基于結(jié)構(gòu)方程模型的全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)分析

劉偉楠, 唐大龍, 朱濱海

全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下簡稱為“全科住培”)是全科醫(yī)生培養(yǎng)在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段的主要途徑。全科醫(yī)生培養(yǎng)的實(shí)踐與既往研究均表明，激勵(lì)機(jī)制及其策略是影響全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[1]。近年來，政府、培訓(xùn)基地和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均推出了相應(yīng)的激勵(lì)政策和措施，鼓勵(lì)全科住培醫(yī)師更好地投入到培訓(xùn)中，努力提升自身能力并提高培訓(xùn)結(jié)束后的就職意愿。2011年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，2020年2月14日，在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上，針對疫情暴露的問題與短板，再次著重強(qiáng)調(diào)要健全全科醫(yī)師培養(yǎng)和分級診療制度。對此，如何有效地推動(dòng)全科醫(yī)生培養(yǎng)激勵(lì)機(jī)制政策的落實(shí)，顯得尤為重要和緊迫。激勵(lì)效應(yīng)是指激勵(lì)主體對激勵(lì)客體施行激勵(lì)行為后所產(chǎn)生的各種反應(yīng)與效果。目前激勵(lì)效應(yīng)理論包括激勵(lì)效應(yīng)動(dòng)力測度理論與激勵(lì)效應(yīng)績效測度理論兩個(gè)方面，其中前者備受重視。激勵(lì)效應(yīng)動(dòng)力測度理論主要由弗魯斯提出的期望理論發(fā)展而來[2]，尼廷·諾里亞(Nitin Nohria)等提出激勵(lì)員工的“四力模型”，他認(rèn)為人類行為是由推力、拉力、粘力和斥力四種驅(qū)動(dòng)力決定的[3]，可以相應(yīng)地采用參與度、滿意度、投入度和離職意愿來衡量其激勵(lì)效應(yīng)。為健全我國全科住培醫(yī)師制度，本研究通過對江蘇省全科住培醫(yī)師的調(diào)查，采用激勵(lì)員工的“四力模型”分析全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)的影響因素，以期為健全全科住培醫(yī)師制度提供依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為江蘇省全科住培醫(yī)師，采用整群抽樣的方式，于2019年4—5月，對江蘇省內(nèi)所有設(shè)有全科專業(yè)基地的21個(gè)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)1 491名調(diào)查對象，實(shí)際發(fā)放問卷1 491份，回收1 480份，剔除無效問卷139份，有效問卷1 341(89.94%)。所有調(diào)查對象均已知情同意。

1.2 研究指標(biāo)

激勵(lì)因素指標(biāo)是基于對全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理人員的定性訪談，并結(jié)合江蘇省與國家相關(guān)的全科住培政策文件來擬訂的，包括基地管理、薪酬與福利、職業(yè)幸福感、專業(yè)認(rèn)可4個(gè)維度。指標(biāo)測量采用Likert 5級評分法，得分越高表示對該激勵(lì)因素越滿意。正式數(shù)據(jù)回收后，對所有反向計(jì)分題重新賦值，重新賦值后對激勵(lì)因素量表的效度檢驗(yàn)采用KMO檢驗(yàn)和Bartlett's球形檢驗(yàn)，KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.954，Bartlett's球形檢驗(yàn)的近似卡方值為26 560.889，P<0.001，Cronbach'sα為0.954，4個(gè)維度的Cronbach'sα分別為0.950，0.899，0.902和0.821。

激勵(lì)效應(yīng)指標(biāo)是基于激勵(lì)效應(yīng)動(dòng)力理論的“四力模型”而設(shè)計(jì)的，具體測量工具參考相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]?？紤]到參與度的衡量需通過相關(guān)全科住培管理軟件得出結(jié)果，但本研究未能對此進(jìn)行全程質(zhì)量控制，因此，實(shí)際納入的維度是滿意度、投入度(努力意愿)和離職意愿，共13個(gè)題項(xiàng)，指標(biāo)采用Likert 5級評分法，評分越高表示激勵(lì)效應(yīng)越強(qiáng)；3個(gè)維度的Cronbach'sα分別為0.936，0.920，0.872，KMO檢驗(yàn)值分別為0.850，0.876，0.814。社會(huì)人口指標(biāo)包括年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、入培年級、身份歸屬等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2017軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析；采用AMOS 24.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的建立與修正。采用Bootstrap方法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性，若路徑系數(shù)95%可信區(qū)間不包括0，表明中介效應(yīng)顯著[6]。

結(jié)合現(xiàn)有相關(guān)研究[1-2]，本研究提出如下研究假設(shè)：①H1：全科住培醫(yī)師的薪酬與福利滿意度對工作滿意度、努力意愿與就職意愿產(chǎn)生直接的正向影響；②H2：全科住培醫(yī)師的基地管理滿意度對工作滿意度、努力意愿與就職意愿產(chǎn)生直接的負(fù)向影響；③H3：全科住培醫(yī)師的職業(yè)幸福感滿意度對工作滿意度、努力意愿與就職意愿產(chǎn)生直接的正向影響；④H4：全科住培醫(yī)師的專業(yè)認(rèn)可程度對工作滿意度、努力意愿與就職意愿產(chǎn)生直接的正向影響；⑤H5：薪酬與福利維度在基地管理對激勵(lì)效應(yīng)的影響過程起中介作用。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在1 341例調(diào)查對象中，平均年齡27歲(27.49±2.44歲)，男性占比低于女性(45.3%比54.7%)，本科學(xué)歷占絕大多數(shù)，為96.3%，外單位委培占比最大，為80.5%。

2.2 激勵(lì)因素的驗(yàn)證性因子分析

利用SPSS和AMOS 24.0軟件對激勵(lì)效應(yīng)的影響因素4個(gè)維度進(jìn)行效度檢驗(yàn)，其模型的增值配適度指數(shù)擬合指標(biāo)NFI(標(biāo)準(zhǔn)適配指數(shù))、RFI(相對適配指數(shù))、IFI(增值適配指數(shù))、TLI(非標(biāo)準(zhǔn)適配指數(shù))、CFI(比較適配指數(shù))[6]分別為0.959，0.951，0.966，0.961，0.966，都大于0.9，模型擬合度可以接受；絕對配適度指數(shù)RMSEA(漸進(jìn)殘差均方和平方根)為0.055，小于0.08，可以接受；卡方自由度比為5.138略大于5，可以接受。通過對4個(gè)維度的驗(yàn)證性因子分析,說明量表的結(jié)構(gòu)效度較為良好，可以進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建。激勵(lì)因素的4個(gè)維度(基地管理、薪酬與福利、職業(yè)幸福感、專業(yè)認(rèn)可)與激勵(lì)效應(yīng)3個(gè)維度(工作滿意度、努力意愿、就職意愿)均呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 激勵(lì)因素與激勵(lì)效應(yīng)各維度得分的相關(guān)性

2.3 全科住培醫(yī)師激勵(lì)因素-激勵(lì)效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程分析

結(jié)合理論模型，初步構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型Model Ⅰ。理論模型的變量：激勵(lì)因素包含薪酬與福利、基地管理、職業(yè)幸福感、專業(yè)認(rèn)可4個(gè)維度，為外生變量；激勵(lì)效應(yīng)包含工作滿意度、努力意愿與就職意愿3個(gè)維度，為內(nèi)生變量。Model Ⅰ的模型擬合結(jié)果顯示，χ2=2 608.825，卡方自由度比(CMIN/df)=4.626<5，比較適配指數(shù)(CFI)=0.955>0.90，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.052<0.08，檢驗(yàn)指標(biāo)均達(dá)到模型擬合要求，表明Model Ⅰ的整體擬合效果較好。見圖1和表2。

圖1 全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型Model Ⅰ

表2 全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程Model Ⅰ路徑系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)結(jié)果

對薪酬與福利在基地管理對激勵(lì)效應(yīng)的中介效應(yīng)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，薪酬與福利維度在基地管理對激勵(lì)效應(yīng)的中介效應(yīng)影響不明顯(P>0.05)，結(jié)果見表3?；贛odel Ⅰ的擬合結(jié)果，并檢驗(yàn)結(jié)果，剔除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑后，形成Model Ⅱ。見圖2。

圖2 全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型Model Ⅱ

表3 中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的Bootstrap分析結(jié)果

Model Ⅱ的路徑系數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果顯示，基地管理→工作滿意度、基地管理→努力意愿、基地管理→就職意愿、職業(yè)幸福感→工作滿意度、職業(yè)幸福感→努力意愿、職業(yè)幸福感→就職意愿、專業(yè)認(rèn)可→就職意愿的路徑系數(shù)分別為-0.686，-0.865，-0.966，1.485，1.654，1.810，0.099，且路徑系數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。基地管理對工作滿意度、努力意愿、就職意愿的路徑系數(shù)為負(fù)值，其余均為正值。

表4 全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程Model Ⅱ路徑系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)結(jié)果

基于上述分析可知，本研究提出的研究假設(shè)H1：結(jié)論不成立，H2：結(jié)論成立，H3：結(jié)論成立，H4：結(jié)論部分成立，H5：結(jié)論不成立。

3 討論

本研究的分析結(jié)果顯示，薪酬與福利維度滿意度與基地管理滿意度之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性；考慮到其在基地管理與激勵(lì)效應(yīng)之間中介效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，薪酬與福利維度對激勵(lì)效應(yīng)的影響可主要?dú)w于基地管理對激勵(lì)效應(yīng)的影響，說明薪酬與福利作為其考核手段，很大程度上受各基地規(guī)章制度影響，與其管理方式與思路息息相關(guān)，因此，在路徑分析后發(fā)現(xiàn)對激勵(lì)效應(yīng)作用并不明顯。知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代下知識(shí)型員工日益增多，單純靠薪酬與福利已很難滿足現(xiàn)代企業(yè)員工的需要[4]。舒爾茨的人力資本理論也提出應(yīng)重視人的因素所帶來生產(chǎn)力的提升[5]，這可能解釋了薪酬與福利影響的結(jié)果(即假設(shè)H1和H5不成立)。因此，對全科住培醫(yī)師的激勵(lì)，需要認(rèn)識(shí)到薪酬與福利作用的有限性，盲目繼續(xù)提升全科住培醫(yī)師待遇可能起不到理想的效果?？紤]到樣本地區(qū)全科住培醫(yī)師的待遇已基本達(dá)到滿意程，因此，需要適當(dāng)放緩繼續(xù)提升待遇的力度，重視非物質(zhì)方面的激勵(lì)因素。

本研究分析結(jié)果顯示，基地管理與激勵(lì)效應(yīng)之間的直接的負(fù)面效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即研究假設(shè)2是成立的，其中可能與我國全科住培醫(yī)師起步晚，其相應(yīng)的基地管理基礎(chǔ)條件和能力建設(shè)等也會(huì)滯后有關(guān)。另外，已有文獻(xiàn)報(bào)告，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究中基地機(jī)構(gòu)的文件管理、考核管理等會(huì)影響規(guī)培醫(yī)生的職業(yè)消耗與倦怠等[6-8]，而相比之下，全科住培醫(yī)生起步晚，基地管理在這方面的問題同樣也可能存在，因此也會(huì)導(dǎo)致其直接的負(fù)面效應(yīng)。

職業(yè)幸福感維度包括全科住培醫(yī)師在住培階段能夠保障自己的生活作息，保證好自己的身體健康，并且在住培結(jié)束后利用自己的專業(yè)優(yōu)勢找到合適的工作崗位，體現(xiàn)了全科住培醫(yī)師在培訓(xùn)期間的主觀職業(yè)感受，其可能解釋了研究假設(shè)H3。Wells等[7]同樣發(fā)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展干預(yù)能夠激發(fā)學(xué)員動(dòng)力，增強(qiáng)學(xué)員參與等。從這個(gè)角度來看，在培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)基地的相關(guān)部門可以定期集中組織文體活動(dòng)，適時(shí)調(diào)節(jié)工作節(jié)奏，緩解工作壓力，盡可能在培訓(xùn)過程中保持其身心愉悅的狀態(tài)[9-11]；同時(shí)，在就業(yè)過程中，要給全科住培醫(yī)師提供更多的機(jī)會(huì)與優(yōu)勢[12]，以提升其職業(yè)幸福感，這樣多環(huán)節(jié)多角度激勵(lì)全科住培醫(yī)師。

專業(yè)認(rèn)可維度反映的是社會(huì)對全科專業(yè)的認(rèn)可程度，分析結(jié)果顯示，專業(yè)認(rèn)可維度對工作滿意度與努力意愿的影響程度并不明顯，專業(yè)認(rèn)可維度僅對就職意愿產(chǎn)生了正向影響，即研究假設(shè)H4部分成立，其可能與我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步較晚有關(guān)，體現(xiàn)在居民對全科醫(yī)學(xué)制度的認(rèn)可度不高、對全科醫(yī)生的信任度不高等方面，國內(nèi)尚未形成系統(tǒng)全面的、有利于全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的職業(yè)發(fā)展路徑[13]。對此，政府應(yīng)當(dāng)積極利用社會(huì)輿論與價(jià)值導(dǎo)向的作用，積極宣傳全科醫(yī)學(xué)在國民健康中的關(guān)鍵作用，更有效地提高全科住培醫(yī)師在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，從事全科醫(yī)學(xué)的動(dòng)力。

4 結(jié)論

本研究可能提供了第一個(gè)全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)的實(shí)證數(shù)據(jù)，其四個(gè)激勵(lì)因素中基地管理的負(fù)面效應(yīng)、職業(yè)幸福感與專業(yè)認(rèn)可的正面效應(yīng)，可為健全全科住培醫(yī)師制度提供參考依據(jù)?？紤]到基地管理主要涉及到組織層次，而職業(yè)幸福感和專業(yè)認(rèn)可主要涉及個(gè)體層次，因此，在提高全科住培醫(yī)師激勵(lì)效應(yīng)的措施上，在組織層次上需要改善基地管理，個(gè)體層次上需要重視醫(yī)師職業(yè)幸福感及其專業(yè)認(rèn)可。