咽喉感覺異?；颊叩溺R下診斷與病理學(xué)分析

范立鳳

電子喉鏡的鏡體輕巧，屏幕畫質(zhì)清晰，能夠觀察患者呼吸道輕微的變化，且在檢查或治療的過程中不會(huì)使患者感到刺激或痛苦，因此常被用于診斷咽喉部疾病[1-2]。聲帶白斑、喉部腫瘤以及下咽部腫瘤是幾種常見的導(dǎo)致患者咽喉感覺異常的疾病，在制定治療方案前，獲取有關(guān)的病理診斷非常重要。目前，電子喉鏡在咽喉部診斷方面的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，但在治療與活檢的領(lǐng)域，電子喉鏡很少涉及，相關(guān)研究也比較少。本研究對(duì)上述三類疾病患者表面麻醉后進(jìn)行組織活檢，病理學(xué)分析，再根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行后續(xù)治療，以探討電子喉鏡的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2019年10月-2020年4因咽喉部腫物引起的咽喉感覺異常患者共200例，咽喉部病變部位的表面粗糙，根據(jù)鏡下診斷和相關(guān)病史資料得出咽喉部腫物的初步臨床判斷。其中聲帶白斑患者68例，男性患者64例，女性患者4例，年齡24～75歲，平均年齡為（57.9±13.1）歲；喉部腫瘤患者98例，男性患者97例，女性患者1例，年齡29～85歲，平均年齡為（65.1±10.0）歲；下咽部腫瘤患者34例，男性患者34例，女性患者0例，年齡40～87歲，平均年齡為（66.3±10.9）歲。患者均已簽署電子喉鏡檢查和活檢知情同意書。

1.2 方法患者均取坐姿于固定好的綜合診療椅（中國(guó)，?？?，F(xiàn)K-ENT1900D）上，使患者的情緒平復(fù)，避免因緊張而影響到治療過程。利用診療臺(tái)自帶的彎頭噴槍以1%丁卡因?qū)颊叩难屎聿空衬け砻孢M(jìn)行麻醉，再利用直頭噴槍以1%丁卡因和1%麻黃素對(duì)患者的兩邊鼻腔粘膜表面進(jìn)行麻醉處理，并每隔4 min重復(fù)1～2次上述操作，控制患者的麻醉時(shí)間不超過10 min，1%丁卡因的使用量在0.9～1.1 mL。表面麻醉完畢后，經(jīng)患者的某側(cè)鼻腔入鏡，推進(jìn)鏡身直到抵達(dá)咽喉部位置。在操作的同時(shí)，通過電子喉鏡（中國(guó)，奧林巴斯，VT2）的監(jiān)視屏幕來觀測(cè)患者舌根、咽側(cè)壁、咽后壁、喉室、聲帶等部位的情況。根據(jù)觀察結(jié)果，以注射器注射1 mL1%丁卡因溶液至電子喉鏡鉗子管道，最終經(jīng)管道滴注至咽喉腔以及病變粘膜的表面，重復(fù)該操作兩次。在電子喉鏡的鉗子管道近端入口放入配套喉鉗（中國(guó)，奧林巴斯，為FB-52C-1）的鉗口，固定鉗口，使鉗口不會(huì)超出管道的遠(yuǎn)端出口。在抵達(dá)病變部位后，固定好電子喉鏡鏡柄，通過操作配套喉鉗的操作端，讓鉗頭伸出管道遠(yuǎn)端出口的距離保持在1.5 cm左右，保持該距離，打開喉鉗操作端的開關(guān)閥，張開鉗口，持鏡調(diào)整鉗口與病變部位的距離，在夾取病變組織后關(guān)閉鉗口，推出鏡身，并盡快將組織放置在10%甲醛溶液中。對(duì)于鼻腔不通暢而導(dǎo)致無法自鼻腔入鏡的患者，可在患者張口并咬緊口墊后，從口中入鏡。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪檢查與活檢完畢后，患者在診室留待觀察0.5～1 h，當(dāng)患者無出血癥狀或其他不良反應(yīng)后，即可離開診室。取出放置在10%甲醛溶液中的病變組織標(biāo)本浸泡于福爾馬林溶液中，經(jīng)處理后登記，送往病理科進(jìn)行病理分析。獲取病理分析結(jié)果后，告知患者，根據(jù)病理分析結(jié)果制定治療方案并進(jìn)行后續(xù)治療。在后續(xù)治療后對(duì)臨床診斷為浸潤(rùn)癌的患者進(jìn)行隨訪，記錄患者的無進(jìn)展生存期（(progression free survival,PFS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三類患者的性別及年齡段分布情況聲帶白斑患者的年齡分布主要集中在51～80歲，占77.9%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為23人，占33.8%。喉部腫瘤患者的年齡分布主要集中在61～80歲，占74.5%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為46人，占46.9%。下咽部腫瘤患者的年齡分布主要集中在51～80歲，占82.4%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為14人，占41.2%。從以上結(jié)果能夠看出，三類疾病的高發(fā)年齡段均為61～70歲，其次是71～80歲以及51～60歲，因此這些年齡段的應(yīng)當(dāng)格外注意這幾類疾病。

聲帶白斑患者中，男性患者64例，占94.1%，女性患者4例，占5.9%；喉部腫瘤患者中，男性患者97例，占99.0%，女性患者1例，占1%；下咽部腫瘤患者中，男性患者34例，占100%，女性患者0例，占0%。可以明顯看出，男性患這三類疾病的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性（P＜0.05），表2。

表2 三種疾病的性別分布情況

2.2 電子喉鏡對(duì)患者的活檢結(jié)果對(duì)68例聲帶白斑患者進(jìn)行電子喉鏡活檢，從圖1（A）能夠看出，病變組織為白色，呈角狀隆起；圖1（B）中，在寬窄內(nèi)鏡下，病變組織粘膜同樣呈白色，且病變組織粘膜與正常部位相比，無明顯的可視血管紋路。

圖1 聲帶白斑白光內(nèi)鏡和窄帶內(nèi)鏡圖像對(duì)比

表1 三類疾病各年齡段的分布情況

68例聲帶白斑患者病理結(jié)果為慢性炎伴鱗狀上皮增生的有35例，占比51.5%；病理結(jié)果為低度上皮內(nèi)瘤變的患者有18例，占比26.5%；病理結(jié)果為高度上皮內(nèi)瘤變的患者有12例，占比17.6%；病理結(jié)果為可疑浸潤(rùn)癌的患者有2例，占比2.9%；病理結(jié)果為浸潤(rùn)癌的患者有1例，占比1.5%；此外，兩例可疑浸潤(rùn)癌與一例浸潤(rùn)癌患者年齡均在71～80歲。以上結(jié)果說明，聲帶白斑以良性病變?yōu)橹?，但仍有癌變的可能性，且癌變時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)98例喉部腫瘤患者進(jìn)行電子喉鏡活檢，圖2（A）中，病變組織表明粗糙，有明顯充血；圖2（B）中，病變組織有清晰可見的扭曲的血管紋路。

圖2 喉部腫瘤白光內(nèi)鏡和窄帶內(nèi)鏡圖像對(duì)比

在表3可以看出，喉部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果中，沒有低度上皮內(nèi)瘤變和慢性炎伴鱗狀上皮增生這類良性病變病例，且癌變率較高，達(dá)到了48.0%。對(duì)34例下咽部腫瘤患者進(jìn)行電子喉鏡活檢，從圖3（A）能夠看出，下咽部腫瘤患者的病變組織呈菜花狀，且血管紋路較為雜亂、無規(guī)則。圖3（B）中，寬窄內(nèi)鏡下，病變組織粘膜的表面有霉斑狀的血管紋路，紋路較為雜亂。

表3 喉部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果

圖3 下咽部腫瘤白光內(nèi)鏡和窄帶內(nèi)鏡圖像對(duì)比

34例下咽部腫瘤患者中，在表4中能夠看出，下咽部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果中，均為惡性病變，沒有低度上皮內(nèi)瘤變和慢性炎伴鱗狀上皮增生這類良性病變病例，且癌變率非常高，達(dá)到了70.6%。

表4 下咽部腫瘤患者的臨床診斷結(jié)果

2.3 臨床診斷的病理表現(xiàn)對(duì)患者的臨床診斷是根據(jù)患者病變組織的病理圖片來做出判斷的。圖4（A）中細(xì)胞排列較為緊致，細(xì)胞具有輕-中度異型性，且固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞存在，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；圖4（B）中細(xì)胞排列略為稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，沒有間質(zhì)浸潤(rùn)的情況；圖4（C）中細(xì)胞排列稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，且固有層內(nèi)存在異常形狀的鱗形細(xì)胞巢間質(zhì)浸潤(rùn)，某些區(qū)域有角化珠的存在。

圖4 病理表現(xiàn)圖片（×200）

2.4 不良生活方式對(duì)咽喉部腫物病變影響對(duì)200例因咽喉部腫物造成咽喉感覺異?；颊哌M(jìn)行訪問，了解患者的吸煙情況與酗酒情況，200例咽喉部腫物患者中，只吸煙的患者有44例，占比22%；只酗酒的患者有53例，占比26.5%；既吸煙又酗酒的患者97例，占比48.5%；而既不吸煙也不酗酒的患者僅有6人，占3%。說明不良生活方式會(huì)極大地增加患上咽喉部腫物疾病的可能性。采用ROC曲線分析這些因素對(duì)咽喉部腫物病變影響的相關(guān)性大小，由于ROC曲線通常呈階梯狀，因此AUC值即階梯曲線下的面積，通常作為一種衡量性能的重要指標(biāo)。由于ROC曲線由無數(shù)個(gè)點(diǎn)按照一定序列組合而成，首先可令該點(diǎn)的坐標(biāo)為，則可通過式(1)直接計(jì)算得出ROC曲線的線下面積。

咽喉部腫物病變?yōu)?，咽喉部腫物正常未病變?yōu)?。圖5中，吸煙煙+酗酒的曲線下方的面積最大，為0.802，說明吸煙煙+酗酒對(duì)咽喉部腫物病變影響的相關(guān)性很大；抽煙曲線下方面積為0.687，而酗酒曲線下方面積為0.593，說明僅抽煙和僅酗酒也會(huì)對(duì)咽喉部腫物病變影響的相關(guān)性較大。

圖5 各因素對(duì)患病可能性的影響

2.5 相關(guān)治療后患者的生存情況 對(duì)臨床診斷為浸潤(rùn)癌的72例患者中愿意接受隨訪調(diào)查的患者，在治療后進(jìn)行為期一年的隨訪，并根據(jù)隨訪調(diào)查結(jié)果繪制生存曲線圖，在隨訪調(diào)查中，最短的無進(jìn)展生存期為1個(gè)月，最長(zhǎng)的超過12個(gè)月，圖6。

圖6 患者PFS曲線圖

3 討論

常見的活檢方式是采用全麻下支撐喉鏡暴露病變范圍，該方法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者造成的痛苦較小，取材容易且取材量大；缺點(diǎn)則是患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，且某些患者的心肺功能較弱，不能接受全麻手術(shù)[3]。電子喉鏡表面麻醉下活檢具有麻醉風(fēng)險(xiǎn)低、活檢方式簡(jiǎn)單靈活、對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)壓力較小等優(yōu)點(diǎn)，是一種便捷、經(jīng)濟(jì)的活檢方式。電子喉鏡活檢中，聲帶白斑、喉部腫瘤以及下咽部腫瘤是三類較為常見的喉科病變。聲帶白斑是因患者聲帶的表面或周圍在進(jìn)行電子喉鏡檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)白色斑塊而得名，其主要臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、聲帶粘膜會(huì)有白色斑狀或者角狀物突起[4-5]。主要病因有吸煙、酗酒、長(zhǎng)期食用刺激性食物、過度用嗓、生活飲食不規(guī)律等。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，聲帶白斑的病理類型多為良性病變，也有小概率發(fā)生惡性病變甚至是癌變的可能性，但需要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)癌變[6-7]。本次研究中，68例聲帶白斑患者中慢性炎伴鱗狀上皮增生的有35例，低度上皮內(nèi)瘤變的患者有18例，高度上皮內(nèi)瘤變的患者有12例，可疑浸潤(rùn)癌的患者有2例，浸潤(rùn)癌的患者僅有1例，且可疑浸潤(rùn)癌與浸潤(rùn)癌的三位患者年齡都超過了71歲，與文獻(xiàn)所述相符合。

聲帶白斑的治療方式為切除病變部位，切除范圍對(duì)患者的康復(fù)狀況至關(guān)重要。如果切除白斑部位過多，有可能會(huì)導(dǎo)致患者的聲音質(zhì)量嚴(yán)重下降；如果切除太少，對(duì)病變部位未能完全處理，有可能導(dǎo)致聲帶白斑復(fù)發(fā)。因此，利用電子喉鏡來精確患者的病變部位，制定一個(gè)適合的治療方案，對(duì)聲帶白斑患者有著重大意義[8]。據(jù)相關(guān)研究指出，每年出現(xiàn)的喉部腫瘤患者中，男性患者超過了90%[9-10]。本次課題中，喉部腫瘤患者男性患者97例，占99.0%，女性患者1例，占1%，與該研究一致。三類病變患者的200例患者中，男性患者占97.5%，女性患者僅占2.5%，因此推測(cè)三類病變的致病因素與不良生活習(xí)慣有關(guān)。對(duì)200例患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有97%的人有抽煙和酗酒的習(xí)慣，對(duì)三類病變進(jìn)行ROC分析，抽煙+酗酒的ROC評(píng)分為0.802，說明抽煙與酗酒三類病變影響的相關(guān)性很大。因此，應(yīng)當(dāng)勸誡患者戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣，避免病變繼續(xù)惡化，威脅患者的生命健康安全。對(duì)于喉部腫瘤患者與下咽部腫瘤患者，可經(jīng)電子喉鏡、影像學(xué)等檢查后獲取相關(guān)資料，再制定合理的結(jié)合手術(shù)、放療、化療等方式的治療方案。

電子喉鏡表面麻醉下活檢的缺點(diǎn)是需要患者配合，且會(huì)對(duì)患者造成些微的不適感，取材量也較少。在NBI技術(shù)的幫助下，醫(yī)生能夠更快更準(zhǔn)確地尋找到明顯病變部位，找到取材的具體位置，提高了取材的實(shí)用價(jià)值[11-12]。電子喉鏡觀察下，下咽部腫瘤患者的病變組織呈菜花狀，且血管紋路較為雜亂、無規(guī)則。低度上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞排列較為緊致，細(xì)胞具有輕-中度異型性，且固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞存在，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；中度上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞細(xì)胞排列略為稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，沒有間質(zhì)浸潤(rùn)的情況；浸潤(rùn)癌細(xì)胞排列稀疏，細(xì)胞具有中-重度異型性，且固有層內(nèi)存在異常形狀的鱗形細(xì)胞巢間質(zhì)浸潤(rùn)，某些區(qū)域有角化珠的存在。

綜上所述，電子喉鏡的操作方式便捷，能夠有效、快捷地完成活檢，獲取患者的具體病情，為后續(xù)治療提供依據(jù)。