1例經(jīng)右上臂植入輸液港尖端頸內(nèi)異位調(diào)整的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳 垚，鄧安夢，譚佳麗，陳迎春

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，重慶，400038）

完全植入式靜脈輸液港（TIVAP）是完全植入人體內(nèi)的靜脈輸液港系統(tǒng)，由導(dǎo)管及港座構(gòu)成，是臨床廣泛使用的安全輸液裝置［1］。隨著B超引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù)的發(fā)展，上臂植入式輸液港的應(yīng)用越來越廣泛［2］。有學(xué)者［3］提出，經(jīng)上臂靜脈植入輸液港，有效避免了胸壁輸液港易發(fā)生血?dú)庑氐炔l(fā)癥的弊端，且植入過程由醫(yī)護(hù)合作完成，體現(xiàn)了護(hù)理人員在置管過程中的重要性。導(dǎo)管異位是TIVAP常見的早期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1%［4］。由于導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈以外的其他靜脈內(nèi)，故可能在輸液過程中影響靜脈的血流或液體的流向，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［5］。本研究對1例經(jīng)右上臂植入輸液港患者導(dǎo)管末端頸內(nèi)異位進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，47歲，2020年9月30日院外腸鏡檢查提示“距肛緣10cm見一新生物侵及腸壁接近一圈”，活檢病理示直腸腺癌。2020年10月30日于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院查胸腹部CT示：直乙交界段結(jié)腸管壁病變，考慮癌（T4aN2bM1）可能。肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；右肺下葉轉(zhuǎn)移瘤。患者為進(jìn)一步治療于2020年11月19日入住本院腫瘤內(nèi)科，排除化療禁忌后，擬行貝伐珠單抗加FOLF-OX6（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶靜推d 1+5-氟尿嘧啶靜滴維持48 h）方案治療。5-氟尿嘧啶屬于刺激性藥物，且單次用藥時(shí)間長，建議采用中心靜脈導(dǎo)管輸注。

為保障患者的輸液安全，責(zé)任護(hù)士向患者宣教經(jīng)上臂TIVAP的特點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥后［6］，患者表示同意置管并簽署置管知情同意書，于2020年11月19日下午在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)行上臂輸液港置入術(shù)。由具有靜脈輸液港置入資質(zhì)的護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行操作。由護(hù)士置入靜脈導(dǎo)管至預(yù)測量長度，用20mL無菌注射器見暗紅色回血后注入配置的濃度為100U/m L的肝素鈉鹽水脈沖正壓封管，同時(shí)另1名操作用超聲查看頸內(nèi)靜脈，在超聲顯像下觀察有無強(qiáng)光點(diǎn)，以判斷導(dǎo)管尖端是否異位到頸靜脈。觀察無異常，固定導(dǎo)管，在穿刺點(diǎn)下端2cm處，以2%利多卡因浸潤麻醉后，切開2cm的皮膚及皮下組織，頓性分離切口下方的皮下組織，形成與輸液港大小相當(dāng)?shù)哪仪?，用皮下隧道針從囊袋上方至靜脈穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)做一皮下隧道，在37cm處剪斷導(dǎo)管，連接隧道針牽引出靜脈導(dǎo)管，取出隧道針，導(dǎo)管連接輸液港，并將輸液港置入囊袋。無損傷針經(jīng)皮穿刺輸液港后，回抽回血再次肝素鈉鹽水封管，間斷縫合皮下切口2針，行皮內(nèi)縫合后再以組織粘合劑粘合皮膚，皮膚對合良好，給予碘伏消毒后無菌敷料固定包扎、止血。操作過程順利，患者未訴不適。行胸片檢查輸液港導(dǎo)管尖端向頸內(nèi)靜脈走形，見圖1。

圖1 置入右上臂輸液港后的胸部X線平片圖

患者置入靜脈輸液港后第2天進(jìn)行靜脈化療，護(hù)理人員進(jìn)行常規(guī)換藥，觀察輸液港切口出處皮膚無明顯發(fā)紅、腫痛，患者未訴其他不適，連接輸液港針，回抽回血通暢，推注無阻力，患者順利完成化療后出院。2020年12月7日患者第2次入院治療，觀察右上臂輸液港無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但切口處皮膚愈合不佳，見圖2。2021年1月9日患者植港后第3次入院治療，切口處皮膚有少量結(jié)痂未脫落及瘢痕增生，見圖3。

圖2 植港后18 d切口處皮膚情況

圖3 植港后51 d切口處皮膚情況

2 護(hù)理

2.1 置入靜脈輸液港的護(hù)理配合

在本科放療CT定位室調(diào)管，使患者平臥于CT床上，左手臂外展90°，鋪無菌巾，建立最大無菌屏障，一操作者在無菌操作下打開囊袋，取出輸液港座，連接輸液港無損傷針后，用20 mL注射器抽吸無菌生理鹽水20mL向?qū)Ч軆?nèi)緩慢推注，同時(shí)緩慢撤退導(dǎo)管，待導(dǎo)管退出約20 cm時(shí)，停止退出導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈區(qū)域，囑患者下頜部盡量貼近肩部，另一操作者站在患者置管手臂對側(cè)近患者頭部處，沿患者穿刺側(cè)鎖骨上緣走向掌側(cè)切壓，壓閉穿刺側(cè)頸內(nèi)、外靜脈及頸部其他上行靜脈，用20mL生理鹽水反復(fù)正壓沖管，邊沖邊緩慢回送導(dǎo)管，利用重力的作用增加導(dǎo)管向上腔靜脈走的幾率，送管過程順利，導(dǎo)管送至預(yù)留置長度，回抽回血通暢，推注液體無阻力，立即查看胸部CT，圖像顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，遂將輸液港放回囊袋，進(jìn)行皮內(nèi)縫合后再以組織粘合劑粘合皮膚。給予碘伏消毒后，用無菌敷料固定包扎皮膚切口處，用彈力繃帶加壓預(yù)防出血。復(fù)查胸片示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，見圖4，導(dǎo)管復(fù)位1次成功。

圖4 復(fù)位后的胸部X線平片圖

2.2 導(dǎo)管尖端異位分析

經(jīng)上臂靜脈植入式輸液港是經(jīng)左、右側(cè)上臂血管置入，由于導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈所跨越的血管行程長，加之靜脈痙攣、靜脈瓣、血管彎曲等原因，有的導(dǎo)管頭端不能到達(dá)所要求的中心靜脈部位［7］。在超聲引導(dǎo)下的塞丁格穿刺過程中，血管超聲機(jī)觀察的部位有限，不能經(jīng)由超聲直觀的看到導(dǎo)管尖端在通過鎖骨區(qū)域后的走形?；仡櫡治鲈摶颊甙l(fā)生頸內(nèi)異位的原因?yàn)椋孩僭谥霉苓^程中，患者處于仰臥位時(shí)上肢與軀干未成90°，頭頜未向肩部充分靠攏，使頸靜脈與鎖骨下靜脈的夾角成銳角，致使導(dǎo)管尖端發(fā)生異位可能；②由于操作人員靜脈輸液港置港操作年限只有1年，可能存在超聲經(jīng)驗(yàn)不足的情況，在第1次送管到預(yù)測長度后只進(jìn)行了靜脈的橫斷面檢查，從而發(fā)生了誤判。③當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈時(shí)，由于頸內(nèi)靜脈管腔粗大，導(dǎo)管可能貼浮在管壁，脈沖推注生理鹽水高亮度水流影顯影不清晰，導(dǎo)管強(qiáng)回聲點(diǎn)不清；其次是操作時(shí)只進(jìn)行了首次的導(dǎo)管尖端檢查，上腔靜脈管腔寬大，血流量大、急，而導(dǎo)管材質(zhì)柔軟、重量輕，在上腔靜脈血流中漂浮不定，如果外測量長度不到位，導(dǎo)管末端位置未到達(dá)上腔靜脈中下三分之一的地方，醫(yī)生在進(jìn)行接隧道針牽引出靜脈導(dǎo)管時(shí)，有可能對導(dǎo)管有牽拉，導(dǎo)致異位，且在縫合之前未再進(jìn)行超聲檢查。

2.3 調(diào)整方法

根據(jù)相關(guān)研究［8-10］的報(bào)道，置管時(shí)如中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)異位則可以采用體位改良法、壓迫法、改良送管法以及腔內(nèi)心電圖技術(shù)、血管介入等方法來預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位。①體位改良法包括穿刺側(cè)上肢體位改良法以及整體體位改良法，使患者上肢與軀干呈160°外展體位，或讓患者取低半坐臥位，當(dāng)導(dǎo)管置入20～25 cm時(shí)，助手站于患者床頭，以四指并攏向內(nèi)下方按壓頸內(nèi)靜脈；這兩種方法均能有效預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位。②壓迫法即將導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈時(shí)，以不同方法對準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈并用力向內(nèi)按壓，包括指壓法、使用超聲探頭或?qū)Ｓ玫逆i骨上頸靜脈按壓器按壓，力度以將頸內(nèi)靜脈按癟為宜，將導(dǎo)管送至預(yù)定長度后，松開探頭并探查頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無高回聲點(diǎn)狀影。③改良送管法即借助導(dǎo)絲或配合患者的呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行送管，吸氣時(shí)送管，呼氣時(shí)停頓，依靠患者呼吸時(shí)胸膜腔的壓力變化和血液流速的變化送管。④體外測量法結(jié)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)可提高導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確率［11］，將導(dǎo)管送入到預(yù)測長度后鏈接專用心導(dǎo)聯(lián)線，根據(jù)P波波形確定導(dǎo)管尖端的位置。⑤依靠重力的作用使導(dǎo)管自行復(fù)位進(jìn)入上腔靜脈，根據(jù)患者病情讓患者采取蹦跳、上下樓的方式調(diào)整導(dǎo)管位置。⑥通過血管介入的方法調(diào)整導(dǎo)管，利用數(shù)字減影血管造影（DSA）成像系統(tǒng)，在介入透視下利用豬尾造影導(dǎo)管頭部彎曲成掛鉤的特性將中心靜脈導(dǎo)管尖端鉤回到上腔靜脈內(nèi)。

3 討論

本科室上臂式輸液港正處于起步階段，需要置入靜脈輸液港的病例數(shù)不多，在經(jīng)驗(yàn)上還有所欠缺，上臂式輸液港是長期留在人體內(nèi)的完全密閉式靜脈輸液系統(tǒng)，若港座縫合后再打開囊袋重新進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整，會(huì)增加感染的幾率，影響傷口的愈合和美觀程度，增加患者的心理負(fù)擔(dān)以及住院費(fèi)用等。臨床上判斷導(dǎo)管尖端位置的方法包括外測量定位、X線定位、超聲心動(dòng)圖定位、DSA定位及腔內(nèi)心電圖定位［12］。所以在靜脈輸液港置入過程中，建議操作人員可多次，以及多種方式進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，尤其是對于顯影不清楚或者不確定有無導(dǎo)管時(shí)，除了使用超聲檢查，也可使用腔內(nèi)心電圖定位等技術(shù)進(jìn)行定位，確定無誤后再進(jìn)行縫合，以減少輸液港異位的發(fā)生，從而降低相關(guān)迸發(fā)癥，延長留置時(shí)間。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。