上海市心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范現(xiàn)狀研究

李小平， 鄭悅， 秦玄， 王建玉， 張騁姣， 范鑫， 王琰， 謝斌， 宋立升， 張海音

在國家大力發(fā)展心理健康服務(wù)、健全社會心理衛(wèi)生服務(wù)體系的背景下，心理衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)市場規(guī)模迅速發(fā)展，心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增長。心理衛(wèi)生服務(wù)涵蓋有精神科診療、心理咨詢、心理治療、心理危機(jī)干預(yù)和心理健康促進(jìn)等工作，不可避免地涉及到倫理問題，倫理規(guī)范是機(jī)構(gòu)管理的重要一環(huán)。明晰的倫理規(guī)范可為從業(yè)者面臨倫理決策時(shí)提供支持，有利于樹立良好的專業(yè)形象并體現(xiàn)機(jī)構(gòu)為社會福祉負(fù)責(zé)的態(tài)度[1]。以往的調(diào)查結(jié)果指出，目前國內(nèi)的心理衛(wèi)生服務(wù)存在資金投入不足、從業(yè)者資質(zhì)良莠不齊、培訓(xùn)督導(dǎo)等配套制度不完善、服務(wù)體系不健全等問題，心理衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)亟待規(guī)范化[2-4]。上海市積極推進(jìn)心理衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化管理，在全國率先通過了《上海市精神衛(wèi)生條例》，以上海市心理衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)協(xié)會為核心，在入會的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中逐步開展心理健康服務(wù)工作，對加強(qiáng)行業(yè)自律管理，提升心理衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量起到了積極作用。本研究對上海市心理衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)協(xié)會的會員單位進(jìn)行問卷調(diào)查，分析當(dāng)前上海市心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范的現(xiàn)狀，為規(guī)范心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016年7月31日前加入上海市心理衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)協(xié)會的120家會員單位作為調(diào)查對象，其中涵蓋五類機(jī)構(gòu)：?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)(開展心理衛(wèi)生服務(wù)的精神衛(wèi)生專科醫(yī)療機(jī)構(gòu))、非專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包含綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、獨(dú)立精神/心理診所等)、非醫(yī)療企事業(yè)單位(包含教育、司法、企業(yè)等領(lǐng)域)、社會機(jī)構(gòu)(開展心理衛(wèi)生服務(wù)民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體和其他社會組織)和學(xué)術(shù)性團(tuán)體(開展學(xué)術(shù)活動，未開展實(shí)質(zhì)性的心理咨詢、心理治療等心理衛(wèi)生服務(wù))。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具參考有關(guān)學(xué)者編制的《心理咨詢與心理治療情況調(diào)查表》[5]《倫理規(guī)范自編職業(yè)倫理意識和態(tài)度問卷》[6]，并依據(jù)《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則(第一版)》的內(nèi)容[7]匯總形成初始問卷，經(jīng)專家研討論證后，結(jié)合試測意見，最終編制成《上海市心理衛(wèi)生專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查問卷》，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)心理衛(wèi)生服務(wù)工作情況的人員填寫。本研究所調(diào)查的倫理規(guī)范包括隱私保密、知情同意、雙重關(guān)系、職業(yè)道德培訓(xùn)、工作流程、信息公開、專業(yè)核查7個(gè)方面，共包含17個(gè)具體的倫理要求。

1.2.2 調(diào)查方法調(diào)查前招募15名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，抽取除學(xué)術(shù)性團(tuán)體外四類單位中的全部機(jī)構(gòu)共107家(學(xué)術(shù)性團(tuán)體因未實(shí)際開展心理咨詢、心理治療等心理衛(wèi)生服務(wù)而不納入)，共發(fā)放問卷107份，回收有效問卷91份，有效回收率為85.05%，其中?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)23份，非?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)17份，非醫(yī)療企事業(yè)單位5份，社會機(jī)構(gòu)46份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，對上海市心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況進(jìn)行描述性分析，采用Fisher確切概率法對不同類型、不同開設(shè)形式的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范情況進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 上海市心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況

所有受訪機(jī)構(gòu)都已在工商、民政、衛(wèi)生等部門登記注冊。這些機(jī)構(gòu)以獨(dú)立形式開設(shè)的比例最高(77.0%)；絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)社會需要而開設(shè)心理衛(wèi)生服務(wù)(76.1%)；各機(jī)構(gòu)開設(shè)心理衛(wèi)生服務(wù)的平均時(shí)長為(8.9±10.3)年，其中?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)平均開設(shè)時(shí)間最長，為18.6年，21家(26.3%)機(jī)構(gòu)在近3年才開展心理衛(wèi)生服務(wù)。在經(jīng)營領(lǐng)域方面，公益服務(wù)、專業(yè)咨詢和心理培訓(xùn)是開展較多的三個(gè)項(xiàng)目，其中涉及三個(gè)及以上領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)有43家(48.3%)。見表1。

表1 心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本信息

2.2 不同類型的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范情況

所調(diào)查的機(jī)構(gòu)中，有88家(96.7%)機(jī)構(gòu)設(shè)置了信息保密的規(guī)定，其中非醫(yī)療企事業(yè)單位對建立資料的專業(yè)保管制度規(guī)定較少(40.0%)。在知情同意方面，?？漆t(yī)院對簽署知情同意書的要求比例最高(91.3%)，非醫(yī)療企事業(yè)單位較看重在督導(dǎo)前經(jīng)來訪者同意(80.0%)，其他方面規(guī)定較少。在雙重關(guān)系上，非醫(yī)療企事業(yè)單位相較于其他三類機(jī)構(gòu)規(guī)定的比例較低(20.0%)。四類機(jī)構(gòu)中，非?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)最為重視職業(yè)道德培訓(xùn)(94.1%)，并較多規(guī)定了轉(zhuǎn)介流程(82.4%)。在信息公開上，91.3%的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)要求公示營業(yè)執(zhí)照和對外收費(fèi)情況，而其他三類機(jī)構(gòu)對此規(guī)定較少，四類機(jī)構(gòu)對公示專業(yè)人員資格證書都較少做出規(guī)定。專業(yè)核查方面，60.0%的非醫(yī)療企事業(yè)單位建立了定期考核和違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)，相較于其他三類機(jī)構(gòu)比例較低。四類機(jī)構(gòu)在避免雙重關(guān)系和公示對外收費(fèi)兩個(gè)倫理要求上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范分布比較 個(gè)(百分比/%)

2.3 不同開設(shè)形式的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范情況

不同開設(shè)形式的機(jī)構(gòu)在職業(yè)道德培訓(xùn)、工作流程和專業(yè)核查三個(gè)倫理要求上的規(guī)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有聯(lián)合開設(shè)的機(jī)構(gòu)都有簽署知情同意的規(guī)定，單位內(nèi)其他部門下設(shè)的機(jī)構(gòu)在知情同意上的規(guī)定相對較少。97.0%的獨(dú)立開設(shè)機(jī)構(gòu)有職業(yè)道德培訓(xùn)的規(guī)定，明顯高于其他兩類機(jī)構(gòu)。所有單位內(nèi)其他部門下設(shè)的機(jī)構(gòu)和97.0%的獨(dú)立開設(shè)機(jī)構(gòu)規(guī)定了心理衛(wèi)生服務(wù)的工作流程，而聯(lián)合開設(shè)的機(jī)構(gòu)中有此規(guī)定的占63.6%。89.6%的獨(dú)立開設(shè)機(jī)構(gòu)有專業(yè)核查的規(guī)定，其他兩類機(jī)構(gòu)對此規(guī)定較少。見表3。

表3 不同開設(shè)形式機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范分布比較 個(gè)(百分比/%)

3 討論與建議

3.1 非醫(yī)療企事業(yè)單位對雙重關(guān)系問題重視不足，收費(fèi)透明度有待提高

本研究結(jié)果顯示，不同類型的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在避免雙重關(guān)系、公示對外收費(fèi)兩項(xiàng)倫理要求上的設(shè)置存在顯著差異，有20.0%的非醫(yī)療企事業(yè)單位對此作出了規(guī)定，比例相對較低。雙重關(guān)系是國內(nèi)外的心理衛(wèi)生服務(wù)中最易爭議的倫理問題之一，若從業(yè)者不能在專業(yè)實(shí)踐中建立起清晰的邊界，將會妨礙其專業(yè)判斷，有剝削和傷害來訪者的潛在危險(xiǎn)，但在某些特定情況下，雙重關(guān)系對服務(wù)效果也有一定益處[8-10]。有調(diào)查指出，國內(nèi)超過30%的精神科醫(yī)生、臨床心理咨詢師、學(xué)校心理咨詢師易與來訪者在專業(yè)關(guān)系之外發(fā)展出其他具有利益或親密特點(diǎn)的人際關(guān)系，這可能與我國重視人情、專業(yè)服務(wù)設(shè)置的紀(jì)律性不強(qiáng)有關(guān)[11-12]。為維護(hù)心理衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，各服務(wù)機(jī)構(gòu)需及時(shí)了解從業(yè)者對雙重關(guān)系的倫理態(tài)度，加強(qiáng)相關(guān)管理以保證在專業(yè)界限內(nèi)進(jìn)行情感的回應(yīng)和支持。非醫(yī)療企事業(yè)單位涵蓋教育、企業(yè)、司法等不同行業(yè)領(lǐng)域，更要在實(shí)踐中重視心理衛(wèi)生服務(wù)的界限設(shè)置，盡量平衡專業(yè)要求和人情法則，合理回應(yīng)來訪者的需求[13-14]。在信息公開方面，當(dāng)前專職從事心理衛(wèi)生服務(wù)的人力資源不足，人員素質(zhì)良莠不齊，心理衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格缺乏整體規(guī)范，一定程度上限制了行業(yè)的規(guī)范化和職業(yè)化發(fā)展，也不利于心理健康服務(wù)的大眾普及。因此，有必要加強(qiáng)對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化管理和研究，綜合考慮機(jī)構(gòu)性質(zhì)、人員資質(zhì)、服務(wù)對象具體情況等因素，逐步建立心理衛(wèi)生服務(wù)的支付政策與方式，對心理衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行持續(xù)的投入和保障，以激勵從業(yè)者并增加心理衛(wèi)生服務(wù)的透明度[15-16]。非醫(yī)療企事業(yè)單位尤其要規(guī)范和加強(qiáng)對從業(yè)人員的培訓(xùn)管理，建立適用的服務(wù)評價(jià)體系，從而將專業(yè)而多樣的心理健康服務(wù)惠及更廣泛的人群。

3.2 聯(lián)合開設(shè)機(jī)構(gòu)缺乏完善的職業(yè)培訓(xùn)和工作流程，專業(yè)核查制度欠缺

本研究發(fā)現(xiàn)，不同開設(shè)形式的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職業(yè)培訓(xùn)、工作流程、專業(yè)核查的倫理設(shè)置上差異顯著，聯(lián)合開設(shè)的機(jī)構(gòu)倫理規(guī)范相對欠缺。心理衛(wèi)生服務(wù)要求從業(yè)者具備扎實(shí)的知識和靈活的技術(shù)，在專業(yè)實(shí)踐中遵循一定的工作流程，需要接受持續(xù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和督導(dǎo)來保證其專業(yè)性[17]。相較于獨(dú)立開設(shè)的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，聯(lián)合開設(shè)的機(jī)構(gòu)經(jīng)營更加開放，能更好地實(shí)現(xiàn)資源整合，但組建聯(lián)合的過程中不免存在分歧。為了實(shí)現(xiàn)有效的管理和監(jiān)督，需要對聯(lián)合開設(shè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)機(jī)構(gòu)之間合作建立標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)工作流程和核查標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)推行對從業(yè)者的職業(yè)培訓(xùn)。單位內(nèi)其他部門下設(shè)的機(jī)構(gòu)也要平衡與主管單位的關(guān)系，發(fā)展獨(dú)立的培訓(xùn)和專業(yè)核查制度，以強(qiáng)化心理健康服務(wù)工作的倫理規(guī)范意識。另外，對從業(yè)者服務(wù)質(zhì)量的評估是機(jī)構(gòu)管理的重要環(huán)節(jié)，本次調(diào)查中的受訪機(jī)構(gòu)在專業(yè)核查中大多沒有形成統(tǒng)一的考評標(biāo)準(zhǔn)，這不利于職業(yè)激勵和服務(wù)對象利益的維護(hù)。因此各機(jī)構(gòu)需要強(qiáng)化專業(yè)核查工作，加強(qiáng)對從業(yè)人員的管理，以嚴(yán)格的準(zhǔn)入和退出機(jī)制保障心理衛(wèi)生服務(wù)的有效性和規(guī)范化。

3.3 心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為亟需規(guī)范，行業(yè)協(xié)會的管理模式仍需探討

調(diào)查結(jié)果表明，上海市心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的倫理規(guī)范有待進(jìn)一步深化和完善，機(jī)構(gòu)類型和開設(shè)形式一定程度上影響倫理規(guī)范的設(shè)置。心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是國家心理健康服務(wù)體系建設(shè)中的重要組成部分，旨在滿足人民群眾心理健康服務(wù)的需求，其實(shí)踐滲透到社會的各個(gè)層面，心理健康服務(wù)工作的特殊性要求各機(jī)構(gòu)必須對倫理問題給予重視。目前我國的心理衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展迅猛，但倫理教育卻落后于技能培訓(xùn)，不同的機(jī)構(gòu)類型和開設(shè)形式使管理工作更為復(fù)雜，尚未形成統(tǒng)一的倫理規(guī)范及約束機(jī)制[18]。上海市心理衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)協(xié)會創(chuàng)立時(shí)間較短，管理機(jī)制尚不成熟，還需要借鑒發(fā)達(dá)國家的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)自身組織建設(shè)，提高管理和服務(wù)的能力，發(fā)揮行業(yè)組織的樞紐作用[19]。隨著心理健康服務(wù)的社會化與市場化，行業(yè)協(xié)會更要不斷規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)各機(jī)構(gòu)遵循相關(guān)專業(yè)倫理和設(shè)置，在實(shí)踐中探索并建立本土化的倫理規(guī)范運(yùn)作模式，從而贏得社會大眾對心理健康服務(wù)工作的認(rèn)可和信賴，促進(jìn)心理衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展。