LAMA3基因突變導(dǎo)致嬰兒Herlitz型交界型 大皰性表皮松解癥1例

陳晶晶 汪希珂 崔玉霞 劉征

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院兒科,貴州 貴陽 550003)

Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥(Junctional epidermolysis bullosa type Herlitz，JEB-h)是罕見的遺傳性皮膚病，為常染色體隱性遺傳，通常由LAMA3、LAMB3或LAMC2基因突變引起的[1]。國外報(bào)道不多，我國到目前為止僅報(bào)道3例[2-4]。該病典型特點(diǎn)是皮膚和黏膜的脆性增加，輕微的摩擦或損傷即可引起水皰或大皰，水皰或大皰破裂后出現(xiàn)表皮糜爛甚至缺損[5]、嚴(yán)重時(shí)可累及全身各器官，兒童的發(fā)病率約為十萬分之二，但死亡率較高[6,7]。平均死亡年齡為5個(gè)月，大多數(shù)在3歲前死亡[8]。死因多為膿毒癥、呼吸衰竭等[9]。本文報(bào)道1例Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥?；純阂颉翱人?、發(fā)現(xiàn)全身皮疹1+月”于2020年07月就診貴州省人民醫(yī)院兒科。結(jié)合患兒的臨床資料，以及患兒及父母的全外顯子測序的基因檢測結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，侗族，2月齡，出生1月時(shí)全身皮膚出現(xiàn)小水皰，隨后水皰增大、融合、破潰、糜爛、結(jié)痂，甚至出現(xiàn)皮損?；純焊改阜墙H結(jié)婚，雙方父母及姐姐臨床表型均無異常?；純荷笤肌靶律鷥耗摪捳睢ⅨZ口瘡”，飲食無特殊，出生史：出生體重：3600 g，足月順產(chǎn)，無黃疸、窒息，否認(rèn)藥物過敏史、家族傳染病及遺傳病史。入院時(shí)查體：T:36.5℃，P:142次/分，R:38次/分，SPO2：90%(未上氧下)，體重：3.50 kg，神志清楚，精神欠佳，反應(yīng)欠佳，全身見散在紅斑糜爛結(jié)痂，臀部枕部頭皮見片狀紅斑、糜爛，少許結(jié)痂，少許滲出，未見明顯水皰大皰膿皰；口唇欠紅潤，口腔黏膜見白色凝乳狀物附著，不易拭去，咽充血，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少許細(xì)濕啰音，心率142次/分，律齊，心音有力,心前區(qū)可聞及I-II級雜音。腹軟，肝脾未捫及，腸鳴音正常。指趾甲脫落，甲床部分膿皰疹已結(jié)痂。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

1.2我院實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 31.62×109/L，紅細(xì)胞 2.91×1012/L，血紅蛋白 82.0 g/l，血小板 546.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 65.5%，淋巴細(xì)胞百分比 25.0%，中性粒細(xì)胞絕對數(shù) 20.71×109/L，血沉 50 mm/小時(shí)；C反應(yīng)蛋白(超敏) 196.80 mg/L，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(核周型) 1∶10，抗胞漿蛋白酶3抗體 弱陽性 ，抗髓過氧化物酶抗體 陽性(++) ，抗腎小球基底膜抗體 陽性(++)，余項(xiàng)陰性；抗核抗體譜：抗著絲點(diǎn)蛋白B抗體 陽性(++)P，抗組蛋白抗體弱陽性P；抗核抗體-胞漿顆粒1∶320；抗核抗體-核顆粒型1∶100 ；抗核抗體-著絲點(diǎn)型1∶100，余項(xiàng)未見明顯異常。肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、甲狀腺功能、抗“O”、補(bǔ)體、凝血機(jī)制、T-SPOT均未見明顯異常。顱腦及腹部CT平掃均未見明顯異常。痰培養(yǎng)檢出：金黃色葡萄球菌 +++，流感嗜血桿菌 ++++，皮膚分泌物培養(yǎng)檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)該菌多重耐藥。血培養(yǎng)陰性?；純喝砥つw出現(xiàn)水皰、破潰、糜爛、結(jié)痂、皮損，考慮遺傳代謝病可能，故完善全基因組外顯子測序(基因測序結(jié)果見圖1)。經(jīng)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及家屬知情同意，采集患兒及父母靜脈血2 mL至于EDTA管中，充分搖勻后備用。應(yīng)用Qiagen公司血基因組DNA試劑盒(操作按說明書進(jìn)行)，抽外周靜脈血基因組DNA進(jìn)行Sanger測序。采用采用GenCap技術(shù)捕獲全部編碼區(qū)外顯子及其上下游100 bp鄰接內(nèi)含子區(qū)域。運(yùn)用Illumina HiSeq 2 000測序平臺對目標(biāo)文庫進(jìn)行測序(由北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所完成)。結(jié)果顯示：患兒LAMA3基因有(c.1591_1602delinsT)純合突變，導(dǎo)致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.E531fs)。受檢父母該位點(diǎn)雜合變異。明確診斷為Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥，住院期間分別予頭孢噻肟鈉、哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢曲松鈉、萬古霉素抗感染，氟康唑抗真菌，靜注人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫，甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫反應(yīng)，人血白蛋白補(bǔ)充白蛋白、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞補(bǔ)充紅細(xì)胞，重組人牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠、復(fù)方多粘菌素多軟膏外涂皰疹處修復(fù)創(chuàng)面以皮膚創(chuàng)面清潔消毒、及保護(hù)性隔離等對癥治療后，患兒皮損較前好轉(zhuǎn)，但家屬因個(gè)人原因拒絕繼續(xù)住院治療。

圖1 患兒為純合突變：紅色箭頭處示1591-602處堿基發(fā)生C→T轉(zhuǎn)換；患兒父母紅色箭頭處示雜合突變

2 基因檢測結(jié)果

患兒LAMA3基因編碼區(qū)第1591號堿基與1602號堿基之間發(fā)生了缺失，導(dǎo)致氨基酸發(fā)生移碼(p.E531fs)，該位點(diǎn)突變在國內(nèi)為首次報(bào)道，該變異是純合變異，來源于雜合攜帶父母，正常人中頻率為-，根據(jù)ACMG指南對致病性進(jìn)行評判，判斷為Likely pathogenic；PVS1+PM2(PVS1： 該變異為零效變異(移碼突變)，可能導(dǎo)致基因功能喪失；PM2：在正常人群數(shù)據(jù)庫中的頻率為-，為低頻變異)。

3 討 論

大皰性表皮松解癥 (epidermolysis bullosa，EB)是一種罕見的常染色體顯性或隱形遺傳的皮膚病，基本病理改變是角質(zhì)形成細(xì)胞或皮膚基底膜蛋白缺失或結(jié)構(gòu)異常。臨床主要有單純型大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa simplex，EBS) 、營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa dystrophica，DEB)、交界型大皰性表皮松解癥( epidermolysis bullosa junctional，JEB)和Kindler綜合征幾種類型[10,11]。JEB-h屬于重型JEB，又稱為全身性JEB[12]，患兒多在出生時(shí)可出現(xiàn)廣泛的皮膚黏膜水皰[1]。但程度較其他類型更嚴(yán)重，預(yù)后更差，致死率也更高[13]。

本例患兒為2+月小嬰兒，出生1個(gè)月時(shí)全身皮膚出現(xiàn)小水皰，隨后水皰逐漸增大、融合、破潰、糜爛、結(jié)痂，甚至出現(xiàn)皮損。全基因組外顯子測序結(jié)果提示患兒LAMA3基因有1個(gè)純合突變(c.1591_1602delinsT純合突變)，導(dǎo)致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.E531fs)?；純焊改冈撐稽c(diǎn)雜合變異。根據(jù)患兒臨床資料及全基因組外顯子測序結(jié)果，可明確診斷為Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥。目前國內(nèi)上海[4]及青島地區(qū)[3]有關(guān)于JEB-h的報(bào)道，但發(fā)病年齡均大于本例，并且基因突變類型也與本例不同。目前尚無與本例基因突變一致的相關(guān)報(bào)道。對于基因缺陷病，產(chǎn)前診斷只能夠干預(yù)患兒的出生，不能用于已出生患兒的診斷[7]。而傳統(tǒng)的 Sanger 測序耗時(shí)、費(fèi)用高，臨床中的應(yīng)用有限[14]。新一代測序技術(shù)促進(jìn)了全基因組外顯子測序的發(fā)展。全基因組外顯子測序的原理是利用序列捕獲技術(shù)將全基因組外顯子區(qū)域DNA捕捉并富集后進(jìn)行高通量測序的基因組分析方法，該方法靈敏度高，只需對1%基因組進(jìn)行測序就能發(fā)現(xiàn)外顯子區(qū)絕大部分疾病相關(guān)變異。主要有目標(biāo)區(qū)域序列的富集、DNA 測序、生物信息學(xué)統(tǒng)計(jì)3步[15]。在基因病的研究和臨床疾病的診斷中應(yīng)用廣泛[16]。成為診斷基因病的“新標(biāo)準(zhǔn)”[17]。針對EB的治療，臨床上多為對癥治療及局部皮膚護(hù)理來促進(jìn)部分傷口愈合，一定程度的緩解臨床癥狀[20]，目前尚無特效藥物。國內(nèi)有報(bào)道使用糖皮質(zhì)激素可以緩解皮膚皰疹[21]，本例患兒聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫炎癥反應(yīng)治療后皮損也較前有所好轉(zhuǎn)。

綜上述，本文報(bào)道1例LAMA3基因突變導(dǎo)致嬰兒Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥，為LAMA3基因(c.1591_1602delinsT)純合突變，導(dǎo)致氨基酸發(fā)生移碼突變(p.E531fs)。患兒父母該位點(diǎn)雜合變異。對于臨床表型疑似病例進(jìn)行全基因組外顯子測序可明確診斷該病，但目前仍無特效藥物用于該病的治療。