數(shù)字化病案管理系統(tǒng)在輔助生殖技術(shù)病案管理中的應(yīng)用

梁玉玲，董悅芝，孫致敏

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州，450052）

近年來輔助生殖技術(shù)迅猛發(fā)展，目前輔助生殖技術(shù)治療的總體成功率約為50%［1］，這意味著多數(shù)患者都需經(jīng)過不止1個周期的治療才能獲得妊娠，而每一次開始新的助孕治療周期時，既往的助孕史就成為了制定新的治療方案最佳的參考資料。根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門的相應(yīng)規(guī)定，人類輔助生殖技術(shù)?？撇“傅谋４婵梢詺w屬醫(yī)療機構(gòu)病案室管理，也可由生殖中心自行保管［2］，如歸屬醫(yī)療機構(gòu)病案室管理，患者就診次數(shù)多反復(fù)借閱困難更大，因此本中心設(shè)立專門的病案室供臨床醫(yī)護人員隨時方便的調(diào)閱使用。

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)是將出院患者的病案資料，經(jīng)過數(shù)字化成像轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化圖像，存儲在服務(wù)器和磁盤中，制作成“數(shù)字化病案”并提供聯(lián)機檢索功能［3］。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，數(shù)字化病案能有效解決各種損壞給歷史病案帶來的不可補救的破壞；通過后期打印的方式來還原。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)極大地便捷了醫(yī)護人員對病案的調(diào)閱，使病案管理進入高效快捷的數(shù)字化時代［4］。本研究探討了數(shù)字化病案管理系統(tǒng)在輔助生殖技術(shù)病案管理中的應(yīng)用效果，旨在解決輔助生殖技術(shù)中歷史病案的數(shù)字化管理及存放空間緊缺，節(jié)約借閱時間。現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的調(diào)查資料為1998年1月—2018年12月生殖醫(yī)學(xué)中心留存的147135冊歸檔病案。使用數(shù)字化系統(tǒng)對147135冊病案掃描，實現(xiàn)歷史病案數(shù)字化管理與?？齐娮硬v的在線對接，旨在節(jié)約借閱時間，解決了工作中紙質(zhì)病案借閱的延時歸檔問題和補錄過程中存在的部門銜接不暢而造成病案的連續(xù)性和完整性無法統(tǒng)一規(guī)范。

1.2 方法

具體方法為掃描紙質(zhì)病案，圖像處理，圖像質(zhì)檢，總體抽檢，數(shù)據(jù)掛接。具體實施流程見圖1

圖1 數(shù)字化病案管理系統(tǒng)實施流程圖

1.2.1 掃描紙質(zhì)病案

1.2.1.1 確定出院日期：由于輔助生殖技術(shù)中較多患者面臨多次反復(fù)失敗存在多達十幾個周期的病案，而每對夫婦除擁有唯一不變的病案號外，同時擁有每個周期的輔助生殖技術(shù)手術(shù)序號，歸檔日期中會有3個不同的時間點，即建病案日期、取卵日期、移植日期，因此應(yīng)該首先規(guī)范唯一不變的病案號為身份識別號，建病案日期統(tǒng)一規(guī)范為歸檔日期，以方便查詢。

1.2.1.2 建立病案編目分類：輔助生殖技術(shù)專科病歷具有一定的特殊性，按照《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010］11號文件）及《關(guān)于印發(fā)實施關(guān)于人類輔助生殖技術(shù)病歷書寫和知情同意書參考樣式的通知》（衛(wèi)辦科教發(fā)［2005］28號文件）的要求，輔助生殖技術(shù)病案應(yīng)同時記錄夫妻雙方的診療過程和治療結(jié)局，包括夫妻雙方病歷首頁、入院記錄、病程記錄等。結(jié)合病案中的實際應(yīng)用情況，制定了符合輔助生殖技術(shù)病案掃描的編目分類項，包括：①病案首頁；②輔助生殖女方/男方病歷；③病程記錄；④出院記錄；⑤超排卵監(jiān)測記錄；⑥手術(shù)及操作記錄；⑦培養(yǎng)室記錄；⑧移植情況知情同意書；⑨各種知情同意書；⑩麻醉相關(guān)記錄；?會診記錄；?長期/臨時醫(yī)囑；?夫妻雙方化驗單；?夫妻雙方檢查報告單；?體溫單；?護理記錄；?評價記錄單；?住院證；?患者身份識別（包括夫婦雙方身份證、結(jié)婚證復(fù)印件）；?門診病歷本；外院資料；2其他（特殊的繳費記錄）。

1.2.1.3 病案掃描采集：采用高拍儀器按照病案編目項逐張進行拍照，可對掃描后的病案影像進行格式設(shè)定、顏色設(shè)定、畫幅大小、方向設(shè)定、DPI設(shè)定，滿足醫(yī)院工作的不同要求。對年限較長，褪色老化的病案做墨跡加深的處理，有指紋的知情同意書除了進行加深處理，還應(yīng)對顏色設(shè)定進行彩色圖片的改變。

1.2.2 圖像處理

對掃描后的數(shù)字化病案影像進行圖像優(yōu)化處理，自動糾斜、去噪點、去黑邊、去裝訂孔等，通過智能化減少人為操作，以保證圖像質(zhì)量。

1.2.3 圖像質(zhì)檢

質(zhì)量檢查人員負責(zé)檢查掃描影像的質(zhì)量，檢查索引信息核對卷宗頁數(shù)，對質(zhì)量不合作的影像產(chǎn)品，實行進一步的影像優(yōu)化或剔除，杜絕影像重復(fù)和遺漏等現(xiàn)象。

1.2.4 總體抽檢

由負責(zé)人對該批次掃描病歷抽取少量病歷進行檢驗，據(jù)以判斷該批掃描病歷是否合格，如果推斷結(jié)果認為該批掃描病歷標準合格，會對紙質(zhì)病歷進行捆裝后放置。

1.2.5 數(shù)據(jù)掛接

抽檢結(jié)束后將所拍病案上傳到醫(yī)院分配于生殖醫(yī)學(xué)中心的專用服務(wù)器。該服務(wù)器安裝有程序后臺，數(shù)據(jù)庫，存儲掃描后的病案影像。各部門使用人員可在各自辦公PC機安裝的客戶端分別使用。

1.2.6 應(yīng)用

1.2.6.1 病案檢索查閱：病案信息的檢索通過首頁系統(tǒng)信息作為檢索條件，可通過多條件組合查詢。在信息檢索上做到全面、快速、準確。在查閱病案過程中，限制使用者對病案進行打印、下載、截圖，同時在病案影像上加以水印技術(shù)，水印中包含使用者的單位名稱或姓名，防止偷拍竊取。所有的使用操作在程序內(nèi)均可查詢到詳細日志。

1.2.6.2 病案安全管控：由于輔助生殖技術(shù)的特殊性，患者隱私安全成為關(guān)注的重點，因此病案閱讀及查看的權(quán)限應(yīng)嚴格把關(guān)。病案風(fēng)險管理系統(tǒng)設(shè)定多種特殊病案，例如封存病歷，糾紛病歷等，用戶可通過系統(tǒng)自行添加特殊病歷種類，將特殊病案賦予屬性，系統(tǒng)將自動封存，封存的病案沒有通過審核，特殊的權(quán)限無法調(diào)閱和打印。

1.2.6.3 病案原件示蹤：利用條碼技術(shù)對病案的出入庫控制以及在各個部門之間的流通控制，同時也可做到病案室工作流程中病案原件實時定位。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計傳統(tǒng)紙質(zhì)病案借閱時間和傳統(tǒng)紙質(zhì)病案占用空間，并與數(shù)字化病案管理系統(tǒng)對比。采用簡易量表對19名醫(yī)護人員滿意度進行調(diào)查，采用Likert五分量表法進行評分，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別為1～5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計量資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)紙質(zhì)病案借閱時間與數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的對比

中心2019年收治的1例患者，其累積就診次數(shù)為22次，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的調(diào)閱需查找姓名索引卡片，登記借閱登記本，因此一本病歷的借閱時間大概需要75 s；而數(shù)字化系統(tǒng)的打開僅需31 s，中心門診1個月需要借閱病歷418本，因此預(yù)計1個月將可以節(jié)省18392 s.

2.2 傳統(tǒng)紙質(zhì)病案占用空間與數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的對比

中心147135冊病案需占用庫房空間為120 m2，而掃描后數(shù)字化占用服務(wù)器的空間僅為4 T，這樣能夠有效解決目前中心病案管理中存在的紙質(zhì)病案存放占用空間大、容易磨損、丟失不可挽回的問題，還能極大的彌補病案資料共享性差、異地調(diào)閱困難的不足［5］。

2.3 醫(yī)護人員滿意度的對比

醫(yī)護人員對傳統(tǒng)的病案借閱的滿意度為（1.61±0.48）分，對數(shù)字化病案管理系統(tǒng)使用的滿意度為（4.55±0.49）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

數(shù)字化病案管理系統(tǒng)使沉睡多年的紙質(zhì)病案通過計算機實現(xiàn)數(shù)字化管理、調(diào)閱及查詢，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享。做到一份病案多人使用，隨時使用，與傳統(tǒng)病案相比在安全、空間、環(huán)境、查閱及效率方面存在很大優(yōu)勢，見表1。

表1 傳統(tǒng)病案與數(shù)字化病案對比

3.1 病案保管更安全

應(yīng)用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后，掃描過的病案原件不會被再次反復(fù)借出使用，這樣大大降低病案在反復(fù)借閱過程中而引起的丟失或損毀的風(fēng)險。

3.2 節(jié)省庫房空間

輔助生殖技術(shù)的供精人工授精（AID）病歷需永久保存［6］，病案原件采用尾號切口排架法或尾號排列法上架［7］，雖便于查找和歸檔，但占用了大量的庫房資源，應(yīng)用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后，原件按照唯一不變的病案號每15～25本進行編號裝入定制的33 cm×60 cm的病案箱中，同時用足夠大的包裝袋進行防潮的處理后打包存放，因此可以大大的節(jié)省房屋資源。隨著病案數(shù)量的增多，存儲空間不足的矛盾也在增加，開放式的病案柜，對永久性保存的病案的完好度更有限。

3.3 病案保存環(huán)境要求不受限制

《檔案庫房技術(shù)管理暫行規(guī)定》中第七條明確規(guī)定檔案庫房的溫度應(yīng)控制在14～24°C，相對濕度控制在45%～60%，因此應(yīng)切實做好溫濕度的控制和調(diào)節(jié)防止病案因潮濕而發(fā)霉生蟲，而紙張的自然老化以及字跡的自然褪色會導(dǎo)致部分病歷面臨墨跡消失的風(fēng)險，極大的影響了病案的法律效力。使用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后使存儲更可靠，圖像更清晰，大大提高了病案資料的安全性，降低了病案管理的強度。并可整頁放大縮小不易被篡改，體現(xiàn)了真實筆跡并可永久保存。

3.4 查閱方便，準確高效

對反復(fù)就診患者，可以實現(xiàn)資料共享，迅速直觀準確地了解病人資料縮短患者就診時間，提高患者就診體驗滿意度同時避免不必要的檢查和病案的反復(fù)借閱，并能阻止借閱過程中的病案丟失、磨損，減少病案歸檔的差錯。

3.5 提高服務(wù)質(zhì)量和效率

病案復(fù)印占據(jù)日常工作中的相當大一部分時間和人員，若需要復(fù)印歷史悠久的老病歷等候時間更長，而應(yīng)用數(shù)字化病案綜合管理系統(tǒng)后，只需工作人員登錄工號后輸入病歷號，選擇打印病案編目項，點擊打印指令即可，而且在打印的同時，工作人員可以進行登記、簽字、繳費，這樣既提高工作效率同時提高了患者滿意度。

3.6 改進措施

因輔助生殖技術(shù)治療過程包括夫婦雙方的病案資料編目項內(nèi)容繁多，質(zhì)檢和抽檢過程中仍會發(fā)現(xiàn)錯拍、漏拍等圖像，因此質(zhì)檢人員會及時糾正進行插拍和替拍，隨著病案數(shù)量的急劇增長服務(wù)器性能也會隨之下降，應(yīng)不斷關(guān)注隨時申請增加服務(wù)器使用空間。

醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心將147135冊共8380634張的病案掃描后，僅占用醫(yī)院信息平臺4T的存儲空間，中心將庫存“00001號”病案至“60000號”編號段的傳統(tǒng)紙質(zhì)病案進行信息化整合，實現(xiàn)了紙質(zhì)病案和在線電子病案的統(tǒng)籌管理，不僅保障病歷的安全使用，更為臨床科研提供了大量的參考數(shù)據(jù)［8］。截止2018年12月31日，全國經(jīng)批準開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)近500家（在國家輔助生殖技術(shù)管理信息系統(tǒng)登記備案），而大部分中心的病案仍需反復(fù)借閱，同時保存空間的緊缺導(dǎo)致病案安全和利用之間的矛盾日益突出，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用，不但解決了紙質(zhì)病案存儲空間的問題，重要的是解決了歷史紙質(zhì)病案的信息化問題，為全國各輔助生殖技術(shù)機構(gòu)提供了寶貴的病案管理經(jīng)驗，同時為生殖病案管理開創(chuàng)了信息網(wǎng)絡(luò)新局面。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。