“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護一體化模式在骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀證患者護理中的應用

張元春，黃硯萍，張潔祎，謝曉磊，趙翠萍，張海燕，韓京晶，劉繼寧，李 靜

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院1.老年病科；2.脾胃病科，北京，100091）

骨質(zhì)疏松癥是骨量減少和骨組織微結構破壞為特征，導致骨脆性增加及易發(fā)生骨折的一種全身性的骨代謝疾?。?］，臨床表現(xiàn)主要為骨骼疼痛，身長縮短及嚴重時會導致骨折等癥狀［2］。隨著老齡化人口的不斷加劇，該病的發(fā)病率在逐年升高。據(jù)統(tǒng)計，骨質(zhì)疏松癥全球的患者超過2億，每年由于骨質(zhì)疏松所導致的骨折患者已經(jīng)多達900萬［3］。嚴重降低了老年人的生活質(zhì)量，給社會造成極大的經(jīng)濟負擔。相關研究［4］表明，良好的護理方式可提高患者及家屬的配合度，有效改善治療效果。而常規(guī)的護理方法缺乏針對性和全面性，很難達到理想效果［5］。本研究結合了“一證一品”與醫(yī)護一體化模式的優(yōu)點，針對此類疾病某一證型，制定一套特有的護理方法，為患者提供精準化、精細化、同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護理服務，現(xiàn)將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月入住老年病科的原發(fā)性骨質(zhì)疏松脾腎兩虛兼血瘀證患者60例為研究對象。納入標準：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［6］建議的原發(fā)性癥診斷標準；②符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準且中醫(yī)辨證為脾腎兩虛兼血瘀證［7］；③年齡60～75歲；④所有患者均伴有不同程度的骨痛癥狀，視覺模擬疼痛（VAS）評分分值2～7分；⑤入選患者自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：①排除新發(fā)椎體骨折所導致的腰背疼痛患者；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；③腫瘤、骨結核、腰椎管狹窄癥、骨髓炎等疾病合并腰背痛的患者；④合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全患者；⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑥正在參加其他臨床試驗者。

采用隨機數(shù)字表法分組為觀察組和對照組，各30例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

1.2 方法

對照組按內(nèi)科一般護理常規(guī)進行干預，患者入院后進行健康宣教，主要包括骨質(zhì)疏松用藥指導、護理方法、飲食護理、并發(fā)癥護理及注意事項等。護理人員需注意觀察患者精神狀態(tài)，及時給予針對性情志護理。

觀察組在對照組的基礎上，按“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護一體化模式進行護理干預，具體實施措施如下。

1.2.1 組建“醫(yī)護一體化”護理小組：醫(yī)護一體化建立由護士長、科主任領導，護理責任組長、管床醫(yī)生、護士為成員的醫(yī)護小組，采取醫(yī)護小組共同參與、共同討論的形式查房，為患者制定有針對性的治療方案和護理措施。對全科室護士進行“一證一品”及醫(yī)護一體化模式理論培訓，確保護理人員具備專業(yè)的技術與知識；在培訓過程中，針對于老年骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀的相關問題，進行?？平庾x和學習，以及中醫(yī)護理方法辨證施護培訓；培訓結束后，制定嚴格考核制度，考核合格的組員才能對病患進行“一證一品”護理，保證不同年資的護士實施專業(yè)化、同質(zhì)化的護理［8］。

1.2.2 方案實施：通過“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護一體化模式為骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀證患者提供護理服務。①患者從入院到出院全程均由責任護士和主管醫(yī)生進行治療和護理；做到患者入院時“熱心接”、住院過程中“耐心講”、用藥上“細心觀”、生活上“誠心幫”、出院時“溫馨送”、出院后“愛心訪”［9］。②責任護士每天與管床醫(yī)生進行床邊查房，全面了解患者病情及治療方案，及時與醫(yī)生進行溝通對需要醫(yī)護合作解決的問題。③運用老年綜合評估對患者進行全面的評估，評估包括入院患者評估、Braden評分、Mose評分、壓瘡評估、生活自理能力評估，?？圃u估：疼痛、血糖、精神睡眠等，了解患者具體情況，根據(jù)患者個體差異，提供專科、優(yōu)質(zhì)、精準的護理服務。④采用語言講解、健康手冊、視頻播放等形式向患者講解疾病相關知識；⑤脾腎兩虛兼血瘀證患者飲食方面，保證含鈣量較高食品的攝入，進食營養(yǎng)豐富的食物，忌生冷油膩食物，如桑椹、山楂、生姜、枸杞、花生、羊肉等。食療方：參芪補膏，3次/d，每次服20 g，具有補氣益血功效［10］。囑患者禁煙、禁酒，不喝較濃的茶水及咖啡等，以免影響鈣質(zhì)吸收［11］。⑥運動指導：評估患者實際情況，制定個性化運動方案，主要活動包括八段錦、老年養(yǎng)生十節(jié)操、慢跑、散步等［12］，每次運動時間不宜過長，約30 min，避免勞累，避免彎腰搬、抬、提、舉重物，防跌倒。⑦用藥指導：向患者詳細講解服藥的方法、作用、不良反應和注意事項，護理人員要及時檢查患者的用藥情況?；颊卟荒茏孕蟹免}劑，以免引起泌尿系統(tǒng)結以及血管鈣化石等疾?。?3］。此外，護理人員還要密切觀察是否有骨折等?？撇l(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 ?？破放平ㄔO：科室制定“循序漸進”功能鍛煉計劃，錄制“老年養(yǎng)生十節(jié)操”。中醫(yī)護理技術包括中藥膏摩、中藥封包、穴位按摩、拔罐、雷火灸等。護理人員及時解患者恢復情況，實現(xiàn)辨證施護、一體化護理服務，提高患者滿意度。

1.2.4 延續(xù)性護理：科室建立微信群，定期發(fā)送疾病及用藥相關知識及注意事項，患者存在疑問可以通過微信群與醫(yī)護人員進行溝通。定期進行電話隨訪，了解患者出院后具體情況，與患者及時進行溝通，給予患者疼痛護理、生活指導、用藥指導、飲食指導、功能鍛煉指導、復診等幫助，解決患者出院后的相關問題，提高患者依從性及滿意度［14］。

1.3 觀察指標

1.3.1 健康知識掌握情況［15］：運用自制調(diào)查量表，于出院前進行調(diào)查，包括疾病認識、服藥方法、治療方法、運動療法、合理飲食等10項內(nèi)容，總分為100分，患者得分越高說明掌握程度越好?？偡帧?0分為掌握，60～79分為基本掌握，＜60分為未掌握。掌握率=（掌握例數(shù)+基本掌握例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 疼痛程度：采用視覺模擬評分（VAS）［16］，按疼痛程度分為0～10，0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.3 生活自理能力評分［17］：采用Barthel指數(shù)評估患者的日常生活活動能力進行評估，包括進食、轉(zhuǎn)移、修飾（獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、如廁、洗澡、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便10項內(nèi)容，分4個等級完全獨立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴，滿分為100分，患者分值越高，說明生活自理能力程度越強。

1.3.4 滿意度調(diào)查：采用Likert 5級評分法（非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分）設計調(diào)查量表，內(nèi)容包括中醫(yī)護理技術、護理服務、人文關懷、健康指導、病室環(huán)境5個方面。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組健康知識掌握情況比較

觀察組健康知識掌握率96.67%（29/30），高于對照組的86.67%（26/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提觀察組健康知識掌握情況優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組健康知識掌握情況比較［n（%）］

2.2 2組VAS評分比較

干預前2組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，2組VAS評分下降，且觀察組組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 2組VAS 評分比較（±s） 分

表2 2組VAS 評分比較（±s） 分

n 組別對照組觀察組30 30 t P干預前5.37±0.85 5.77±1.25 1.45 0.15干預后6 d 4.33±0.99 2.97±1.16 4.90＜0.01干預后12d 3.27±0.94 1.43±0.97 7.41＜0.01

2.3 2組Barthel指數(shù)評分比較

干預前2組Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，2組Barthel指數(shù)評分均上升，且觀察組組Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

表3 2組Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

n組別對照組觀察組30 30 t P干預前65.16±12.96 64.50±10.85 17.88＜0.01干預后74.83±11.17 89.50±8.93 12.19＜0.01

2.4 2組護理滿意度比較

滿意度評價結果顯示，在中醫(yī)護理、護理服務、人文關懷、健康指導和健康指導評價方面，觀察組滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 2組護理滿意度評價（±s）分

表4 2組護理滿意度評價（±s）分

組別觀察組對照組n 30 30 t P中醫(yī)護理4.23±0.68 3.07±0.94 5.476＜0.001護理服務4.30±0.88 3.30±0.88 4.401＜0.001人文關懷4.50±0.63 3.30±0.88 6.073＜0.001健康指導4.20±0.66 3.13±1.04 4.758＜0.001健康指導4.23±0.68 3.23±0.97 4.623＜0.001

3 討論

我國已經(jīng)步入老齡化社會，老齡化形勢日趨嚴峻。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折等系列并發(fā)癥風險較高，但大多老年患者對骨質(zhì)疏松認識有限，對疾病重視不夠，疾病及其相關并發(fā)癥的發(fā)生給患者及其家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔，增加了患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量。人體衰老是由多種因素綜合作用的結果，腎主骨，腎虛是根本，脾主肌肉，脾虛是促進因素。相關研究［18］報道，脾腎兩虛兼血瘀型是壓縮性骨折的高發(fā)證型。采取針對性干預方案結合中醫(yī)辨證施護，能夠改善患者的體質(zhì)狀況，提高患者疾病認知能力，讓其有意識地改變自己不良飲食習慣，并適度開展運動，從而最大限度地減少疼痛的發(fā)生風險和發(fā)生程度，提高生活質(zhì)量［19］。

“一證一品”護理模式是在循證醫(yī)學的基礎上，以“優(yōu)質(zhì)護理服務”［20］為主線，對患者進行個體化評估，并制訂個體化的護理康復計劃，為每個患者提供最佳的護理服務流程及護理方案。通過正確的評估，了解患者所需，強調(diào)整體觀念和辨證施護。通過全面細致的健康教育，直接示范和演示，能夠讓患者了解本病的病機、臨床表現(xiàn)、危害、并發(fā)癥等，對日常生活中的不良習慣做到主動規(guī)避。通過對患者制定運動康復鍛煉計劃、膳食營養(yǎng)計劃，使患者加強自我管理，提高患者的知、信、行，有利于健康行為依從性提高，避免危險因素的刺激，強健骨骼，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。通過開展中醫(yī)情志護理、針對不同證型使用中醫(yī)護理技術操作、在科室開展八段錦中醫(yī)養(yǎng)生運動功法等，給予患者有效的護理干預。出院前，護理人員會再次為患者進行疾病知識、康復鍛煉、用藥知識及生活方式改變等護理知識的宣教，同時發(fā)放紙質(zhì)宣教材料，可以讓患者感受到醫(yī)院的關心，并強化對疾病的認知。出院后做好電話隨訪，及時了解患者飲食、用藥等情況，并隨時調(diào)整患者居家護理措施，有利于患者形成健康的生活習慣。

醫(yī)護一體化模式是指以患者為中心，醫(yī)生和護士緊密協(xié)同工作，形成一體化責任制工作制，構成?？漆t(yī)療服務基本單元，打破了原來醫(yī)療、護理兩條平行線格局，構建了新型立體醫(yī)護患關系［21］。醫(yī)護一體化結合模式從患者入院到出院共同查房、討論、制訂患者的疾病診療和中醫(yī)護理方案，共同參與疑難病例討論，醫(yī)護之間溝通機會多，工作中醫(yī)護互相督促，提高了醫(yī)療和護理質(zhì)量，發(fā)揮醫(yī)護合作精神，增加了團隊凝聚力，有助于提高臨床效果，改善患者情緒，和諧醫(yī)護關系［22］。

“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護一體化模式有效結合了兩種護理模式的優(yōu)點，有助于護理人員在有目的、有計劃地全面評估患者的基礎上，為患者提供科學、優(yōu)質(zhì)、精準、連續(xù)的護理服務，真正實現(xiàn)“病與證”、“施治與施護”、“中醫(yī)藥與中醫(yī)護理”的結合，能讓患者感受到全程、全面、專業(yè)、主動、有效、優(yōu)質(zhì)的?？萍膊∽o理服務，達到提升護理服務能力、提升中醫(yī)專科護士的決策力、提升住院患者就醫(yī)體驗、提升中醫(yī)?？谱o理學術水平，形成專業(yè)化的人中醫(yī)特色護理服務品牌。

綜上所述，在老年骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀證患者護理中實施“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護一體化模式干預，利于改善患者健康知識認知程度，有助于骨質(zhì)疏松癥疼痛控制及提升日常生活能力，提高護理滿意度，促進健康生活和疾病康復，值得臨床進一步推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者主題新穎，研究思路清晰，重點從“一證一品”臨床服務模式的應用角度實踐并總結了臨床效果。建議在今后的研究中增加專科評價指標，更全面的展示臨床研究效果，使研究更具有說服力。