有關(guān)退變性腰椎滑脫治療的爭議問題

劉越，姜洪豐，黃洪超，黎寧，徐寶山

退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）屬于常見的脊柱疾病，多發(fā)生在40歲以上的人群，患者腰椎退行性變引起相鄰椎體之間的滑移，而椎弓的完整性沒有破壞，導(dǎo)致腰痛、神經(jīng)根性疼痛及間歇性跛行等一系列臨床表現(xiàn)。對于DLS的治療一直未達(dá)成共識，存在各種爭議，現(xiàn)針對目前關(guān)于DLS 治療過程中存在的爭議問題綜述如下。

1 保守與手術(shù)治療的選擇

DLS的自然病程較好，大部分患者是無癥狀的，通常無需手術(shù)治療［1］。對于病程短暫，初發(fā)癥狀表現(xiàn)為腰痛或者下肢疼痛的患者，保守治療多可獲得較好療效。目前針對DLS患者采取保守治療的手段主要包括支具、服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、硬膜外注射類固醇激素、各種物理治療及腰腹部核心肌群力量訓(xùn)練等［2］。Demir-Deviren 等［3］分析了203例DLS 患者的保守治療效果，結(jié)果顯示絕大多數(shù)采用類固醇注射、藥物鎮(zhèn)痛治療及功能鍛煉者可獲得良好的療效，隨訪3 年接受手術(shù)治療的患者僅占21.6%。Cushnie等［4］對66例Ⅰ～Ⅱ度DLS患者進(jìn)行了5 年以上的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎體滑脫加重者僅占31.8%，滑脫加重的平均程度為8.9%；所有DLS患者經(jīng)過保守治療后的生活質(zhì)量均有不同程度的提高。

選擇保守還是手術(shù)治療關(guān)鍵在于把握手術(shù)的適應(yīng)證。Abdu 等［5］對美國 13 個醫(yī)療中心的 DLS 患者進(jìn)行為期8 年的脊柱患者療效研究試驗（spine patient outcomes research trial，SPORT）的結(jié)果表明，DLS合并椎管狹窄的患者接受手術(shù)治療相比保守治療在疼痛及功能上均有更顯著的改善。Müslüman等［6］對84例保守治療6個月的Ⅰ度滑脫伴有間歇性跛行的患者行單純減壓手術(shù)治療，2 年的隨訪結(jié)果顯示患者術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）及神經(jīng)間歇性跛行結(jié)果評分（neurogenic claudication outcomes score，NCOS）均有顯著改善。Oster 等［7］通過系統(tǒng)分析 DLS 患者 10 年的預(yù)后效果后認(rèn)為，對于初始就存在神經(jīng)癥狀的滑脫患者，手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療。目前，文獻(xiàn)中關(guān)于DLS 的手術(shù)指征趨于一致，建議對保守治療3個月以上無效、神經(jīng)損害癥狀持續(xù)性加重、大小便功能障礙的DLS患者積極采取手術(shù)治療。

2 減壓與融合

DLS 手術(shù)治療的主要目的是神經(jīng)減壓，通過減壓緩解間歇性跛行及神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)癥狀。對于減壓后是否需要融合，目前存在較大爭議。Minamide 等［8］回顧分析了 242 例伴有椎管狹窄的腰椎滑脫患者的臨床效果，所有患者均采取單純的微創(chuàng)椎板減壓手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者在平均4.6年的隨訪期內(nèi)手術(shù)優(yōu)良率達(dá)89%；單純微創(chuàng)減壓術(shù)后患者未出現(xiàn)滑脫明顯的加重；術(shù)后發(fā)生腰椎失穩(wěn)加重者僅13例，提示單純減壓是治療DLS有效的手術(shù)方式。F?rsth 等［9］對總共 135 例 DLS 患者中單純減壓與減壓融合術(shù)的治療效果進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，2年的隨訪結(jié)果顯示2 種術(shù)式治療效果相當(dāng)，癥狀改善無明顯差異，但單純減壓術(shù)患者手術(shù)及住院時間更短。盡管單純減壓術(shù)后由于滑脫進(jìn)展、腰椎失穩(wěn)加重等情況會出現(xiàn)10%左右的再手術(shù)率［10］，但單純減壓術(shù)治療成本更低，花費更少，性價比更高［11］。2016 年北美脊柱外科協(xié)會（North American Spine Society，NASS）的指南中也指出：對于有癥狀的單節(jié)段退變性腰椎滑脫患者，如果滑脫為輕度（＜20%）且無側(cè)隱窩狹窄，保持中線結(jié)構(gòu)的單純減壓術(shù)可以達(dá)到與減壓融合術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В?2］。

然而，目前同樣有許多學(xué)者支持減壓加融合的治療方案［13-15］。2016 年，Ghogawala 等［16］將 66 例退變性腰椎滑脫合并椎管狹窄的患者隨機(jī)分為單純減壓組與減壓融合組，隨訪4年的結(jié)果顯示，減壓融合組比單純減壓組患者在術(shù)后2～4 年中的36 項健康調(diào)查簡表（36-item short-form health survey，SF-36）得分均有明顯提高，提示減壓融合術(shù)在改善DLS 患者術(shù)后生活質(zhì)量方面效果更佳，同時顯著降低了患者再手術(shù)的發(fā)生率。此外，DLS 患者多存在腰椎失穩(wěn)，單純減壓手術(shù)可能會進(jìn)一步破壞腰椎的穩(wěn)定性。融合手術(shù)可以消除運(yùn)動節(jié)段失穩(wěn)、緩解椎間盤和（或）小關(guān)節(jié)退變造成的疼痛，兼顧腰椎的穩(wěn)定性［17］。減壓融合術(shù)后患者腰痛的改善率要明顯優(yōu)于單純減壓的患者［18］。NASS在指南中也提到，與單純減壓術(shù)相比，應(yīng)用手術(shù)減壓加融合治療有癥狀的椎管狹窄和退變性腰椎滑脫患者預(yù)后更佳［12］。

3 融合方式的選擇

常見的融合方式包括腰椎后外側(cè)融合（posterolateral fusion，PLF）與椎間融合（interbody fusion，IBF）。椎間融合包括后路椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、前路椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）及側(cè)路椎間融合，其中側(cè)路融合又包括側(cè)方入路椎間融合（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）與側(cè)前方入路椎間融合（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）。對于DLS 患者，究竟哪種融合效果更好，目前尚無定論。Challier 等［19］進(jìn)行了一項多中心的隨機(jī)對照研究，比較了PLF及TLIF治療合并椎管狹窄的單節(jié)段DLS 的效果，2 年的隨訪結(jié)果顯示，2 種融合方式在患者疼痛、功能改善及腰椎前凸變化等方面均無明顯差異，唯一不同的是TLIF手術(shù)融合率更高。McAnany 等［20］系統(tǒng)評價了 380 例 PLF 及 268 例IBF 患者，結(jié)果表明2 種融合方式在手術(shù)時間、融合率及臨床效果改善方面均無明顯差別。OLIF 通過側(cè)前方經(jīng)腰大肌與血管間隙入路進(jìn)行椎間融合，可以避免腰椎后方結(jié)構(gòu)損傷，減少對硬膜囊及神經(jīng)根牽拉，同時椎間放置大號椎間融合器（cage）可以增加融合面積，提高融合率［21］。Sheng 等［22］對比了 38例 OLIF 與 55 例 TLIF 治療 DLS 患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OLIF與TLIF在術(shù)后1年無論是腰痛、腿痛改善率還是ODI 評分均無明顯差異，提示2 種術(shù)式臨床效果相當(dāng)；與TLIF 手術(shù)直接對椎管進(jìn)行減壓不同，OLIF通過植入更大號的椎間融合器可以更好地恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔面積，從而達(dá)到對神經(jīng)根管進(jìn)行間接減壓的目的；雖然采取OLIF手術(shù)患者在臨床療效上與TLIF患者沒有明顯差別，但是OLIF手術(shù)恢復(fù)時間更快，住院時間更短，因此患者接受程度更高。盡管大量的文獻(xiàn)研究了多種融合術(shù)在治療DLS方面的療效，但目前并沒有一致的結(jié)論認(rèn)為，椎間融合術(shù)相比其他融合方式更具有優(yōu)勢。

3.1 內(nèi)固定 融合同時輔助內(nèi)固定治療也是目前的爭議點。融合時使用內(nèi)固定的關(guān)鍵問題在于是否會增加融合率，改善臨床的預(yù)后效果。要分析這一點，就必須把其增加的成本以及潛在的內(nèi)固定融合的并發(fā)癥考慮在內(nèi)綜合衡量。植骨達(dá)到骨性融合需要一段時間，如果沒有內(nèi)固定，可能進(jìn)一步加重畸形。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)有很多優(yōu)勢，可同時進(jìn)行三柱固定，有助于糾正和防止畸形。研究表明，融合時加用內(nèi)固定能顯著提高融合率，但臨床療效并沒有顯著改善［23］。任何內(nèi)固定所起的作用都是臨時性的，會使手術(shù)時間、出血量、神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著增加，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時帶來了許多與內(nèi)固定有關(guān)的并發(fā)癥和鄰近節(jié)段退變問題［24］。NASS在臨床指南中討論關(guān)于內(nèi)固定的作用時提到：使用內(nèi)固定并不能改善伴有癥狀的椎管狹窄DLS患者的臨床結(jié)局，但可以提高患者的融合率［10］。然而，在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如果DLS 患者同時存在矢狀面失平衡，或合并脊柱畸形，需要內(nèi)固定予以矯正；此外，DLS患者術(shù)前動力位X線片顯示滑移超過5 mm，存在明顯失穩(wěn)情況，并有持續(xù)加重傾向以及減壓過程中關(guān)節(jié)突破壞較大或發(fā)現(xiàn)峽部結(jié)構(gòu)不良等情況，均應(yīng)使用內(nèi)固定以維持穩(wěn)定。

3.2 復(fù)位 關(guān)于復(fù)位在腰椎滑脫治療過程中的作用也是目前的爭議問題。NASS 在最新的指南中指出，目前沒有足夠的證據(jù)推薦或反對復(fù)位融合用于DLS 的治療。支持滑脫復(fù)位的學(xué)者認(rèn)為，滑脫復(fù)位可以增加椎間植骨面積，有利于提高融合率，改善脊柱的矢狀面平衡，防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，緩解神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的牽拉壓迫癥狀。隨著椎弓根螺釘復(fù)位作用得到認(rèn)可，有些學(xué)者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)位滑脫的椎體可以解除椎管狹窄、重建脊柱矢狀面序列和恢復(fù)其生理功能，術(shù)后臨床效果更佳［14］。同時，良好的滑脫復(fù)位還可以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，提高患者滿意度。然而，最新的文獻(xiàn)并不支持這一觀點。Oikonomidis等［25］通過對62例Ⅰ～Ⅱ度DLS患者1～2年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中是否復(fù)位滑脫椎體并不能影響患者療效，充分減壓與良好的融合才是治療DLS的關(guān)鍵因素。

4 微創(chuàng)與開放手術(shù)的選擇

傳統(tǒng)的開放手術(shù)通過切除椎板對神經(jīng)根及椎管減壓，緩解疼痛、改善功能，曾經(jīng)是治療DLS 的最佳方案。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)在腰椎滑脫的治療方面得到長足的發(fā)展。Chan 等［26］對比分析了 72 例微創(chuàng) TLIF 與225例開放TLIF手術(shù)在治療退變性滑脫方面的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)TLIF 手術(shù)患者出血更少，療效更佳，術(shù)后生活質(zhì)量更高。Lu 等［27］研究表明，微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)在減少手術(shù)出血、縮短住院時間方面有明顯的差異，微創(chuàng)手術(shù)是一種安全、有效的治療方法，并且有較好的功能預(yù)后。Minamide 等［8］對采用內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)治療的242例DLS患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，認(rèn)為微創(chuàng)內(nèi)鏡下減壓術(shù)在提高患者滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生率、延緩滑脫進(jìn)展、降低二次手術(shù)發(fā)生率等方面優(yōu)勢明顯。盡管NASS 在指南中提到微創(chuàng)技術(shù)與伴或不伴內(nèi)固定的開放減壓融合術(shù)均能顯著改善退變性腰椎滑脫癥的臨床結(jié)局，但關(guān)于哪種技術(shù)效果更好，目前仍沒有肯定的證據(jù)［12］。然而，近年來越來越多的研究表明，采用微創(chuàng)技術(shù)治療退變性滑脫，無論是患者的臨床癥狀改善、患者的滿意度，還是并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均等同于或者優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)［10-11，28］。

5 小結(jié)

目前DLS 的治療方法多種多樣，每種方法都有各自的適應(yīng)證，在應(yīng)用這些方法時也存在各種爭議，并沒有形成明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床實際工作中在制定治療方案時不僅需要充分考慮患者的具體病情及自身特定的因素，掌握好適應(yīng)證，同時還要綜合考慮社會、經(jīng)濟(jì)與醫(yī)生自身的手術(shù)經(jīng)驗和熟練程度等因素，選擇安全、有效、適合每例患者的最佳治療方法，以取得良好的療效。