曲線型仰臥護(hù)理模式對老年患者壓力性損傷的預(yù)防效果

趙玲玲 梁鈺 范利

壓力性損傷是由于機(jī)體局部組織長期受壓，皮膚組織失去正常功能導(dǎo)致血液循環(huán)障礙進(jìn)而引發(fā)組織持續(xù)性營養(yǎng)不良所致的損傷，壓力性損傷通?？梢鹌つw及皮下軟組織潰爛或壞死。防范與減少患者壓力性損傷發(fā)生是患者安全管理的重要指標(biāo)，同時醫(yī)院的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率也是醫(yī)院壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的客觀反映[1]。目前我國>60歲老年人口已經(jīng)超過2.2億[2]，老年患者由于營養(yǎng)狀態(tài)下降，機(jī)體自身功能退化，自身活動能力受限以及合并多種疾病等因素是壓力性損傷發(fā)生的高危人群，一項國內(nèi)綜合性醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率的多中心研究顯示，>70歲老年患者的壓力性損傷發(fā)生率較高[3]。一旦發(fā)生壓力性損傷不僅會增加老年患者的痛苦，增加患者的醫(yī)療成本，同時會影響老年患者合并的疾病治療，嚴(yán)重者甚至?xí)＜袄夏昊颊呱?。壓力性損傷護(hù)理的管理及治療過程中，老年患者一直是這難點(diǎn)。本研究擬構(gòu)建曲線型仰臥護(hù)理模式，即通過調(diào)節(jié)老年患者病床各節(jié)段的角度，盡可能使病床與老年患者自身的生理曲線角度相吻合，增加老年患者與病床的實(shí)際接觸面積，減輕機(jī)體與病床間的局部壓強(qiáng)，降低老年患者臥床期間的體表壓力[4]，同時采用Braden評分量表評估老年患者壓力性損傷風(fēng)險。本項研究將構(gòu)建曲線型仰臥護(hù)理模式應(yīng)用于老年住院患者，以期提高壓力性損傷護(hù)理管理質(zhì)量，進(jìn)一步降低老年患者的壓力性損傷發(fā)生率，為臨床預(yù)防老年患者發(fā)生提供新的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2020年1月入住急診科老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)入院時患者無壓力性損傷，預(yù)期住院時間>7 d；(3)Braden評分12～15分；(4)患者或其家屬知情同意并與院倫理委員會簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時患者已存在壓力性損傷；(2)合并影響壓力性損傷觀察的皮膚疾病患者；(3)合并嚴(yán)重疾病無法觀察壓力性損傷患者；(4)患者不適應(yīng)干預(yù)方法拒不愿配合本項研究；(5)患者應(yīng)用干預(yù)方法未滿3天及其他影響壓力性損傷觀察因素退出研究者。本研究共納入患者120例，對納入研究的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組60例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法:2組患者均給予常規(guī)的皮膚護(hù)理，對照組患者采用傳統(tǒng)平臥體位，患者仰臥于病床上，保持自然狀態(tài)，維持病床清潔干燥，參照劉才榮等研究每間隔2h活動患者受壓部位[5]、盡可能保持患者受壓局部組織干燥，給予使用氣墊床等相應(yīng)護(hù)理措施，避免對患者采用拖拉拽等措施，維持受壓局部體溫必要時采用加溫保暖措施。干預(yù)組患者在采取上述常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上對患者采用曲線型仰臥護(hù)理模式，即患者在病床上由傳統(tǒng)的仰臥位改為切合患者生理曲線的仰臥式體位，同時結(jié)合Braden量表進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估。①在患者仰臥于病床后，護(hù)士切合患者的生理曲線調(diào)節(jié)患者與病床各節(jié)段的角度，盡可能將患者與病床相貼合。具體調(diào)節(jié)方法如下：抬高病床背板約15°～20°，調(diào)節(jié)病床呈頭低腳高約15°～20°，降低患者腿部角度約15°～20°，患者頸部避免懸空可同時墊松軟枕頭，確?；颊哳^部和頸椎處于同一軸線，調(diào)節(jié)過程中盡量避免對患者骶尾部形成大的剪切力，最終患者臀部處于身體最低位置。調(diào)節(jié)過程中與患者及時溝通，根據(jù)患者實(shí)際情況對患者體位各節(jié)段角度進(jìn)行微調(diào)，調(diào)節(jié)完畢后由護(hù)士進(jìn)行檢查確?；颊吲c病床表面接觸良好，在保證患者臥床舒適度的同時最大限度的確?；颊邫C(jī)體與病床的接觸面積[6]。干預(yù)組患者每日(9∶00，15∶00，19∶00)更換體位即平臥式體位調(diào)節(jié)為曲線型仰臥體位，每次調(diào)節(jié)體位時間約3 h。②在病床與患者的接觸面上，護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況采用乳膠軟枕或泡沫敷料，對患者與病床的接觸壓力進(jìn)行緩沖。③護(hù)士每隔2 d采用Braden量表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)患者評估結(jié)果，改進(jìn)干預(yù)措施，如記錄患者的調(diào)整角度，與患者溝通，從而調(diào)節(jié)適合患者的個體化角度；④護(hù)士在調(diào)節(jié)患者病床角度過程中，與患者及時溝通，最終使患者達(dá)到較為舒適的狀態(tài)，同時在溝通過程階段，患者可切實(shí)感受護(hù)理人員的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者的滿意度及心理舒適度得到進(jìn)一步提高。

1.2.2 評價方法:①對老年患者壓力性損傷易發(fā)部位骶尾部、足跟部、坐骨部、股骨部觀察，同時采用美國國家壓瘡咨詢委員會(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)于2014年發(fā)布的分級標(biāo)準(zhǔn)對壓力性損傷創(chuàng)面進(jìn)行分級，Ⅰ期：骨隆突處通常有紅斑，局部受壓皮膚完好，指壓不變白，可能伴有疼痛、紅腫等情況。Ⅱ期：部分真皮層缺損，呈現(xiàn)淺表粉紅色創(chuàng)面，周圍組織無壞死及潰瘍。Ⅲ期：全層皮膚缺損，皮下脂肪外露可見，骨骼、肌腱或肌肉未見外露，可見腐肉。Ⅳ期：全層組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉外露可見，壓力性損傷創(chuàng)面處被腐肉覆蓋。②采用Braden評估量表預(yù)測患者壓力性損傷風(fēng)險，總分為6～23分，≥18分患者無風(fēng)險，≤12分患者為高度風(fēng)險，患者得分越低，壓力性損傷風(fēng)險性越高。護(hù)士每隔2 d評估患者1次，連續(xù)測量5次。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 對照組患者男37例，女23例；年齡60～87歲，平均(64.55±9.41)歲；BMI指數(shù)17.2～30.5 kg/m2，平均(22.50±4.15)kg/m2；住院天數(shù)10～15 d，平均(11.84±2.58)d。干預(yù)組男38例，女22例；年齡60～85歲，平均(66.71±10.22)歲；BMI指數(shù)16.7～30.1 kg/m2，平均(23.24±3.53)kg/m2；住院天數(shù)10～16 d，平均(11.23±2.74)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者壓力性損傷發(fā)生率比較 對照組老年患者Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生10例，Ⅱ期壓力性損傷發(fā)生1例，壓力性損傷發(fā)生率為18.33%，干預(yù)組老年患者Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生3例，壓力性損傷發(fā)生率為5.00%，2組與干預(yù)組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者壓力性損傷發(fā)生率比較 n=60，例

2.3 2組患者Braden評分比較 干預(yù)前2組組間評

分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組組內(nèi)Braden評分均較干預(yù)前升高(P<0.05)。干預(yù)后干預(yù)組較對照組升高(P<0.05)。研究組和對照組Braden評分均隨時間呈上升趨勢，組內(nèi)各時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，2組組間和時間存在交互作用，研究組在第5天、7天、9天Braden評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3，圖1。

表3 2組患者Braden評分比較 n=60,分,

圖1 研究組和對照組Braden評分交互作用比較

3 討論

老年患者機(jī)體心血管功能減退，毛細(xì)血管漸漸失去彈性，機(jī)體局部受壓后可進(jìn)一步導(dǎo)致末梢循環(huán)功能減弱，受壓局部皮膚及其皮下組織缺乏血氧供應(yīng)[7]，同時老年患者運(yùn)動能力降低，機(jī)體感覺功能減弱，皮膚及其皮下組織新陳代謝能力降低，因而老年患者易于發(fā)生壓力性損傷[8]。

國外研究表明，通過改變患者機(jī)體與接觸面局部壓力的分布，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體受壓部位壓強(qiáng)降低，可以降低圍術(shù)期患者壓力性損傷的發(fā)生率[9]。曲線型仰臥體位使老年患者的臀部位于體位最低點(diǎn)，調(diào)節(jié)病床背板、腿板，促使老年患者臥床時腰背部、腿部受到良好支撐，分散了老年患者與病床接觸面的壓力，進(jìn)一步降低了老年患者骶尾部的壓強(qiáng)[10]。此外曲線型仰臥體位促使老年患者腳板位置降低，患者小腿部可承受部分足跟部位的壓力，因此患者足跟部的局部受壓壓強(qiáng)降低，進(jìn)一步降低老年患者足跟部位發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險。本項研究在國內(nèi)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改進(jìn)了患者曲線型仰臥護(hù)理體位與平臥體位交替時間，改善了調(diào)節(jié)角度，與趙快樂等[6]研究相比本項研究在患者受壓面與病床接觸部位采用乳膠軟枕或泡沫敷料，緩沖了壓力，進(jìn)一步增強(qiáng)了患者的舒適度。本項實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組住院期間壓力性損傷發(fā)生率和壓力性損傷程度均明顯低于對照組，提示曲線型仰臥護(hù)理模式降低了老年患者住院期間壓力性損傷發(fā)生率。

臨床常用 Braden量表為預(yù)測患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險，Braden量表操作較為簡便、具有較高的信度和效度，可有效應(yīng)用于壓力性損傷護(hù)理管理工作，患者評估得分越高，壓力性損傷風(fēng)險越小[11]。Braden量表在評估老年患者壓力性損傷風(fēng)險時具有較高的信度和效度，且具有較強(qiáng)的內(nèi)部一致性，是較為理想的壓力性損傷評估量表[12]。影響老年住院患者壓力性損傷發(fā)生的影響因素較多，壓力性損傷護(hù)理管理工作中，對老年住院患者進(jìn)行早期危險因素評估并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，為降低患者壓力性損傷發(fā)生率的關(guān)鍵[13]。本項研究表明，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，研究組和對照組Braden評分均明顯增加，觀察結(jié)束時對照組Braden評分較干預(yù)組Braden評分高。組間比較，2組組間和時間存在交互作用，自觀察第5天開始干預(yù)組Braden評分高于對照組，其原因可能為，曲線型仰臥護(hù)理模式由于降低了老年患者身體受壓部位的壓強(qiáng)，分散了受壓部位的壓力，而Braden量表中摩擦力摩擦和剪切力是較為重要的危險因素，曲線型仰臥護(hù)理模式降低了患者臥床期間的摩擦力和剪切力因此干預(yù)組評分較高。

曲線型仰臥護(hù)理模式應(yīng)用于老年住院患者，改善了老年臥床患者的體位[14]，使得護(hù)士在壓力性損傷護(hù)理過程中不再局限于傳統(tǒng)手段，通過對老年住院患者應(yīng)用符合人體生理模式的曲線，最大限度的增加患者與病床接觸面積，降低易于發(fā)生壓力性損傷部位的局部壓強(qiáng)。曲線型仰臥護(hù)理模式在調(diào)節(jié)老年患者臥床體位的同時，進(jìn)一步使用Braden量表對老年患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)壓力性損傷發(fā)生的潛在部位，壓力性損傷護(hù)理管理人員可依據(jù)患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險的高低采取相應(yīng)的干預(yù)預(yù)防措施，該模式降低了了老年患者住院期間壓力性損傷發(fā)生率及發(fā)生程度，進(jìn)一步改善壓力性損傷護(hù)理管理質(zhì)量[15]。