌控及管理，并將其歸檔整理[4-5]。

環(huán)節(jié)管理組：在常規(guī)管理組的基礎(chǔ)上實施護理病歷質(zhì)量控制路徑，并由責任護士、病區(qū)質(zhì)控護士、病區(qū)護士長、病歷督導(dǎo)組、病案質(zhì)檢室專職質(zhì)檢護士組成，每一份護理病歷均按照質(zhì)量控制路徑從環(huán)節(jié)質(zhì)控到終末質(zhì)控，護理病歷從臨床一線到病案質(zhì)檢室環(huán)環(huán)緊扣[6]。

（1）責任護士掌握患者的運行病歷，通過自查或他查發(fā)現(xiàn)問題并及時反饋、糾正，把缺陷消滅在病歷形成的過程中。（2）科室質(zhì)控護士對每一份出院病歷進行質(zhì)控，由護士長最后把關(guān)，三日內(nèi)送病案質(zhì)檢室歸檔。（3）護理病歷督導(dǎo)組定期下病區(qū)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時發(fā)聵給病區(qū)質(zhì)控護士或護士長，病區(qū)質(zhì)控護士或護士長隨時或利用晨會或業(yè)務(wù)學習時進行質(zhì)量改進，并將檢查結(jié)果及存在的問題進行分析、評價、匯總，并結(jié)合實際情況提出改進措施[7]。（4）病歷從科室到病案質(zhì)檢室后，再由專職質(zhì)檢護士對終末病歷進行質(zhì)檢，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，責任到人，對各個科室共同存在的問題及時反饋給護理部，護理部把每月檢查結(jié)果上報院質(zhì)控科，它再以簡報形式通報給各科室并與績效考核掛鉤，同時護理部再召開全體護士長會完善標準內(nèi)容。

1.3 觀察指標

對比兩組終末護理病歷在不同管理下存在缺陷的情況統(tǒng)計、終末護理病歷質(zhì)量評分、患者對終末護理病歷質(zhì)控的滿意度。（1）病歷在不同管理下可存在缺陷的情況如下：病歷書寫缺陷、體溫單書寫缺陷、醫(yī)囑單書寫缺陷、入院護理評估單書寫缺陷、護理記錄書寫缺陷。（2）采取我院自制的終末護理病歷質(zhì)量評分量表評價，評價的項目包括了體溫單、醫(yī)囑單、首次護理記錄單及護理記錄單，滿分均為50分，得分越高說明質(zhì)量越高。（3）采取我院自制的終末護理病歷質(zhì)控的滿意度評價，滿分為100分，80～100分評為非常滿意，60～79分評為滿意，59分及以下評為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組終末護理病歷存在的缺陷情況統(tǒng)計

環(huán)節(jié)管理組與常規(guī)管理組相比病歷書寫缺陷、體溫單書寫缺陷、醫(yī)囑單書寫缺陷、入院護理評估單書寫缺陷、護理記錄書寫缺陷發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組終末護理病歷存在的缺陷情況統(tǒng)計[例（%）]

2.2 兩組終末護理病歷質(zhì)量評分對比

環(huán)節(jié)管理組與常規(guī)管理組相比體溫單、醫(yī)囑單、首次護理記錄單及護理記錄單質(zhì)量評分均較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組終末護理病歷質(zhì)量評分對比（分，±s）

表2 兩組終末護理病歷質(zhì)量評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 體溫單 醫(yī)囑單 首次護理記錄單 護理記錄單常規(guī)管理組 540 24.16±2.44 26.10±3.22 25.76±4.18 27.63±5.17環(huán)節(jié)管理組 540 35.74±3.68 36.48±4.17 35.60±5.13 34.98±4.85 t值 - 60.944 45.783 34.555 24.094 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者對終末護理病歷質(zhì)量的滿意度對比

環(huán)節(jié)管理組與常規(guī)管理組相比患者對終末護理病歷質(zhì)量的滿意度均較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者對終末護理病歷質(zhì)量的滿意度對比[例（%）]

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步以及工作水平的完善，臨床病歷數(shù)據(jù)資料也越來越龐大，這就非常容易導(dǎo)致在日常病歷管理工作當中出現(xiàn)終末病案缺失，記錄不完整或者無法完善等情況及現(xiàn)象，且非常普遍，這種情況嚴重影響了醫(yī)護人員對患者信息的獲得，也降低了其診療工作效率及診療的專業(yè)性，在一定程度上也導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生率的發(fā)生[8]。既往臨床工作中所實施的常規(guī)管理方法效果一般，且管理水平也參差不齊，部分經(jīng)驗不足的醫(yī)護工作人員并不具有足夠的專業(yè)工作意識以及風險意識，且相關(guān)法律意識也相對比較薄弱，這就增加了終末病歷的錯誤管理率，質(zhì)控質(zhì)量也相對較差[9]。現(xiàn)我院為了進一步提高管理效果，在本次研究中，將環(huán)節(jié)管理應(yīng)用在了終末護理病歷質(zhì)控當中，旨在提高管理方法及相應(yīng)的管理質(zhì)量[10]。其中環(huán)節(jié)管理本身作為一種新型的管理方法，即實施護理病歷質(zhì)量控制路徑對既往管理工作期間出現(xiàn)的問題采取了有針對性的改進措施，同時增強制度學習以及業(yè)務(wù)培訓(xùn)技能及方法，提高管理人員的病歷書寫合格率[11-12]。

本次結(jié)果顯示，環(huán)節(jié)管理組與常規(guī)管理組相比病歷書寫缺陷、體溫單書寫缺陷、醫(yī)囑單書寫缺陷、入院護理評估單書寫缺陷、護理記錄書寫缺陷發(fā)生率均較低，結(jié)果提示環(huán)節(jié)管理在終末護理病歷質(zhì)量中的應(yīng)用不僅可保證病歷信息的完整性及可靠性，同時還可快速準確的幫助提高護理終末病歷質(zhì)量，確保其中信息的價值，于以往報道基本一致[13]。另外，環(huán)節(jié)管理組與常規(guī)管理組相比體溫單、醫(yī)囑單、首次護理記錄單及護理記錄單質(zhì)量評分均較高，環(huán)節(jié)管理在終末護理病歷質(zhì)量中的應(yīng)用可不斷的完善各個管理上的環(huán)節(jié)，進一步糾正錯誤的發(fā)生，保證了相關(guān)人員整個管理工作的流暢性，也避免了實施不必要的工作，在根本上提高了終末護理質(zhì)量。此外，在對比滿意度時可見，環(huán)節(jié)管理組與常規(guī)管理組相比患者對終末護理病歷質(zhì)量的滿意度均較高，提示環(huán)節(jié)管理在終末護理病歷質(zhì)量中的應(yīng)用能夠保證在出現(xiàn)問題的情況下，快速準確的發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，找出其原因，從而提高醫(yī)療工作人員的專業(yè)性，增加了患者對醫(yī)療工作人員的信任感，以此保證環(huán)節(jié)管理更加容易被患者所接受認可。

綜上所述，環(huán)節(jié)管理在終末護理病歷質(zhì)量中的應(yīng)用可減少缺陷情況的出現(xiàn)，終末護理病歷質(zhì)量得以提升，患者對終末護理病歷質(zhì)量的滿意度也較高。在今后的研究中可不斷擴大樣本量，同時需要對環(huán)節(jié)管理方法進一步完善，以更好的探討環(huán)節(jié)管理的臨床優(yōu)勢性。