兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)與拔除最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用

夏姍姍，丁亞平，石玉沄，童祥飛，周紅琴

(1.國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心暨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 杭州 310052；2.國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心暨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 護(hù)理部)

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)是危重癥患兒有效救治不可或缺的生命通道，有利于診療措施的順利實(shí)施[1]。由于CVC需要長(zhǎng)期留置，若維護(hù)不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，影響臨床結(jié)局。然而，目前臨床關(guān)于CVC維護(hù)與拔除最佳實(shí)踐推薦的傳播和最佳證據(jù)的應(yīng)用較少[2-3]。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework，PARIHS)由Kitson團(tuán)隊(duì)提出并于2016年改進(jìn)，核心概念等式為SI=Facn(I+R+C)，其中SI(successful implementation)為成功應(yīng)用，F(xiàn)acn(facilitation)為促進(jìn)，I(innovation)為變革，R(recipient)為接受者，C(context)為組織環(huán)境。該概念等式是指為達(dá)成變革活動(dòng)擬定實(shí)施目標(biāo)，并將基于證據(jù)的變革整合到實(shí)踐中，而且個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和利益相關(guān)者都積極參與，認(rèn)同創(chuàng)新做法，組織環(huán)境因變革產(chǎn)生的改變最小[4]。該概念等式已被用于指導(dǎo)障礙因素、促進(jìn)因素的分析[5-6]。本研究以JBI(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)程序?yàn)橹笇?dǎo)，將CVC維護(hù)與拔除的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，旨在規(guī)范操作規(guī)程與行為，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場(chǎng)景為杭州市某三級(jí)甲等綜合性兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，證據(jù)應(yīng)用前后分別納入置管患兒397例次，其中基線審查112例次、證據(jù)應(yīng)用后第1輪審查150例次、第2輪審查135例次。證據(jù)應(yīng)用前后納入臨床護(hù)士36名為同組對(duì)象，其中男9名(25.0%)、女27名(75.0%)；年齡22～38歲；護(hù)士2名(5.6%)、護(hù)師25名(69.4%)、主管護(hù)師9名(25.0%)。

1.2 方法 2019年11月至2020年5月開展證據(jù)應(yīng)用，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查，證據(jù)臨床應(yīng)用，證據(jù)應(yīng)用后第1輪審查、第2輪審查，共4個(gè)階段。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 基于循證的兒童CVC維護(hù)與拔除的最佳證據(jù)與現(xiàn)行的臨床護(hù)理實(shí)踐是否相符？

1.2.1.2 組建循證項(xiàng)目小組 小組成員共10名，其中2名循證導(dǎo)師負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、進(jìn)程推進(jìn)和監(jiān)督、組織協(xié)調(diào)，4名接受過循證相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)護(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)總結(jié)、審查指標(biāo)轉(zhuǎn)化、證據(jù)應(yīng)用過程的統(tǒng)籌安排、數(shù)據(jù)匯總及分析，4名N2層級(jí)及以上護(hù)士負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施、數(shù)據(jù)收集及信息反饋。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 根據(jù)臨床問題確定中英文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)性檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心循證資源、JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)等，借鑒兒童CVC維護(hù)與拔除的證據(jù)[2-3]，最終納入5篇證據(jù)總結(jié)[7-11]。項(xiàng)目組成員對(duì)所得證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定19條證據(jù)。

1.2.1.4 將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床審查指標(biāo) 根據(jù)JBI證據(jù)推薦級(jí)別(2010版)，A級(jí)推薦為證據(jù)有力支持可以應(yīng)用，B級(jí)推薦為證據(jù)中度支持，C級(jí)推薦為證據(jù)不支持。將上述證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床審查指標(biāo)，見表1。

表1 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)

1.2.1.5 實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 2019年11月10-24日，對(duì)入住PICU進(jìn)行CVC置管患兒112例次及護(hù)士36名進(jìn)行基線審查?；趯彶橹笜?biāo)自設(shè)《CVC日常維護(hù)與拔除的知識(shí)調(diào)查問卷》，涵蓋CVC評(píng)估、維護(hù)及拔除內(nèi)容，由護(hù)士填寫。將審查指標(biāo)制訂成《CVC維護(hù)與拔除情況審查單》，由專人現(xiàn)場(chǎng)觀察每條指標(biāo)執(zhí)行情況并填寫，“√”表示做到、符合標(biāo)準(zhǔn)；“×”表示未做到、不符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 根據(jù)基線審查結(jié)果，了解護(hù)士對(duì)CVC循證相關(guān)知識(shí)的知曉情況，評(píng)價(jià)循證行為的依從性，運(yùn)用i-PARIHS從“變革內(nèi)容”“變革接受者”“組織環(huán)境”層面進(jìn)行障礙因素分析，針對(duì)性制訂解決方案。

1.2.2.1 變革內(nèi)容 證據(jù)應(yīng)用于臨床前，尚未被轉(zhuǎn)化成可及、可用的形式，其是否適合于本土環(huán)境、是否挑戰(zhàn)護(hù)士傳統(tǒng)思維及工作方式、是否需要對(duì)護(hù)理流程或系統(tǒng)進(jìn)行重大改變等都將決定能否順利開展。如指標(biāo)3“當(dāng)敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時(shí)，護(hù)士立即更換”，并未明確規(guī)定何種程度下需要更換，護(hù)士難以判斷合適的時(shí)機(jī)，項(xiàng)目組針對(duì)上述情況拍攝各種照片，進(jìn)行分類評(píng)估，規(guī)定當(dāng)敷貼卷邊距穿刺點(diǎn)距離達(dá)1/3時(shí)更換，而一旦出現(xiàn)潮濕、滑脫、污染或液體積聚等情況時(shí)，立即更換，并將符合更換條件的照片公布，供護(hù)士參考，若護(hù)士臨床實(shí)踐時(shí)仍無法判斷，可告知小組成員尋求幫助。

1.2.2.2 變革接受者 “愿意做”(變革承諾)和“能夠做”(變革效能)是該層面上可能成為證據(jù)應(yīng)用的障礙[12]。變革承諾方面的障礙在于證據(jù)的應(yīng)用打破了護(hù)士傳統(tǒng)的思維習(xí)慣及工作方式，增加負(fù)擔(dān)，執(zhí)行意愿不足；變革效能方面的障礙在于護(hù)士循證相關(guān)知識(shí)欠缺、操作水平參差不齊，科室缺乏相應(yīng)的規(guī)范流程及設(shè)施設(shè)備支持，實(shí)施難度大。如指標(biāo)19“拔管時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)可配合患兒做Valsalva動(dòng)作或屏氣，無法配合者在其呼氣相拔除”執(zhí)行率為0%，根本原因在于護(hù)士不知曉該動(dòng)作，屏氣拔管時(shí)機(jī)難以判斷，且增加工作量，執(zhí)行意愿不足。針對(duì)上述障礙，項(xiàng)目組制作了Valsalva動(dòng)作的視頻，包括年長(zhǎng)兒、昏迷患兒及嬰幼兒、呼吸機(jī)使用患兒、學(xué)齡期患兒4個(gè)層面，組織科室護(hù)士觀看學(xué)習(xí)，并制訂Valsalva動(dòng)作操作流程，進(jìn)行考核，確保每位護(hù)士掌握；另外，科室購(gòu)買了行Valsalva動(dòng)作時(shí)需要的輔助工具，如口腔氣笛、哨子、風(fēng)車等，置于拔管專用護(hù)理車上，為護(hù)士操作提供便利，拔管期間小組成員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保規(guī)范。

1.2.2.3 組織環(huán)境 證據(jù)能否成功轉(zhuǎn)化必定受組織環(huán)境的影響，如領(lǐng)導(dǎo)者是否支持變革、是否有支持變革的系統(tǒng)和流程等，本研究得到了護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的支持，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、小組長(zhǎng)積極促進(jìn)變革實(shí)施，不存在障礙因素。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后再次審查 2019年12月至2020年1月實(shí)施行動(dòng)方案，2020年2月8-22日，進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后第1輪審查，納入CVC置管患兒150例次及護(hù)士36名。2020年3-4月實(shí)施行動(dòng)方案，2020年5月7-21日進(jìn)行第2輪審查，納入CVC置管患兒135例次。審查工具及方法同基線審查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)護(hù)士CVC維護(hù)與拔除相關(guān)知識(shí)知曉度：正確記為“T”，錯(cuò)誤記為“F”，計(jì)算每道問題的正確率。(2)護(hù)士循證行為的依從性：符合審查指標(biāo)記為“是(Y)”，不符合為“否(N)”，不適用為“不適用(NA)”，計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分率。(3)CVC維護(hù)期間不良事件發(fā)生率：包括CRBSI、非計(jì)劃拔管、堵管等。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士CVC循證相關(guān)知識(shí)知曉度 由基線審查結(jié)果可見,護(hù)士在CVC評(píng)估、CVC穿刺及更換敷貼時(shí)消毒液的選擇、CVC外接管路更換時(shí)機(jī)知識(shí)點(diǎn)的正確率>90%，說明對(duì)以上知識(shí)點(diǎn)掌握到位;個(gè)別護(hù)士對(duì)生理鹽水沖封管、拔管時(shí)置患兒于平臥位知識(shí)認(rèn)知不足，正確率>80%;其他題目正確率均<65%，薄弱環(huán)節(jié)涉及到脈沖式技術(shù)沖封管、敷貼更換時(shí)機(jī)、更換敷貼時(shí)佩戴無菌手套、TPN外接管路更換、拔管相關(guān)知識(shí)等，亟需強(qiáng)化。組織科室護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)學(xué)習(xí)后再次審查，成效顯著，知曉度均在90%以上，因此未再進(jìn)行第2輪審查。

2.2 護(hù)士循證行為的依從性 基線審查結(jié)果顯示，審查指標(biāo)3、8、9、12、15、19護(hù)士依從率<40%，審查指標(biāo)6A、7依從率<80%。證據(jù)應(yīng)用后第1輪審查結(jié)果顯示依從性較前提高，但結(jié)果尚不理想，審查指標(biāo)3、12、15依從率仍<60%，審查指標(biāo)7、9、19依從率仍<80%。再次制訂解決策略后，第2輪審查成效顯著，見表2。

表2 基線與證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士循證行為依從性比較

2.3 不良事件發(fā)生率 本項(xiàng)目實(shí)施期間，所護(hù)理的患者均未發(fā)生不良事件。

3 討論

3.1 證據(jù)與臨床實(shí)踐存在差距 CVC作為有創(chuàng)診療操作，護(hù)理不規(guī)范可能會(huì)導(dǎo)致較多并發(fā)癥。長(zhǎng)期CVC置管存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，且置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)越高[13]，可超過10/1000導(dǎo)管日[14]，多與維護(hù)過程中操作不規(guī)范導(dǎo)致污染有關(guān)。85%的患兒深靜脈血栓與CVC置入有關(guān)[15]，發(fā)生血栓的幾率為不置入的9倍[16]，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全。遵循最佳證據(jù)對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)與拔管操作顯得尤為重要。本研究對(duì)護(hù)士循證行為依從性的基線審查結(jié)果顯示，3條指標(biāo)的依從率低于80%，8條指標(biāo)的依從率低于60%，其中指標(biāo)15、19執(zhí)行率為0%，與證據(jù)存在較大差距，根本原因在于護(hù)士缺乏循證相關(guān)知識(shí)、操作不規(guī)范、固有思維及設(shè)施設(shè)備不全等，經(jīng)證據(jù)應(yīng)用后，第1輪審查結(jié)果中，有6條指標(biāo)依從性低于80%，進(jìn)行證據(jù)再次應(yīng)用，第2輪審查后依從性得到明顯提高，與王文超等[2]研究結(jié)果相似。這說明將證據(jù)成功轉(zhuǎn)化并植入臨床實(shí)踐受多重因素影響，存在較大挑戰(zhàn)，只有設(shè)計(jì)最優(yōu)轉(zhuǎn)化途徑，制訂最佳行動(dòng)方案，使其適合本土化環(huán)境，才能推動(dòng)有效實(shí)施。

3.2 障礙因素的分析是關(guān)鍵 證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用被認(rèn)為是循證實(shí)踐中最具挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)，而障礙因素分析極為關(guān)鍵，有效識(shí)別障礙因素并制定相應(yīng)的變革策略至關(guān)重要[17]。i-PARIHS作為臨床實(shí)踐變革的指導(dǎo)工具，從變革內(nèi)容、變革接受者、組織環(huán)境3個(gè)維度展開敘述，為變革者制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供了思路。本研究總結(jié)得出：變革內(nèi)容障礙主要在于證據(jù)轉(zhuǎn)化挑戰(zhàn)了護(hù)士傳統(tǒng)思維及工作方式，未被轉(zhuǎn)化為可及的、可用的形式，需要對(duì)護(hù)理流程或系統(tǒng)進(jìn)行重大改變；變革接受者障礙主要在于護(hù)士執(zhí)行意愿不足，且循證相關(guān)知識(shí)欠缺，科室缺乏相應(yīng)的規(guī)范流程及設(shè)施設(shè)備支持等；組織環(huán)境分析未提示障礙因素，反而表明領(lǐng)導(dǎo)者有良好的意愿，是此次變革實(shí)踐的強(qiáng)大推動(dòng)力。因此，在明確障礙因素的前提下，項(xiàng)目組針對(duì)性提出解決策略，經(jīng)過不斷地探索與實(shí)踐，護(hù)士知識(shí)知曉度提高，循證行為依從性得到改善，護(hù)理質(zhì)量有所提升。

3.3 維持循證實(shí)踐成果的持續(xù)性是進(jìn)一步研究的重點(diǎn) 經(jīng)過第1輪審查后，護(hù)士理論知識(shí)知曉度90%，、經(jīng)過第2輪審查護(hù)士的循證行為依從性均有所提高，但要真正實(shí)現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，維持最佳實(shí)踐的效果，需要將成熟的標(biāo)準(zhǔn)、工具、流程等整合到臨床常規(guī)或醫(yī)院信息系統(tǒng)中，通過臨床決策指導(dǎo)工作、規(guī)范行為[18]。另外，證據(jù)并非一成不變，處于持續(xù)更新狀態(tài)，提示項(xiàng)目組成員應(yīng)不斷追蹤國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，做好新證據(jù)轉(zhuǎn)化與審查的準(zhǔn)備事項(xiàng)，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。因此，如何將研究成果轉(zhuǎn)化及整合到臨床決策系統(tǒng)，如何制訂系統(tǒng)培訓(xùn)及考核方案固化護(hù)士行為，如何進(jìn)行證據(jù)更新及質(zhì)量審查等仍需進(jìn)一步探討。