計算機斷層掃描引導(dǎo)下放射性碘125粒子植入治療一線化療失敗小細胞肺癌療效分析

房智慧，馬曉偉，何建軍，葉千春，劉國鋒

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,湖南 長沙 410000)

小細胞肺癌大約占支氣管源性肺癌的15%～20%，確診時大多數(shù)患者處于廣泛期，相較于其他類型的肺癌，小細胞肺癌往往預(yù)后極差。小細胞肺癌對放、化療更敏感，其一線治療方案通常都是化療。但由于耐藥問題通常緩解期不足1 a，因此，綜合治療是關(guān)鍵。近年來，放射性碘125(125I)粒子植入因有微創(chuàng)、高效、安全性高的特點，已被廣泛應(yīng)用于實體惡性腫瘤的治療，目前臨床上大多數(shù)研究為放射性125I粒子在肺非小細胞肺癌患者中的應(yīng)用，在小細胞肺癌患者中的應(yīng)用研究很少，而在小細胞肺癌一線化療失敗后單獨應(yīng)用放射性125I粒子植入治療方面的研究更未見報道。因此，本研究擬通過回顧性分析一線化療失敗后在我科行放射性125I粒子植入治療的小細胞肺癌患者的臨床資料，進而討論放射性125I粒子植入的安全性、有效性和臨床應(yīng)用潛力。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年7月至2019年6月期間在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)確診為小細胞肺癌并進行了化療和放射性125I粒子植入治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理學(xué)明確證實為小細胞肺癌；2)經(jīng)過一線化療方案治療腫瘤發(fā)生進展后行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)引導(dǎo)下的放射性125I粒子植入術(shù)，并且在粒子植入后未行其他放、化療；3)KPS評分>70分；4)無明顯粒子植入治療禁忌證；5)同意接受放射性125I粒子植入治療并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 治療方法治療計劃系統(tǒng)由北京天航科霖科技發(fā)展有限公司提供，通過重建腫瘤的CT三維立體圖像，依據(jù)處方劑量(120～160 Gy)計算出所需粒子數(shù)目、總活度、分布方式和穿刺路徑。醫(yī)用放射性125I粒子由天津賽德有限公司提供，長度為4.5 mm，直徑 0.8 mm，半衰期59.4 d，組織穿透力17 mm，初始劑量7.7 cGy/h。將患者術(shù)前CT圖像上傳至治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)根據(jù)CT圖像和治療計劃系統(tǒng)，確定穿刺位置及角度。患者局部浸潤麻醉后將穿刺針以預(yù)定的角度插入設(shè)計好的穿刺點，到達靶區(qū)后緣，CT掃描再次確認(rèn)。然后使用粒子植入槍，按照術(shù)前計劃退針，將粒子植入進去。穿刺時盡量避開血管、重要神經(jīng)及鄰近器官等重要結(jié)構(gòu)。粒子植入后，拔出穿刺針，再次消毒、止血。

1.3 術(shù)后處理粒子植入術(shù)后，再進行CT掃描，與治療計劃系統(tǒng)相比，檢查其分布是否覆蓋所有區(qū)域并與先前計劃一致。必要時，可按上述方法補充植入。術(shù)中至術(shù)后3 d為氣胸、血胸等并發(fā)癥高發(fā)期。若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理。若無上述情況，在粒子植入部位行加壓包扎，并穿上鉛衣。予以心電監(jiān)護6 h以上，密切觀察患者生命體征變化。

1.4 觀察指標(biāo)采用實體瘤臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]評價放射性125I粒子對腫瘤的局部治療效果，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進展(包括死亡)，以完全緩解+部分緩解計算總有效率。疾病無進展生存期：患者經(jīng)過放射性125I粒子植入治療后，出現(xiàn)疾病進展或死亡的時間。總生存期：患者從首次放射性125I粒子植入術(shù)后，至患者死亡這段時間。分別于術(shù)后1、3、6個月，行胸部CT等檢查，進行療效評估。隨訪方式為通過住院病歷查詢及電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共入組23例患者，均順利完成放射性125I粒子植入治療，每例患者植入粒子58(10～134)枚，穿刺針數(shù)12(2～30)針。男18例，女5例。患者年齡48～73(62.96±7.4)歲，其中<60歲7例，≥60歲16例。吸煙史：無6例，有17例。臨床分期：局限期3例，廣泛期20例。腫瘤位置：左肺10例，右肺13例。治療次數(shù)：單次20例，多次3例。

2.2 局部治療效果術(shù)后1個月，23例小細胞肺癌患者中完全緩解0例、部分緩解15例、疾病穩(wěn)定7例、疾病進展1例，總有效率為65.2%(15/23)；術(shù)后3個月，23例小細胞肺癌患者中完全緩解0例、部分緩解16例、疾病穩(wěn)定2例、疾病進展5例(包括死亡3例)，總有效率為69.6%(16/23)；術(shù)后6個月，23例小細胞肺癌患者中完全緩解0例、部分緩解7例、疾病穩(wěn)定4例、疾病進展12例(包括死亡7例)，總有效率為30.4%(7/23)。23例小細胞肺癌患者治療后腫瘤長徑為(2.6±1.1)cm，較治療前的(3.5±1.1)cm明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.899，P=0.006)。

2.3 并發(fā)癥并發(fā)癥主要有氣胸4例(17.4%)、發(fā)熱2例(8.7%)、胸痛1例(4.3%)，主要出現(xiàn)在術(shù)后前3 d，均在對癥治療后1～3 d內(nèi)好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。

2.4 生存情況截至隨訪結(jié)束無患者失訪。23例小細胞肺癌患者術(shù)后中位疾病無進展生存時間為5(2～15)個月，中位總生存時間7(3～36)個月，3個月生存率為91.3%，6個月生存率為56.52%。

圖1 23例小細胞肺癌患者術(shù)后疾病無進展生存曲線(左)和總生存曲線(右)

3 討論

小細胞肺癌是肺癌中侵襲性非常高的一種病理類型，小細胞肺癌占臨床肺癌病例的10%，其具有生長速度快、腫瘤倍增時間短以及易轉(zhuǎn)移等特點。而且與非小細胞肺癌相比，小細胞肺癌明顯預(yù)后較差，患者被診斷時常已是廣泛期，只有30%的患者在發(fā)現(xiàn)時屬于局限期[2-3]?；熓切〖毎伟┲饕闹委熓侄危M管一線治療的有效率高達80%，然而大多數(shù)患者在完成初始治療后的6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致局限期小細胞肺癌患者和廣泛期小細胞肺癌患者的中位生存期分別為15～20個月和8～13個月[4]。在過去的幾十年里，雖然為改善小細胞肺癌患者的臨床研究很多，但廣泛期患者2 a生存率仍然不足10%[5]。近年來，隨著核醫(yī)學(xué)和放射性125I粒子治療計劃系統(tǒng)的發(fā)展，放射性125I粒子植入治療已廣泛用于各種惡性實體瘤的治療，如前列腺癌、肝癌、肺癌、頭頸癌等，并且已被證明具有顯著的療效[6-10]。與外放療不同，放射性125I粒子植入術(shù)是一種內(nèi)照射治療，其原理是損傷腫瘤細胞DNA及誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[11]。因其具有正常組織損傷小、一次性植入即可產(chǎn)生較為長期的治療效果、設(shè)備要求相對較低等優(yōu)勢，所以在肺癌的治療中也得到了廣泛應(yīng)用。

左彩瑩等[12]采用沙利度胺聯(lián)合EP化療方案治療廣泛期小細胞肺癌的總有效率為56.76%，本研究3個月總有效率達69.57%。張信等[13]的報道顯示，37例小細胞肺癌患者在應(yīng)用125I粒子植入術(shù)后聯(lián)合EP(依托泊苷+順鉑)方案2～4周期化療，實現(xiàn)客觀緩解率為75.7%，1 a生存率為64.9%，明顯高于單純化療。李霄等[14]對18例早期小細胞肺癌患者采用放射性125I粒子聯(lián)合化療方案治療，總有效率為83.33%，3 a生存率為83.33%，中位疾病無進展生存期為23.5個月，中位總生存期為36個月。康秀華等[15]針對27例晚期小細胞肺癌患者，采用單純放射性125I粒子植入治療，中位生存期為15.50個月，疾病無進展生存期為10.25個月。馬高志[16]報道45例小細胞肺癌患者應(yīng)用放射性125I粒子植入術(shù)聯(lián)合化療疾病無進展期11.1個月；中位總生存期13個月。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后中位疾病無進展生存期5個月，中位總生存期7個月，明顯低于既往研究，可能由于本研究納入的病例均為經(jīng)過一線化療失敗出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，患者由于無法或不愿意接受化療反應(yīng)或拒絕外照射治療，而選擇放射性125I粒子植入治療，并且本研究納入的患者大部分屬于廣泛期小細胞肺癌。Deviany等[17]研究發(fā)現(xiàn)，拒絕放、化療的局限期小細胞肺癌患者中位總生存期為3個月，拒絕放、化療的廣泛期小細胞肺癌患者中位總生存期僅為1個月，這表明放射性125I粒子植入治療一線化療失敗小細胞肺癌，確實是一種有效方式，且本研究中有3例患者行多次治療，效果仍較好。本研究23例患者中并發(fā)癥主要有氣胸4例(17.4%)、發(fā)熱2例(8.7%)、胸痛1例(4.3%)，未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。本研究也存在一些不足，樣本量相對較小，在后續(xù)的研究中，我們將追蹤隨訪更多的治療患者，獲得更大的樣本進行分析，并且將考慮開展前瞻性隨機對照研究，以進一步觀察放射性125I粒子對于小細胞肺癌治療的有效性與安全性。

總之，放射性125I粒子植入治療小細胞肺癌有效且相對安全，非常適合那些耐受不了化療反應(yīng)的患者，且可行多次治療，對于小細胞肺癌患者具有重要的治療價值。