運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)便秘患者干預(yù)效果的Meta分析

王保臣 趙子娟 鮑春雨天津體育學(xué)院教學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心067；保定市人民醫(yī)院07000；天津體育學(xué)院社會(huì)體育與健康科學(xué)學(xué)院067

0 引 言

便秘指排便次數(shù)減少，伴隨糞便干結(jié)、排便困難、腹痛腹脹等癥狀，是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，超過(guò)27%的人群都有不同程度的便秘癥狀，任何年齡階段均可患病，并逐漸有年輕化的趨勢(shì)[1]。隨著社會(huì)壓力的增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉、纖維攝入不足等都可導(dǎo)致胃腸道功能紊亂和結(jié)直腸排空障礙，從而引發(fā)便秘[2]。研究結(jié)果表明，便秘通常會(huì)合并消化不良、胃食道反流、腸易激綜合征等疾病，可能使患者反復(fù)就醫(yī)，增大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。此外，與一般人群相比，便秘患者更容易患有情緒障礙，如焦慮、抑郁或其他軀體行為障礙，從而嚴(yán)重降低了其生活質(zhì)量[6-8]。在臨床上，便秘的常見(jiàn)治療方式有刺激性瀉藥治療、手術(shù)治療等，但存在治療費(fèi)用高、副作用大等諸多缺陷。

許多研究結(jié)果表明，增加運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)便秘癥狀有很好的改善作用，具有簡(jiǎn)便易行、適用范圍廣、無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)。Kim等[9]證明，步行可以增加胃腸蠕動(dòng)，使腸道內(nèi)容物加速排除；Dukas等[10]對(duì)62036名中青年女性的研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)可以降低人群的便秘發(fā)病率。然而，運(yùn)動(dòng)鍛煉改善便秘癥狀的臨床研究可能存在樣本量小、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題，直接影響了研究的質(zhì)量，同時(shí)也存在結(jié)果不一致的情況[11-12]。鑒于此，為進(jìn)一步確定運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)對(duì)便秘患者是一種有效的、積極的干預(yù)手段，本研究制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z索策略，全面收集匯總臨床上運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)影響便秘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行Meta分析，形成較為可靠的量化結(jié)果，為臨床醫(yī)生提供診療建議和為患者提供更充分的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

所選研究屬于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），試驗(yàn)前試驗(yàn)組與對(duì)照組沒(méi)有明顯差異。

1.1.2 研究對(duì)象

納入便秘患者病例時(shí)，需要從臨床上判斷是否符合羅馬Ⅱ、Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)便秘患者的癥狀和病程進(jìn)行鑒別和診斷。所納入患者沒(méi)有年齡及性別的限制，但納入患者不能存在運(yùn)動(dòng)禁忌、嚴(yán)重危及生命及可能?chē)?yán)重影響試驗(yàn)結(jié)果的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感知覺(jué)障礙等。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組無(wú)干預(yù)措施，處于常規(guī)生活方式或者進(jìn)行常規(guī)治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)，鍛煉方式不限，包括慢走、跑步、太極拳、乒乓球等。對(duì)負(fù)荷量不做要求。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，為便秘及其他伴隨癥狀基本消失；有效，為經(jīng)過(guò)治療后患者病情有所改善，表現(xiàn)為便秘癥狀得到一定程度改善，便質(zhì)變稀變軟，排便間隔時(shí)間逐漸縮短，雖未完全達(dá)到痊愈指標(biāo)但接近正常；無(wú)效，為經(jīng)過(guò)治療后患者便秘及其他癥狀與治療前相比沒(méi)有明顯改善。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)綜述類(lèi)、調(diào)查性或描述性文獻(xiàn)；文章中沒(méi)有明確交代研究類(lèi)型或者不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；利用同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；文獻(xiàn)質(zhì)量較差；一些無(wú)法獲取全文信息和詳細(xì)數(shù)據(jù)的會(huì)議摘要和綜述。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索常見(jiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、P ubMed、Cochrane Library、Web of science。檢索時(shí)間為建庫(kù)時(shí)間到2020年12月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式對(duì)期刊論文、學(xué)位論文、會(huì)議論文類(lèi)型進(jìn)行檢索。選取“運(yùn)動(dòng)”“運(yùn)動(dòng)鍛煉”“便秘”為中文檢索詞；選取“exercise”“physical exercise”“physical activity”“constipation”“randomized controlled trial”為英文檢索詞。按條件在上述各數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，收集數(shù)據(jù)庫(kù)中所有關(guān)于運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)影響便秘的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與評(píng)價(jià)

將檢索到的運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)影響便秘的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件進(jìn)行管理。在導(dǎo)入過(guò)程中，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的來(lái)源選取匹配的文獻(xiàn)過(guò)濾器格式進(jìn)行導(dǎo)入。文獻(xiàn)導(dǎo)入后，由兩位研究人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀全文，進(jìn)一步判斷文獻(xiàn)是否符合要求；最后由2位研究人員交叉核對(duì)納入的文獻(xiàn)。對(duì)一些內(nèi)容有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，如果2名研究人員的判斷結(jié)果不同，應(yīng)納入第三者的意見(jiàn)，由3人共同討論決定。

提取納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)。將以下條目作為提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年限、試驗(yàn)樣本量、患者年齡、干預(yù)措施、療效。隨后研究人員按照上述條目對(duì)每篇文獻(xiàn)分別進(jìn)行信息提取和記錄。

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，運(yùn)用Cochrane手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具圖從選擇性偏倚、測(cè)量性偏倚、隨訪(fǎng)性偏倚、報(bào)告性偏倚、實(shí)施性偏倚及其他偏倚，共6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)每條指標(biāo)分別采用低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚不確定性、高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判定，分3個(gè)等級(jí)：A級(jí)（滿(mǎn)足4個(gè)或以上條目低風(fēng)險(xiǎn)）、B級(jí)（滿(mǎn)足2或3個(gè)）、C級(jí)（滿(mǎn)足一個(gè)或沒(méi)有）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Review Manager 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)臨床實(shí)際，將痊愈、有效人數(shù)進(jìn)行效應(yīng)量合并并確定為有效，其他為無(wú)效，對(duì)各個(gè)研究進(jìn)行二分類(lèi)變量合并。計(jì)數(shù)資料以比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間（CI）為效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。Meta分析前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2≤50%時(shí)，表明不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；反之用隨機(jī)效應(yīng)模型。I2值越大，則異質(zhì)性越大。用亞組分析處理存在異質(zhì)性的文獻(xiàn)；用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。如不能進(jìn)行Meta分析，則只進(jìn)行描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及文獻(xiàn)特征

對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初步檢索，得到初選文獻(xiàn)1905篇。用Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)601篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，剔除1304篇文獻(xiàn)，得到可能合格的文獻(xiàn)132篇。閱讀全文后，排除干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不符合或者質(zhì)量低下的文獻(xiàn)120篇。最終獲得符合本次Meta分析標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)12篇[13-24]。其中，英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)11篇。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征與方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

本Meta分析共納入12篇文獻(xiàn)，其中1篇文獻(xiàn)來(lái)自國(guó)外，11篇文獻(xiàn)來(lái)自國(guó)內(nèi)，共包含1004例試驗(yàn)對(duì)象。納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1；臨床療效見(jiàn)表2；納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如圖2所示，包括A級(jí)10篇，B級(jí)2篇。

圖2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

表2 各臨床研究療效

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)

對(duì)納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=48%＜50%，表明提示各文獻(xiàn)之間無(wú)明顯異質(zhì)性。因此選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.3.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果

納入的12篇文獻(xiàn)的匯總OR值為4.75，95%的置信區(qū)間為（3.47，6.51），顯著性檢驗(yàn)結(jié)果為Z=9.69，P＜0.00001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)組改善便秘的情況優(yōu)于對(duì)照組。反映具體情況的森林圖如圖3所示。

圖3 運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)對(duì)便秘影響的森林圖

2.3.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

圖4所示為檢驗(yàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖。圖中左右基本對(duì)稱(chēng)，提示發(fā)表偏倚較小。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論與結(jié)論

便秘是一種常見(jiàn)的胃腸道疾病，其逐年升高的發(fā)病率越來(lái)越引起人們的關(guān)注。糞便的排出需要腸

道蠕動(dòng)和盆底肌肉的協(xié)調(diào)配合，因此胃腸道便秘發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制通常認(rèn)為和排便過(guò)程中腸道及盆底肌收縮協(xié)調(diào)功能障礙有關(guān)。胃腸道的蠕動(dòng)是推動(dòng)腸道內(nèi)容物活動(dòng)的主要?jiǎng)恿?，腸黏膜收縮和舒張的協(xié)調(diào)產(chǎn)生壓力梯度，從而使腸道內(nèi)容物行進(jìn)。腸道的蠕動(dòng)受腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，根據(jù)Bayliss和Starling提出的腸道定律[25]，腸道的局部刺激在興奮點(diǎn)上方產(chǎn)生興奮活動(dòng)，而在興奮點(diǎn)下方產(chǎn)生抑制活動(dòng)，而這些效應(yīng)依賴(lài)于局部神經(jīng)的調(diào)節(jié)。腸嗜鉻細(xì)胞合成并釋放的5-HT可以激活初級(jí)傳入神經(jīng)元的血清素受體，隨后通過(guò)中間神經(jīng)元沿肌間神經(jīng)叢發(fā)送信號(hào)，從而選擇性激活上游興奮性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下游抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，產(chǎn)生腸道蠕動(dòng)[26]。間質(zhì)細(xì)胞在興奮和抑制平滑肌細(xì)胞中起重要作用，其中Cajal間質(zhì)細(xì)胞可以在胃腸道的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生慢波動(dòng)作電位，從興奮性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受膽堿能突觸，從抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元接受亞硝酸鹽，興奮性和抑制性神經(jīng)元的輸入導(dǎo)致慢波動(dòng)作電位的幅度增加或者減少，引起肌肉收縮和舒張[27]；腸道運(yùn)動(dòng)離不開(kāi)腸道神經(jīng)的調(diào)節(jié)，腸道神經(jīng)系統(tǒng)受到內(nèi)源性和外源性因素的雙重影響，既可以通過(guò)常規(guī)中樞神經(jīng)的反射來(lái)介導(dǎo)對(duì)肌間神經(jīng)叢的影響；也可以通過(guò)腸道-椎前神經(jīng)節(jié)-腸反射進(jìn)行調(diào)節(jié)對(duì)肌間神經(jīng)叢產(chǎn)生影響，其中頸前交感神經(jīng)節(jié)釋放的去甲腎上腺素作用于所有肌層神經(jīng)末梢的突觸前α2-腎上腺素受體，并引起突觸前抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低肌肉收縮[28]。

滲透性瀉藥和刺激性瀉藥可使便秘患者腸腔產(chǎn)生滲透梯度，促使腸腔內(nèi)電解質(zhì)和水分泌增加，從而降低糞便黏稠度，同時(shí)刺激腸道蠕動(dòng)和前列腺素增加，加速結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解便秘[29]；5-HT受體激動(dòng)劑如普魯卡因，可激活傳入神經(jīng)元信號(hào)通路增加腸道蠕動(dòng)。但這些藥物普遍存在副作用多（如腹瀉、惡心、頭痛）、效果不理想、易產(chǎn)生依賴(lài)性等諸多缺陷。生物反饋療法是一種行為訓(xùn)練方法，用來(lái)糾正失調(diào)的肛門(mén)、直腸功能，包括訓(xùn)練提高腹部推動(dòng)力、放松盆底肌肉、通過(guò)氣球排出實(shí)驗(yàn)?zāi)M排便訓(xùn)練，該方法能降低排便緊迫感，緩解便秘，但是仍對(duì)相當(dāng)一部分患者沒(méi)有明顯效果[30]。對(duì)于藥物治療無(wú)效的頑固性便秘可考慮手術(shù)治療，術(shù)前需要嚴(yán)格評(píng)估患者的身體情況。部分結(jié)腸切除術(shù)雖然會(huì)暫時(shí)改善便秘情況，但是這種改善并不持續(xù)，便秘依然會(huì)反復(fù)發(fā)生。

由于便秘的發(fā)生和生活方式密切相關(guān)，因此研究者嘗試用運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)來(lái)緩解便秘，并且避免藥物治療和手術(shù)治療的諸多缺陷。Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)確實(shí)可以緩解便秘癥狀，因此增加運(yùn)動(dòng)鍛煉可以作為便秘患者的臨床建議。其可能的作用機(jī)制是改善心理狀態(tài)、促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)胃腸激素、改善腸道微生態(tài)[31]。趙越等[32]研究并發(fā)現(xiàn)登山運(yùn)動(dòng)不僅可以直接刺激胃腸道蠕動(dòng)，還可以促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的分泌，緩解焦慮、抑郁等情緒障礙；徐偉等[33]發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉可以增加大鼠興奮性胃腸激素的分泌，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，加速腸道內(nèi)容物轉(zhuǎn)運(yùn)；運(yùn)動(dòng)鍛煉還可以增加腸道微生物的多樣性，減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)腸黏膜免疫，促進(jìn)線(xiàn)粒體活性氧的產(chǎn)生，從而緩解胃腸道疾病[34-35]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，小鼠每天游泳30 min可以減輕由慢性應(yīng)激引起的腸屏障受損[36]。由于受多種因素影響，本研究也有缺陷，如研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度存在差異；缺乏大數(shù)據(jù)支持；納入的國(guó)外文獻(xiàn)較少等。

綜上所述，本Meta分析結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于改善便秘有很好的效果，應(yīng)積極建議便秘患者增加運(yùn)動(dòng)鍛煉以緩解便秘癥狀。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突