日本輔助器具社會保障政策研究

魏晨婧，田中理，王清，李高峰，何艷，楊慧，王林

1.北京社會管理職業(yè)學院，北京市 101601；2.一般社團法人QOLTON 研究所，日本橫濱市2 220033；3.北京鶴逸慈老年生活用品有限公司，北京市 100035；4.中國殘疾人輔助器具中心，北京市 100050；5.中國康復研究中心，北京市100068

輔助器具及服務(wù)是功能障礙者補償和改善功能、提高生活質(zhì)量、增強社會參與能力最直接最有效的手段之一。輔助器具社會保障政策是指國家通過出臺政策法規(guī)，積極籌措資金、服務(wù)、供應(yīng)等社會各方面資源，幫助功能障礙者獲得與利用輔助器具，保障其能夠維持生存與基本生活不受影響，同時根據(jù)經(jīng)濟和社會發(fā)展狀況，逐步增進公共福利水平，提高國民生活質(zhì)量。功能障礙者是弱勢群體，建立有效的輔助器具籌資渠道是功能障礙者獲得有效輔助器具及服務(wù)的前提和基礎(chǔ)[1]，為其提供輔助器具及服務(wù)已經(jīng)成為各國社會保障的主要組成部分。

目前我國尚未形成穩(wěn)定可持續(xù)的輔助器具籌資渠道與保障體系，更多的只是針對特定困難群體、重度障礙群體等分割式、零散的、臨時性的政策支持[2-3]，加之功能障礙者普遍購買力低下，導致市場活躍度不夠，社會資本參與度不足，大大制約了行業(yè)與產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[4]。

發(fā)達國家多依靠全面的社會保障制度來支持功能障礙者獲得輔助器具，常見籌資模式有強制繳納的醫(yī)療保險、長期照護保險、工傷保險等社會保險模式，如德國；自愿繳納商業(yè)保險模式，如美國；政府稅收為主體的福利模式，如北歐地區(qū)；除此以外，各國還有各類公益收入作為救助群體獲得輔助器具的資金補充[5-8]。

日本從“二戰(zhàn)”后就開始探索建立輔助器具相關(guān)保障政策，在醫(yī)療保險、工傷保險、長期照護保險(日本稱為介護保險)與殘疾人福利中均有涉及[9-10]。本文基于Gilbert 等[11]在《社會福利政策導論》中提出的分析框架，從政策對象(Who)、給付內(nèi)容(What)、服務(wù)輸送機制(How to deliver)、資金來源(How to fund)四個維度，重點闡述日本最具特色的老年人和殘疾人輔助器具的保障政策制度[12]，為我國建立相關(guān)政策制度提供參考。

1 日本老年人和殘疾人的輔助器具社會保障政策

1.1 政策對象

政策對象是指輔助器具政策覆蓋的人群范圍。日本老年人輔助器具保障政策的法律保障來源于2000年開始實施的《介護保險法》，經(jīng)歷20 年的實踐，逐步修訂完善[13]。由于是公民40 歲起強制購買的社會保險，其使用對象覆蓋年滿65 歲的老人，以及年齡40～64歲，患有癌癥晚期、風濕性關(guān)節(jié)炎、認知障礙、帕金森病、腦血管疾病等特定患者。

日本殘疾人輔助器具政策的法律保障來源于2006年10 月通過的《障害者自立支援法》，這部法律統(tǒng)一了以1951年制定的《身體障害者福祉法》和《兒童福祉法》為基礎(chǔ)的輔助器具支付系統(tǒng)[14-15]，覆蓋殘疾人(成人與兒童)與指定的疑難病患者。

從這兩部法律可以看出，日本輔助器具政策對象不僅僅針對社會救濟人群，而且基本覆蓋全體老年人、殘疾人這些主要的功能障礙人群，實現(xiàn)政策對象從選擇性到普遍性的轉(zhuǎn)變[16]。

1.2 給付內(nèi)容與支付限定

1.2.1 給付內(nèi)容定位有強針對性

給付內(nèi)容是指輔助器具政策支付的內(nèi)容，如產(chǎn)品和服務(wù)。日本老年人與殘疾人輔助器具政策中的給付內(nèi)容有重合部分，但整體來看差異較大，為功能障礙者建立了立體式的給付結(jié)構(gòu)。

《介護保險法》中可支付的輔助器具被稱為“介護保險用福祉用具”，分為租賃和購買兩類，多聚焦于能夠提高老年人自理能力和照護的產(chǎn)品[17]。見表1。

表1 介護保險用福祉器具

《障害者自立支援法》中規(guī)定使用的輔助器具稱為“補裝具”和“日常生活用具”[18]，補裝具目錄全國統(tǒng)一，多為在評估時需要根據(jù)殘疾人身體狀態(tài)制作或特殊選擇與制作的產(chǎn)品，如盲杖、義眼、眼鏡、助聽器、擴大替代溝通系統(tǒng)、輪椅、助行器、假肢、矯形器、坐姿保持器以及兒童使用的各類姿勢保持裝置[19]。日常生活用具由各市町村根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平自行決定，多為不需定制適配的產(chǎn)品。無論是老年人還是殘疾人的給付內(nèi)容，都不支持通用設(shè)計產(chǎn)品和娛樂類產(chǎn)品，而是聚焦對健康結(jié)局影響較大的種類，針對性強。

1.2.2 給付內(nèi)容具體而多樣

日本輔助器具政策給付內(nèi)容具體、穩(wěn)定，考慮到可拓展和多樣化，尊重功能障礙者的自主性，賦予其選擇權(quán)[20]。介護保險用福祉用具目錄分類較粗，租賃目錄13 類，購買目錄5 類，符合類別定義的產(chǎn)品都可在日本輔助器具協(xié)會的福祉用具情報系統(tǒng)(Technical Aids Information System,TAIS)數(shù)據(jù)庫進行登記，取得編碼后便可由介護保險支付，這使不同類型的產(chǎn)品均可進入目錄范圍，大大提高了日本產(chǎn)品創(chuàng)新能力。目前該數(shù)據(jù)庫收錄820家企業(yè)的13 749種產(chǎn)品[21]。

與介護保險用福祉用具不同，補裝具目錄分類細化，如手動輪椅就被分成15個細分類，每一個細分類設(shè)定相應(yīng)的基準金額(表2)。假肢矯形器、坐姿保持器等定制化產(chǎn)品，除細分種類外，還規(guī)定與之對應(yīng)的使用材料、零件與制作方法，以保證在基準金額限定下的標準化計費。補裝具目錄由于細分種類繁多，也實現(xiàn)了產(chǎn)品的多樣性。

表2 補裝具手動輪椅目錄

1.2.3 支付限定嚴格

為了減少福利的濫用，日本在給付目錄中進行了多種形式的支付限定，減輕財政負擔，如根據(jù)失能程度和障礙種類進行申請人群限定、設(shè)定嚴格中立的評估制度等。在支付限額上，介護保險用福祉用具實行總價控制，租賃產(chǎn)品與其他服務(wù)經(jīng)費統(tǒng)籌考慮，每月限定總額，而此金額與介護等級相關(guān)；購買產(chǎn)品，其申請不受介護等級限制，每年統(tǒng)一給付基準為100 000日元(約人民幣6400元)。見表3。

表3 不同介護等級可享受的支付基準額

殘疾人補裝具的支付實行單價+申請數(shù)量+使用年限的組合限制，殘疾人選擇產(chǎn)品按照細分類的基準價格為上限進行計費(表2)。另外，除需要社會救濟的低收入群體，無論是老年人還是殘疾人，在享受福利政策的同時，獲取輔助器具時都需要自己付費。

1.3 服務(wù)輸送機制

服務(wù)輸送機制是指社會福利從服務(wù)生產(chǎn)方到服務(wù)接收方之間可供選擇的渠道安排和系列流程。在輔助器具服務(wù)中，一般包括評估和產(chǎn)品供應(yīng)兩個階段。評估是指綜合考慮功能障礙者需要完成的活動、身體與心理狀態(tài)、環(huán)境與政策等因素，為其選擇合適的產(chǎn)品種類，并確定可獲得的經(jīng)費支持。產(chǎn)品供應(yīng)是指用戶根據(jù)評估結(jié)果，選擇并獲得具體產(chǎn)品的過程。

1.3.1 評估主體中立

在評估階段，日本以政府專業(yè)機構(gòu)主導，保證公平。老人獲得介護保險福祉用具先要經(jīng)過嚴格的介護等級的認定流程以確定享受保險的價格基準，然后由介護經(jīng)理制定計劃，包括服務(wù)的目標、內(nèi)容與時間等，福祉用具租賃與購買以及住宅改造包含在照護計劃中。見表4。介護保險規(guī)定福祉用具的專業(yè)人員為福祉用具專門相談員，但其并不負責評估，而是產(chǎn)品供應(yīng)服務(wù)的主要執(zhí)行者，主要輔助介護經(jīng)理進行福祉用具的選擇，福祉用具的適合性檢查、使用指導與效果評估。福祉用具專門相談員的認證條件是：完成厚生勞動大臣指定的研討會培訓(不少于50 課時)，或福祉用具知識的國家資格持有者[22]，如康復治療師。

表4 介護保險用福祉用具服務(wù)相關(guān)人員分工

殘疾人獲得補裝具的資質(zhì)評估更為嚴格，必須由殘疾人福利咨詢中心的醫(yī)生或者根據(jù)醫(yī)生的意見書出具評估方案，而物理和作業(yè)治療師、言語治療師、假肢矯形技師、聽力師僅為醫(yī)生提供建議。見表5。

表5 補裝具支付判定人員

1.3.2 供應(yīng)市場開放

在產(chǎn)品供應(yīng)階段，日本在制度框架內(nèi)采用準市場模式[23]：在供應(yīng)流程上，政府不進行批量采購，也不直接給用戶發(fā)放貨幣補貼，而是引導用戶利用“憑單”獲得服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)，只需支付自付部分費用，不需墊付，政府直接支付公費部分給服務(wù)機構(gòu)。供應(yīng)主體多元，輔助器具租賃與銷售服務(wù)機構(gòu)多為營利性民營企業(yè)，部分為社會福利法人、非營利組織[24]。如介護保險規(guī)定，福祉用具租賃與銷售服務(wù)機構(gòu)只要向都道府縣提出申請和認可，擁有2 名以上福祉用具專門相談員，并擁有產(chǎn)品清洗消毒存儲等必要條件，即可納入介護保險支付范圍。這些企業(yè)多為輔助器具集成供應(yīng)商，而不是產(chǎn)品制造商，以保證個性化服務(wù)的實現(xiàn)。支付價格按照具體型號產(chǎn)品的市場指導價格進行計費，并報政府備案[25]。這樣的政策使企業(yè)對制定產(chǎn)品價格方面更有主導權(quán)。

1.4 資金來源

資金來源是指社會保障的籌資方式。介護保險用福祉用具籌資渠道主要有三個：保險、政府稅金和用戶自付。用戶根據(jù)收入水平不同，自付照護服務(wù)費用的10%、20%或30%，收入越高，負擔比例越高[26-27]。剩余部分，保險支付50%，中央政府承擔25%、市町村承擔12.5%、都道府縣承擔12.5%。

與老年人主要利用社會保險不同，殘疾人補裝具的資金90%來源于政府財政福利資金支持，10%來源于用戶自付，自付限額37 200 日元，低收入人群在自付限額上給予一定減免[28]。政府負擔部分，按中央50%、都道府縣25%、市町村25%分攤。殘疾人輔助器具中日常生活用具的金額，用戶自付比例由各市町村自行決定。

2 日本輔助器具社會保障政策的特點

2.1 立法保障先行，籌資渠道多元

日本通過完備的康復護理體系和超前的立法實踐保障了輔助器具支付[29-30]，充沛的資金來源是保證輔助器具政策運行的基礎(chǔ)。日本對于龐大的老年群體，利用社會保險支付，使原本只屬于家庭的長期照護問題，轉(zhuǎn)化為屬于整個社會的互助行為，改善了代內(nèi)與代際間收入再分配，有利于保障社會和諧穩(wěn)定的運行[31]；而對于支付能力較弱的殘疾人群體，利用福利稅收支付；同時規(guī)定了從中央到地方政府各層級的籌資比例以及用戶自付比例，共擔機制的建立很好緩解了單一渠道籌資壓力，分散了資金籌集的風險性和不穩(wěn)定性[32-33]。多渠道、固定的籌資方式，減輕了利用者個人的經(jīng)濟負擔，使功能障礙者在經(jīng)濟可負擔范圍內(nèi)即可接受高質(zhì)量、全方位、精準化的產(chǎn)品和服務(wù)供給[34]。

2.2 保證有效供給，控費機制合理

在廣覆蓋的政策背景下，確保經(jīng)費的有效利用、獲得最大的政策成效比非常重要。日本輔助器具政策一方面通過納入種類豐富的產(chǎn)品保證功能障礙者獲得個性化且有效的產(chǎn)品及服務(wù)，減少健康成本；同時促進產(chǎn)品的研發(fā)和生產(chǎn)，帶來更多的社會收益。另一方面制定了合理的費用控制機制。在申請評估上利用中立評估機構(gòu)與專業(yè)人員、納入對健康結(jié)局影響較大的輔助器具種類、實行總價或單價+數(shù)量+年限控制、按照功能障礙種類與程度設(shè)定申請資格與經(jīng)費額度等，避免經(jīng)費濫用。而最有效的手段是設(shè)置了自付比例，申請者無論申請多少費用的產(chǎn)品，都需要自付一定比例，引導功能障礙者在申請時仔細評估其投入收益比，不僅有助于遏制過度利用資金，避免福利濫用，還能夠根據(jù)不同收入群體制定差異化的政策[35]。通過用戶自付的方式很好促進服務(wù)的監(jiān)管：只有用戶認可的服務(wù)，才會愿意支付10%的自付費用，同時企業(yè)才能拿到90%的政府支付費用。激發(fā)企業(yè)提供更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)，形成良性循環(huán)。

2.3 開放市場競爭，引導專業(yè)服務(wù)

日本輔助器具服務(wù)流程中，福利政策主體責任分工合理[36]，控制了評估環(huán)節(jié)的公平性，在供應(yīng)環(huán)節(jié)則多由民營企業(yè)主導，將市場競爭、民間活力等因素納入社會福利領(lǐng)域；政府從具體的供應(yīng)環(huán)節(jié)中抽身而出，轉(zhuǎn)變?yōu)檎叩闹贫ㄕ?、政策?zhí)行的監(jiān)督者和資金的管理者；功能障礙者也因此擁有了更多的自主選擇權(quán)[37]。在市場化的過程中，如果完全利用市場機制替代社會福利，只提供貨幣化的社會保障，往往難以使用戶獲得有效的服務(wù)供給[38]。日本采用準市場的模式，通過與服務(wù)機構(gòu)后結(jié)算的模式，將消費者引導至有服務(wù)能力的服務(wù)機構(gòu)，再以市場機制推動提高服務(wù)質(zhì)量，帶動了多樣化、高質(zhì)量服務(wù)的發(fā)展[39-40]。在專業(yè)人員的保障上，建立了多團隊轉(zhuǎn)介與協(xié)同模式，相比于許多國家只依靠醫(yī)療團隊進行輔助器具的評估，福祉器具相談員職業(yè)的出現(xiàn)，使功能障礙者在評估的基礎(chǔ)上，更好地對接需求、政策和產(chǎn)品服務(wù)，技術(shù)連接路徑更加順暢。市場化的專業(yè)服務(wù)促進了整個行業(yè)的繁榮，讓輔助器具市場規(guī)模迅速擴大，產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟效果顯著[41]。

3 小結(jié)

輔助器具社會保障政策的建立，能支持功能障礙群體過上健康、獨立和有尊嚴的生活，參與教育、就業(yè)和社交，通過降低直接或間接的健康成本，增加勞動生產(chǎn)率并刺激經(jīng)濟增長，具有社會經(jīng)濟效益[42-44]。日本通過政府主導的輔助器具社會保險與社會福利等保障政策，激活了消費市場，帶動了輔助器具產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使之成為全球輔助器具領(lǐng)域最發(fā)達的國家之一。

隨著我國老齡化程度的加劇，輔助器具保障體系的構(gòu)建進入關(guān)鍵期，學習與借鑒日本輔助器具政策方面的經(jīng)驗和趨勢，能夠指導我們解決在輔助器具政策實施過程中經(jīng)常出現(xiàn)的籌資渠道不完善、服務(wù)體系不成熟、市場化不足等問題。同時我們也該意識到與日本相比，我國在經(jīng)濟儲備、專業(yè)基礎(chǔ)、服務(wù)可達性上的不足，應(yīng)探索建立適合我國國情的輔助器具社會保障體系。

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