醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意愿及其影響因素研究

張敏， 劉剛， 侯萬里， 夏俊杰， 陳瑤， 姜虹

雙向轉(zhuǎn)診實質(zhì)上是由政府主導(dǎo)的優(yōu)化整合城市醫(yī)療資源的一種醫(yī)療改革方式。2015年和2017年國務(wù)院辦公廳分別印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》和《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，以慢性病分級診療為突破口，以區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、科學(xué)合理規(guī)劃布局醫(yī)聯(lián)體為重點推進分級診療制度。雙向轉(zhuǎn)診制度作為溝通上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的橋梁，是有效減輕大醫(yī)院醫(yī)療壓力，提高病床周轉(zhuǎn)率，盤活基層衛(wèi)生資源，緩解“看病難”“看病貴”問題的重要舉措[1-2]。醫(yī)務(wù)人員和患者作為醫(yī)療服務(wù)活動中的主體，其對分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度的認知和態(tài)度直接影響雙向轉(zhuǎn)診的落實[3-4]。因此，本研究調(diào)查醫(yī)務(wù)人員和患者對雙向轉(zhuǎn)診制度知曉情況和態(tài)度、下轉(zhuǎn)意愿及影響因素，旨在從醫(yī)患角度分析轉(zhuǎn)診實施中的障礙，為雙向轉(zhuǎn)診、分級診療順利開展提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇深圳市某基層醫(yī)療集團的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員147人和高血壓患者371人為調(diào)查對象。納入標準：高血壓患者年齡18～80周歲，且能夠清楚表達自己觀點的患者；排除實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生。

1.2 研究內(nèi)容

根據(jù)研究目的查閱文獻，初步設(shè)計調(diào)查問卷并進行預(yù)調(diào)查，對醫(yī)院醫(yī)生和高血壓患者(一對一詢問)分別發(fā)放且收回18份和59份問卷，根據(jù)訪談結(jié)果修改和完善問卷內(nèi)容，最終確定醫(yī)生版和患者版問卷，調(diào)查內(nèi)容包括一般信息、對雙向轉(zhuǎn)診制度的態(tài)度、下轉(zhuǎn)意愿、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的感受等內(nèi)容。

1.3 研究方法

于2020年6—7月，進行兩個階段的抽樣。第一階段：用簡單隨機抽樣方法，隨機抽取某基層醫(yī)療集團醫(yī)院門診/住院和下屬社康中心高血壓患者進行調(diào)查；第二階段：整群抽取醫(yī)院內(nèi)與雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員。以上調(diào)查均在調(diào)查對象知情同意且自愿的情況下進行在線問卷調(diào)查，患者點擊問卷時首先顯示雙向轉(zhuǎn)診概念，待患者閱讀完畢后方可作答，每個手機號碼只能填一次問卷，問卷內(nèi)容不包括敏感信息，答案全為相同選項或作答時間<100 s視作廢卷，醫(yī)生問卷中未聽說雙向轉(zhuǎn)診則終止作答。對醫(yī)生共發(fā)放150份問卷，回收有效率98.00%(147/150)，對高血壓患者社區(qū)發(fā)放200份、醫(yī)院發(fā)放150份問卷，回收有效率97.43%(341/350)。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS 25.0軟件做統(tǒng)計分析，一般人口學(xué)特征按分類資料進行描述，χ2檢驗比較組間差異，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)診情況

2.1.1 醫(yī)生轉(zhuǎn)診情況調(diào)查顯示，過去一年經(jīng)常接受上轉(zhuǎn)病人的醫(yī)生占37.41%(55/147)，經(jīng)常下轉(zhuǎn)病人的醫(yī)生占23.81%(35/147)，從未向下轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)生占25.85%(38/147)，從未接受上轉(zhuǎn)病人的醫(yī)生占14.97%(22/147)。

2.1.2 患者轉(zhuǎn)診及首診醫(yī)療機構(gòu)選擇情況過去一年39.00%(133/341)的患者有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，61.00%(208/341)無此經(jīng)歷。生病時，56.01%(191/341)的居民選擇“感覺小病去社康，大病去醫(yī)院”，28.15%(96/341)的患者首選明確為社康中心，主要原因是距離近[76.04%(73/96)]和服務(wù)態(tài)度好[58.33%(56/96)]；9.97%(34/341)首選區(qū)級以上醫(yī)院，原因是距離近[55.88%(19/34)]和醫(yī)療技術(shù)可靠[50.00%(17/34)]；5.87%(20/341)首選藥店。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診制度認知及下轉(zhuǎn)意愿情況

2.2.1 醫(yī)生10.88%的醫(yī)生只聽說過雙向轉(zhuǎn)診，38.78%對雙向轉(zhuǎn)診制度知道一點，50.34%知道如何運作；當(dāng)患者病情穩(wěn)定不需住院治療時，123名(83.67%)醫(yī)生愿意將病人下轉(zhuǎn)，17名(11.56%)表示不確定，7名(4.67%)醫(yī)生不愿下轉(zhuǎn)，為方便統(tǒng)計分析，將“不確定”和“不愿意”選項合并后進行下一步分析。

2.2.2 患者40.18%(137/341)的高血壓患者沒聽說過雙向轉(zhuǎn)診制度，59.82%(204/341)聽說過的患者中，34.31%知道如何運轉(zhuǎn)，52.94%知道一點，12.75%只聽說過；患者了解轉(zhuǎn)診制度主要通過醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員了解的占80.88%(165/204)。當(dāng)其病情穩(wěn)定不需住院治療時，82.70%(282/341)的患者愿意下轉(zhuǎn)到社康中心，8.80%(30/341)表示不確定，8.50%(29/341)不愿意下轉(zhuǎn)，“不確定”和“不愿意”選項合并后進行下一步分析。

2.3 下轉(zhuǎn)意愿影響因素分析

2.3.1 醫(yī)生醫(yī)生下轉(zhuǎn)意愿的單因素分析顯示，不同職稱、醫(yī)療行業(yè)工作時長、是否有基層工作經(jīng)歷、雙向轉(zhuǎn)診制度知曉情況、對雙向轉(zhuǎn)診制度的態(tài)度(必要性和實施認可性)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)生下轉(zhuǎn)意愿單因素分析結(jié)果 例(占比/%)

以是否愿意下轉(zhuǎn)作為因變量(賦值：否=0，是=1)，上述χ2檢驗結(jié)果中P<0.05的變量作為自變量，使用二分類Logistic回歸進行分析。以只聽說過雙向轉(zhuǎn)診制度為參照，了解一點轉(zhuǎn)診制度和清楚如何運作的醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意愿分別為只聽說過轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員的4.098倍和13.050倍，說明對雙向轉(zhuǎn)診制度越了解的醫(yī)生更愿意下轉(zhuǎn)病人。以認為雙向轉(zhuǎn)診制度沒必要作為參照，認為有必要的醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意愿與其有所差異(OR=8.992，95%CI=2.001～40.407)，說明認為轉(zhuǎn)診制度有必要的醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意愿是其對立態(tài)度的8.992倍。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意愿的多因素Logistic回歸分析

2.3.2 患者患者下轉(zhuǎn)意愿的單因素分析顯示，患者對雙向轉(zhuǎn)診制度必要性的態(tài)度、到社康中心看病的便利性、社康中心藥品種類是否能滿足需求、是否信任社康中心醫(yī)療技術(shù)、上級醫(yī)院醫(yī)生的建議、上下級醫(yī)院醫(yī)生的信息溝通是否充分幾方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 高血壓患者下轉(zhuǎn)意愿單因素分析結(jié)果 例(占比/%)

以是否愿意下轉(zhuǎn)作因變量(賦值：否=0，是=1)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，使用二分類Logistic回歸進行分析。以認為雙向轉(zhuǎn)診制度沒必要作為參照，認為有必要的患者下轉(zhuǎn)意愿與其有所差異(OR=4.155，95%CI=2.025～8.528)，說明認為轉(zhuǎn)診制度有必要的患者下轉(zhuǎn)意愿是其對立態(tài)度的4.155倍。以醫(yī)生下轉(zhuǎn)建議不影響患者決策為參照，影響與不影響兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義OR=4.300，95%CI=1.593～11.603)，說明醫(yī)生的建議會影響患者的下轉(zhuǎn)意愿。見表4。

表4 高血壓患者下轉(zhuǎn)意愿的多因素Logistic回歸分析

2.4 雙向轉(zhuǎn)診運行障礙及完善建議

本次調(diào)查中，醫(yī)生認為雙向轉(zhuǎn)診運行的主要障礙有以下四個方面：患者不信任基層醫(yī)療水平(73.47%)、社康中心服務(wù)水平有限(63.95%)、無統(tǒng)一詳細的雙向轉(zhuǎn)診標準(48.98%)和轉(zhuǎn)診保障政策不到位(43.54%)，以及提出的目前迫切需要完善的建議。見表5。

表5 雙向轉(zhuǎn)診運行障礙及完善建議 例(占比/%)

3 討論

3.1 醫(yī)患雙方對雙向轉(zhuǎn)診制度認知較低，需加強宣傳力度

醫(yī)患雙方的雙向轉(zhuǎn)診認知和態(tài)度對轉(zhuǎn)診制度的推進落實具有重要意義[1，5-6]。本次調(diào)查50.34%的醫(yī)生清楚轉(zhuǎn)診如何運作，而患者僅20.53%，沒聽說過轉(zhuǎn)診的患者人數(shù)達40.18%，說明患者對雙向轉(zhuǎn)診制度認知度較低，醫(yī)務(wù)人員雖清楚雙向轉(zhuǎn)診制度，但對于如何具體實施較模糊，甚至不清楚運作流程[7]。13.61%的醫(yī)生和17.01%的患者認為實施雙向轉(zhuǎn)診制度必要性低，因此，實施轉(zhuǎn)診的主要前提是加強轉(zhuǎn)診制度宣傳力度，提升醫(yī)患認知。本調(diào)查和王敬偉[8]學(xué)者均得出最受歡迎的途徑為醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的宣傳。建議醫(yī)療機構(gòu)加強宣傳[9]，首先應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診制度的認知度[10]，加強繼續(xù)教育及培訓(xùn)學(xué)習(xí)等，提高醫(yī)務(wù)人員主動性[11]。

2020年國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》強調(diào)，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應(yīng)將常見病、多發(fā)病、高血壓、糖尿病等慢性病作為突破口探索建立分工協(xié)作、上下聯(lián)動的分級診療模式[12]。建議以上述重點人群為主要目標，采取個性化宣傳方式，針對年長者可舉辦定期社區(qū)知識講座，醫(yī)生隨訪指導(dǎo)，媒體宣傳以電視、宣傳欄等傳統(tǒng)媒體為主；針對中青年可充分利用新媒體如微信、微博、小視頻等方式?？傊嚓P(guān)行政部門需與醫(yī)療機構(gòu)共同合作，依托于醫(yī)聯(lián)體規(guī)范的管理平臺和高效的管理流程[12]，共同促進分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的宣傳，并將宣傳作為考核內(nèi)容之一，將更有利于醫(yī)務(wù)人員和居民充分認識到實施分級診療、雙向轉(zhuǎn)診是深化醫(yī)改的重要舉措，從而積極支持并主動參與到工作中來。

3.2 居民對基層信任度低，需重視提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》要求積極推進基本醫(yī)療服務(wù)，實行分級診療制度，引導(dǎo)非急診患者社區(qū)首診，基層醫(yī)療機構(gòu)接收醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，但基層醫(yī)療機構(gòu)能否“接得住”是主要問題。本調(diào)查顯示，73.47%的醫(yī)生指出居民不信任社康中心，居民的首診機構(gòu)選擇中，首選醫(yī)院的原因為醫(yī)院技術(shù)可靠，首選社康中心的只是因為距離近?？梢钥闯觯用駥ι缈抵行牡尼t(yī)療水平仍有質(zhì)疑，不利于推進轉(zhuǎn)診工作，因此，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力是首要目標[13]。

國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于全面推進社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》要求對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提檔升級、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備提檔升級及提高醫(yī)護薪酬、補助待遇等，避免人才流失，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平[14]。建議加強醫(yī)生繼續(xù)教育與培訓(xùn)，加強社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，擴大社區(qū)全科醫(yī)師隊伍，完善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備[15]；強化信息技術(shù)在社區(qū)的應(yīng)用，完善醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設(shè)[16-17]，實現(xiàn)信息共享；改革薪酬管理，提升基層待遇[10]。深圳市在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)已實現(xiàn)藥物目錄統(tǒng)一，但調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)社康中心缺藥情況時有發(fā)生，建議政府應(yīng)出臺監(jiān)督管理機制。另外，深圳市當(dāng)前社康中心數(shù)量多但規(guī)模小，建議適當(dāng)擴大社康中心規(guī)模，推進建設(shè)“1+1+1”模式(全科醫(yī)生+區(qū)級?？漆t(yī)生+市級?？漆t(yī)生)，實現(xiàn)閉環(huán)管理，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理使用，提升居民信心，推動分級診療、雙向轉(zhuǎn)診有序進行。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診的導(dǎo)向不清，需制定統(tǒng)一轉(zhuǎn)診指南，探索轉(zhuǎn)診機制

不同醫(yī)生對當(dāng)前轉(zhuǎn)診標準把握不同，導(dǎo)致了部分醫(yī)療資源浪費和不必要的轉(zhuǎn)診及患者負擔(dān)增加。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，48.98%的醫(yī)生認為沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診指南阻礙了轉(zhuǎn)診的實施。程繼俠[18]、曹莎莉[19]學(xué)者指出，由于沒有明確的轉(zhuǎn)診規(guī)則，醫(yī)生無法把握到底有哪些疾病、病情處于什么情況才可以轉(zhuǎn)診。因此，轉(zhuǎn)診指南與機制是實施雙向轉(zhuǎn)診的重要導(dǎo)向，需盡快完善。

2015年《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》、2020年《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》強調(diào)，建立健全雙向轉(zhuǎn)診標準，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程[12]。目前較多學(xué)者多基于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用和單病種模式對轉(zhuǎn)診機制進行探索。羅旭等[20]學(xué)者通過研究建立互聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同雙向轉(zhuǎn)診機制，優(yōu)化組織流程、轉(zhuǎn)診流程、系統(tǒng)設(shè)計，極大實現(xiàn)了信息共享，為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等優(yōu)質(zhì)服務(wù)。周鵬等[21]研究了雙向轉(zhuǎn)診模式下社區(qū)骨質(zhì)疏松癥防治路徑，為在全國推廣骨質(zhì)疏松癥分級診療的基層雙向轉(zhuǎn)診模式提供了臨床和理論基礎(chǔ)。李菁等[22]通過完善高血壓、糖尿病等慢性病的社區(qū)-?？齐p向轉(zhuǎn)診技術(shù)路徑和管理路徑，有效提高了患者知曉率，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為和提高醫(yī)療機構(gòu)運行效率等。因此，建議政府與醫(yī)療機構(gòu)合作，完善轉(zhuǎn)診指南，持續(xù)推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，完善信息平臺[23]；以單病種為重點，多部門聯(lián)合研究建立不同病種的轉(zhuǎn)診臨床路徑，詳細規(guī)定轉(zhuǎn)診疾病種類、時間、科室等，建立系統(tǒng)化、標準化的轉(zhuǎn)診機制，并對醫(yī)生就轉(zhuǎn)診指南進行培訓(xùn)。

3.4 研究的局限性及展望

本次調(diào)查利用互聯(lián)網(wǎng)問卷星工具進行調(diào)查，短時間內(nèi)獲得了足夠樣本量，時效性較好。但存在以下局限性：研究范圍較局限，僅以一家醫(yī)聯(lián)體為調(diào)查對象；研究對象較局限，患者的調(diào)查僅抽取高血壓患者，未涉及多病種；研究結(jié)果尚不能代表其他醫(yī)聯(lián)體情況。今后可增加調(diào)查病種，聯(lián)合多家醫(yī)聯(lián)體或?qū)Σ煌Ｊ降尼t(yī)聯(lián)體進行調(diào)查對比，更全面地探討雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)原因和影響因素。