王志聰,陳曦,楊靈,汪紅,江偉,高博,劉躍洪
髖部骨折是老年人群常見的骨折類型,發(fā)病率逐年上升,給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔(dān)[1]。由于其短期和長期病死率較高,現(xiàn)已開發(fā)出多個用于預(yù)測預(yù)后的風(fēng)險評估工具,但是尚無統(tǒng)一的評價標(biāo)準[2-3]。目前,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[4]、Charlson 合并癥指數(shù)(CCI)[5]、Nottingham 評分(NHFS)[6]、大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)(DORSSSP)[7]以及改良生理學(xué)和手術(shù)嚴重性評分系統(tǒng)(P-POSSUM)[8]早已在國內(nèi)用于評估老年髖部骨折患者的預(yù)后。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是一個評估全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo),廣泛用于預(yù)測腫瘤患者的預(yù)后[9]。最近,國外有研究報道NLR 值與老年髖部骨折患者的死亡顯著相關(guān),然而研究結(jié)果不盡相同,同時國內(nèi)相關(guān)研究較少[10-12]。本研究旨在探討入院NLR 值對老年髖部骨折患者預(yù)后的預(yù)測價值。
1.1 研究對象 登錄已建立的老年髖部骨折數(shù)據(jù)庫[13],選取2014 年1 月—2019 年12 月在德陽市骨科中心就診的725例老年髖部骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準:(1)診斷為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折。(2)年齡≥60歲。(3)低能量傷所致骨折。(4)入院血常規(guī)檢查完整。排除標(biāo)準:(1)陳舊性或病理性髖部骨折,以及髖部假體周圍骨折。(2)拒絕隨訪或失訪。(3)入院合并急性或慢性感染。本研究通過本院倫理委員會批準。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料采集與分組 從數(shù)據(jù)庫提取患者基本資料,包括入院日期、年齡、性別、合并疾病、傷后至入院時間、髖部骨折類型(股骨頸骨折/股骨轉(zhuǎn)子間骨折)、骨折部位(左側(cè)/右側(cè))、輸血情況以及入院中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐等實驗室檢查結(jié)果?;颊叱R?guī)入院24 h 內(nèi)抽取空腹靜脈血完成實驗室檢查,并根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果,計算患者NLR 值,NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。根據(jù)受試者工作特征(ROC)曲線確定NLR 值的最佳截斷值,以最佳截斷值為界將患者分為低NLR 組和高NLR 組。傷后24 h 內(nèi)入院的計為1 d。計算Charlson 合并癥指數(shù)(CCI)評價基礎(chǔ)疾病對老年髖部骨折預(yù)后的影響[14-15],可分為無合并癥(CCI=0)、輕度合并癥(CCI=1)、中重度合并癥(CCI≥2)。
1.2.2 臨床隨訪 電話隨訪患者出院后生存狀態(tài)(存活/死亡),死亡患者詢問死亡的具體時間,存活患者隨訪至研究截止日期(2020年12月31日)。生存時間為骨折入院時間至隨訪終點/死亡時間。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用JMP Pro 13.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料先行Kolmogorov-Smirnov 檢驗,若符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準差()表示,若非正態(tài)分布則以M(P25,P75)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon檢驗。分類資料采用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。Kaplan-Meier 法繪制高低NLR組患者的生存曲線,并行Log-rank檢驗。采用單因素Cox 比例風(fēng)險模型篩選預(yù)后的影響因素,將單因素分析P<0.1 的變量和影響NLR 水平的變量納入多因素Cox 回歸分析,分析患者預(yù)后的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 NLR 預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后的ROC 曲線 NLR 中位值為 6.80(4.34,10.70)。ROC 結(jié)果顯示,NLR 的最佳截斷值為10.08,其敏感度為43.62%,特異度為75.69%,曲線下面積為0.620(95%CI:0.568~0.670),見圖1。
Fig.1 ROC curve of NLR value in predicting prognosis of elderly patients with hip fracture圖1 NLR值預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后的ROC曲線
2.2 2組患者臨床特征比較 以最佳截斷值為界將患者分為低NLR 組(NLR≤10.08,520 例)和高NLR組(NLR>10.08,205例)。與低NLR組相比,高NLR組年齡較大,股骨轉(zhuǎn)子間骨折比例、中性粒細胞計數(shù)、白蛋白及血肌酐水平更高,而傷后至入院時間更短,手術(shù)治療比例和淋巴細胞計數(shù)較低(均P<0.05)。2 組患者性別、高血壓、糖尿病病史、CCI、左側(cè)髖部骨折比例、貧血發(fā)生率、輸血率及血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
Tab.1 Comparison of clinical features between the two groups of patients表1 2組患者臨床特征比較
2.3 2 組患者病死率比較 患者中位隨訪34.64 個月(12~89 個月),其中30 d 內(nèi)死亡45 例(6.21%);6個月內(nèi)死亡 105 例(14.48%);1 年內(nèi)死亡 149 例(20.55%)。與低NLR組相比,高NLR組30 d、6個月和1年病死率更高(P<0.01),見表2。
Tab.2 Comparison of mortality rates between the two groups of patients表2 2組患者病死率比較 [例(%)]
2.4 生存分析 Kaplan-Meier生存曲線顯示低NLR組1 年累積生存率較高,而高NLR 組1 年累積生存率較低(χ2=23.797,P<0.01),見圖2。
Fig.2 Survival curves of the two groups of patients圖2 2組患者生存曲線
2.5 單因素及多因素Cox分析 以生存結(jié)局(存活=0,死亡=1)為因變量,分別以NLR 值(低=0,高=1)、年齡、性別(女=0,男=1)、高血壓(無=0,有=1)、糖尿?。o=0,有=1)、CCI(無合并癥=0,輕度合并癥=1,中重度合并癥=2)、傷后至入院時間(≤7 d=0,>7 d=1)、骨折類型(股骨頸骨折=0,股骨轉(zhuǎn)子間骨折=1)、貧血(無=0,有=1)、輸血(無=0,有=1)、治療方式(手術(shù)治療=0,保守治療=1)、白蛋白、血肌酐(≤106.0 μmol/L=0,>106.0 μmol/L=1)為自變量進行單因素Cox 回歸分析,結(jié)果提示高NLR值、高齡、男性,CCI≥1、貧血、保守治療、低白蛋白以及血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1 年內(nèi)死亡的影響因素(均P<0.1),見表3。將單因素分析P<0.1的變量與影響NLR水平的髖部骨折類型納入多因素Cox 分析,結(jié)果顯示高NLR 值、男性、CCI≥1、保守治療、低白蛋白以及血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡的獨立危險因素(均P<0.05),見表4。
Tab.3 Univariate Cox regression analysis of 1-year mortality in elderly patients with hip fracture表3 老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡的單因素Cox回歸分析
Tab.4 Multivariable Cox regression analysis of 1-year mortality in elderly patients with hip fracture表4 老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡多因素Cox分析
老年髖部骨折患者病死率高。Cui 等[16]系統(tǒng)評價了我國髖部骨折患者的1 年病死率為13.96%,其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折病死率為17.47%,股骨頸骨折為9.83%,并且隨著年齡增加,病死率明顯升高。多種因素和老年髖部骨折預(yù)后相關(guān),其中反映炎癥水平的C反應(yīng)蛋白(CRP)與白蛋白比值是老年髖部骨折患者術(shù)后1 年內(nèi)死亡的獨立危險因素[17]。Norring-Agerskov 等[18]分析了炎癥生化指標(biāo) CRP、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白與預(yù)后的關(guān)系,也發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)與髖部骨折后30 d 的病死率有關(guān),提示老年髖部骨折患者炎癥水平可能與預(yù)后有關(guān)。
NLR值是一個較為敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)。畢曉潔等[19]發(fā)現(xiàn),NLR 值在老年髖部骨折合并肺部細菌性感染診斷中具有重要價值,其鑒別診斷效能優(yōu)于CRP、白細胞計數(shù)等傳統(tǒng)指標(biāo)。Forget等[20]應(yīng)用NLR值預(yù)測髖部骨折患者術(shù)后的不良事件,發(fā)現(xiàn)術(shù)后第5 天高NLR 值患者病死率和心血管并發(fā)癥風(fēng)險更高。Fisher 等[21]也證實,入院高 NLR 值是老年髖部骨折患者術(shù)后心肌損傷、感染和院內(nèi)死亡的獨立危險因素。然而,Niessen 等[12]回顧性分析了 782 例髖部骨折手術(shù)患者,結(jié)果顯示入院NLR 值并不能預(yù)測患者的院內(nèi)病死率。為了驗證NLR 值的預(yù)測價值,本研究首先分析了低NLR 組和高NLR 組患者病死率的差異,結(jié)果高 NLR 組 30 d、6 個月和 1 年病死率均明顯高于低NLR組;單因素Cox分析顯示,NLR值是老年髖部骨折患者1 年內(nèi)死亡的影響因素;多因素Cox分析結(jié)果仍顯示高NLR值是老年髖部骨折患者1 年內(nèi)死亡的獨立危險因素,與相關(guān)研究結(jié)果一致[20-21]。但與Niessen等[12]研究結(jié)果不同,考慮后者雖納入782 例髖部骨折患者,但僅分析32 例院內(nèi)死亡事件,樣本量較小,可能導(dǎo)致NLR 值預(yù)測老年髖部骨折預(yù)后的能力降低。
本研究還發(fā)現(xiàn),男性、CCI≥1、保守治療、低白蛋白與血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。已有研究證實了男性、CCI 合并癥指數(shù)和保守治療與髖部骨折預(yù)后的關(guān)系[5,22];低白蛋白和高血肌酐水平與患者的死亡有關(guān)[23-24]。本研究多因素分析顯示,年齡不是老年髖部骨折預(yù)后的影響因素(P=0.057),考慮可能與將年齡作為連續(xù)性變量納入分析有關(guān)。此外,有研究表明,傷后至入院時間也是髖部骨折預(yù)后的危險因素[2],但本研究中并未發(fā)現(xiàn)該風(fēng)險關(guān)系,考慮可能是由于絕大部分患者(559例,77.10%)在傷后1~2 d即入院,而超過1周才入院者僅67例(9.24%)。
綜上所述,NLR 值計算方便,獲取容易,可作為臨床預(yù)測老年髖部骨折患者的預(yù)后指標(biāo)。然而,本研究為單中心研究,病例數(shù)有限,且NLR 值預(yù)測效能有限,尚存在一定的局限性,此后還需要更多的臨床中心及更多的病例進一步驗證。