癌癥患者重返工作適應性量表的編制及信效度檢驗

李佳鎂，郭瑜潔，顧麗培，周小燕，許嘉碩，胡瀟允，陳亦凡，蘇曉琴

(1.南通大學 醫(yī)學院，江蘇 南通 226001；2.南通市第一人民醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 南通 226000；3.如皋市第三人民醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 南通 226500；4.南京醫(yī)科大學 藥學院，江蘇 南京 211166)

癌癥已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計[1]，約40%～50%的癌癥患者在工作年齡被診斷并因治療需要離開工作崗位。重返工作是指個體因某種原因離開工作崗位后，重新返回原有或類似工作[2]。研究[3]表明，重返工作對于癌癥患者回歸社會，實現(xiàn)自我價值，減輕疾病負擔等具有重要意義，已被視為完全康復的象征。然而，我國癌癥患者重返工作現(xiàn)狀并不理想[4]。癌癥患者重返工作過程中常面臨著身體、心理社會適應不良以及應對資源缺乏等問題[5-7]。因此，本研究編制了癌癥患者重返工作適應性量表，并對其進行信效度檢驗，以期為臨床護理提供參考依據(jù)。

1 量表的編制方法

1.1 理論基礎 課題組前期遵循Charmaz建構主義扎根理論構建了癌癥患者重返工作適應體驗和應對資源理論模型(下文簡稱“理論模型”)[8]。該模型提出癌癥患者重返工作是其利用優(yōu)勢資源重建自我的過程，包括專注康復、重建效能、調(diào)整規(guī)劃3個階段的適應體驗以及個人資源和外部資源2種應對資源。專注康復是重返工作適應的起點，包括了療愈、內(nèi)省與調(diào)整、加強學習3個方面的內(nèi)容；重建效能是重返工作適應的關鍵，包括接受榜樣影響、感受情感支持和自信心訓練等內(nèi)容；調(diào)整規(guī)劃是重返工作良好適應的保障，包括積極尋求支持及保持循序漸進等內(nèi)容。在重返工作過程中癌癥患者不斷利用信念、心理彈性、信仰、認知等個人資源以及家庭支持、專業(yè)支持、單位支持、同伴支持等外部資源來應對適應過程中出現(xiàn)的問題。

1.2 條目池的形成 在理論模型的基礎上，結合文獻回顧、小組討論、專家咨詢等方法，并借鑒已有相關測評工具，從專注康復、重建效能、調(diào)整規(guī)劃、個人資源、外部資源等5個方面，編制出癌癥患者重返工作適應性量表的條目池，包括3個維度，即專注康復(9個條目)、重建效能(17個條目)、調(diào)整規(guī)劃(9個條目)，共35個條目。

1.3 專家咨詢 邀請15名專家對量表條目進行篩選和評價，共發(fā)放問卷15份，回收15份，回收率為100.0%。15名專家中從事腫瘤臨床護理領域的護理學專家10名、腫瘤科醫(yī)生2名、護理心理專家1名，腫瘤護理專業(yè)科研專家2名。從事本專業(yè)工作年限為6～36年，平均(20.73±8.61)年；副高及以上職稱10名，中級職稱5名；博士4名，碩士5名，本科6名。2輪專家咨詢問卷的回收率均為100.0%；專家權威系數(shù)均為0.845；專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)分別為0.297和0.514。專家對條目重要性評定采用5級評分法，從“不重要”計為1分依次到“非常重要”計為5分；以條目重要性評分均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.25為標準篩選量表條目[9]，結合專家意見經(jīng)過小組討論對量表條目進行修改：刪除“我總能發(fā)現(xiàn)事物積極的一面”“我認為重返工作對我來說意義重大”等10個條目，增加“我相信重返工作能讓我回歸正常的家庭社會生活”1個條目和合并2個條目為“我覺得我有責任重返工作”，最終得到專注康復(8個條目)、重建效能(8個條目)、調(diào)整規(guī)劃(9個條目)3個維度，共25個條目的初始量表。

1.4 預調(diào)查 為進一步對量表條目進行篩選，確定量表條目的語言表達是否適用于我國癌癥患者，選取南通市2所三級甲等醫(yī)院放化療科隨訪的40例癌癥患者進行預調(diào)查。發(fā)放40份問卷，回收有效問卷37份，有效回收率為92.5%。預調(diào)查評估受試者的正確理解，并聽取他們對于量表內(nèi)容及條目表達的評價意見，對量表中5個條目的表述進行修改。

1.5 量表的信效度檢驗

1.5.1 調(diào)查對象 2020年9-12月，采用便利抽樣法選取南通市3所三級甲等醫(yī)院及1所二級醫(yī)院腫瘤放化療科隨訪的癌癥患者進行調(diào)查。納入標準：(1)病理診斷為癌癥的患者；(2)年齡≥18周歲，<60周歲；(3)知曉自己病情和診斷的患者；(4)患病前正常工作的患者；(5)經(jīng)?？漆t(yī)生病情評估為完全緩解、部分緩解以及穩(wěn)定進入隨訪的患者；(6)自愿參加本研究。排除標準：(1)存在意識不清、精神疾病或認知障礙的患者；(2)合并其他嚴重疾病或并發(fā)癥的患者；(3)癌癥分期為Ⅳ期的患者。研究中因子分析所需樣本量應為量表條目數(shù)的5～10倍[10]。初測量表條目為25條，考慮20.0%的失訪率，則至少需要樣本量25×5/(1-0.2)=156例。共調(diào)查176例患者，所有研究對象均知情同意，愿意參加本研究?；颊吣挲g為25～60歲，平均(47.20±8.87)歲；男38例(21.6%)，女138例(78.4%)；調(diào)查涵蓋肺癌、乳腺癌、婦科癌癥、消化系統(tǒng)癌癥、頭頸部癌癥及前列腺癌等我國常見癌癥類型，其中以乳腺癌癥居多(115例，占65.3%)；根據(jù)TNM分期法，癌腫分期中以Ⅱ期居多(82例，占46.6%)。

1.5.2 調(diào)查問卷 采用調(diào)整規(guī)劃、重建效能、專注康復3個維度，25個條目的初始量表進行調(diào)查。各條目采用5級評分法，從“不同意”計為1分依次到“非常同意”計為5分，得分越高表明患者的重返工作適應性水平越高。

1.5.3 資料收集方法 問卷調(diào)查采用面對面的形式，調(diào)查前采用統(tǒng)一的指導語向調(diào)查對象介紹研究目的、意義及填寫方法，取得知情同意后，由患者自行填寫調(diào)查問卷，必要時研究者應用統(tǒng)一指導語對條目進行轉述并客觀記錄患者的選擇，核對無誤后現(xiàn)場收回調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷176份，有效回收率為88.0%。

1.5.4 統(tǒng)計學處理

1.5.4.1 項目分析 采用答案分布分析、離散趨勢法、臨界比值法、相關系數(shù)法及克朗巴赫系數(shù)法檢驗條目的鑒別力和區(qū)分度，并進一步篩選條目[10-11]。

1.5.4.2 效度檢驗 (1)結構效度：采用探索性因子分析以及各維度之間、各維度與總量表之間的相關系數(shù)來評價量表的結構效度。采用Bartlett球型檢驗和取樣適切性檢驗(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)評估是否適合進行因子分析，以Bartlett球型檢驗結果P<0.05，KMO值>0.8為適合進行因子分析的標準[10,12]。(2)內(nèi)容效度：選取6名癌癥領域工作10年以上的護理學專家(其中高級職稱5名，中級職稱1名)對量表條目進行評定，采用5級評分法，“不相關”計為1分依次至“非常相關”計為5分。專家可對有歧義的條目提出修改意見。通過專家評定意見，計算總量表內(nèi)容效度指數(shù)(the scale-level content validity index,S-CVI)和各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(the item-level content validity index,I-CVI)，其中量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)選用平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/Ave來表示。

1.5.4.3 信度檢驗 (1)內(nèi)部一致性信度：探索各維度及總量表的Cronbach’s α系數(shù)和折半信度。(2)重測信度：間隔2周，對30例患者進行復測，計算量表各維度及總量表2次測量結果的相關性。

2 結果

2.1 項目分析 分析結果顯示：(1)答案分布分析中，各條目答案選擇率均<80%；(2)離散趨勢法中，條目A1標準差為0.685，變異系數(shù)為0.15，予以刪除；(3)臨界比值法中，所有條目t值均>3且P值均<0.05；(4)相關系數(shù)法中，量表各條目與量表總分間的相關系數(shù)為0.522～0.750，均>0.4且P值均<0.05；(5)克朗巴赫系數(shù)法中總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.937，刪除量表中任意一條目均不能使其上升，因此保留24個條目。

2.2 效度分析

2.2.1 結構效度 探索性因子分析：經(jīng)計算本量表Bartlett球型檢驗結果P<0.001，KMO值為0.882，適合進行因子分析。采用主成分分析法提取特征值大于1的因子，并通過正交旋轉中的最大變異法旋轉提取因子負荷，最終產(chǎn)生3個公因子，累計方差貢獻率為66.597%。24個條目因子載荷范圍為0.476～0.910均≥0.4，無多重載荷。最終得到正式量表共24個條目，其中調(diào)整規(guī)劃(因子1)包含9個條目，重建效能(因子2)包含9個條目，專注康復(因子3)包含6個條目，見表1。各因子之間相關系數(shù)范圍為0.349～0.520，各因子與總量表的相關系數(shù)范圍為0.671～0.854，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 癌癥患者重返工作適應性量表因子分析結果

表2 癌癥患者重返工作適應性量表各因子間相關性分析結果(r)

2.2.2 內(nèi)容效度 本量表S-CVI/Ave為0.979，I-CVI為0.833～1.000。

2.3 信度分析

2.3.1 內(nèi)部一致性分析 總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.937，各因子Cronbach’s α系數(shù)為0.919～0.930；總量表的折半信度為0.831，各因子折半信度為0.924～0.943。

2.3.2 重測信度 間隔2周重測，各因子間重測信度范圍為0.714～0.881，總量表的重測信度為0.814，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3 討論

3.1 量表的科學性 以前期扎根理論研究結果為基礎，并通過文獻回顧和Delphi專家咨詢，從調(diào)整規(guī)劃、重建效能、專注康復、個人資源及外部資源等5個方面探討了癌癥患者重返工作適應性，保證了量表具有科學的理論基礎。Delphi咨詢的專家來自多個領域，具有較好的代表性，且2輪咨詢專家權威系數(shù)均>0.70，問卷回收率均為100.0%，說明專家權威性和積極性較高。效度結果表明，總量表內(nèi)容效度大于0.90，量表各條目的內(nèi)容效度均大于0.78[9]，表明本量表有較好的內(nèi)容效度。探索性因子分析提取了3個公因子，累計方差貢獻率為66.597%，3個因子間相關系數(shù)在0.10～0.60，且與理論模型結構基本相符，具有較好的結構效度。Cronbach’s α系數(shù)在0.80以上，各維度的Cronbach’s α系數(shù)均在0.60以上[10]，具有較好的內(nèi)部一致性。此外，折半信度均大于0.80表示折半信度較好[13]?？偭勘砑案骶S度的2周重測信度>0.70[14]，說明量表具有較好的穩(wěn)定性。

3.2 量表的適用性 目前國內(nèi)外已有重返工作相關測評工具[2]，但此類工具在癌癥患者重返工作的應用過程中受到一定局限。第一，已有工具大部分針對骨骼肌肉疾病患者、腦損傷患者及精神疾病患者開發(fā)，未針對癌癥患者的重返工作特點進行編制，其在國內(nèi)癌癥患者中的適用性尚未可知；第二，已有工具主要涉及重返工作能力、重返工作自我效能、重返工作準備度等方面，未有針對癌癥患者重返工作適應性方面。而就癌癥適應測評工具而言，目前國內(nèi)廣泛應用的有疾病心理社會適應量表(self-report psychosocial adjustment to illness scale PAIS-SR)，癌癥患者心理適應問卷(mental adjustment to cancer scale，MAC)等，尚無針對癌癥患者重返工作適應性的測評工具。因此，本研究在前期理論模型基礎上，關注癌癥患者重返工作的身心社會適應過程及應對資源，提供了多維度，且具科學性和適用性的測評工具，為后期癌癥患者重返工作干預研究提供基礎。

3.3 量表的局限性及研究展望 目前尚未有質量較高的癌癥患者重返工作適應性測量工具，因此暫未進行效標關聯(lián)效度分析。本研究樣本量偏少，可能會對探索性因子分析結果的準確性產(chǎn)生影響，且由于樣本量有限，尚未進行驗證性因子分析。此外，研究僅對南通地區(qū)的癌癥患者開展調(diào)查，未能在多個地區(qū)進行取樣。因此，未來仍需進一步擴大樣本量，開展驗證性因子分析，并在不同地區(qū)癌癥人群中使用，以驗證量表的普適性。