低劑量胸部CT掃描在硅膠乳房假體隆乳術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

左玲子 李雙 黃艷

目前高分辨率MRI被認(rèn)為是評(píng)價(jià)乳腺硅膠假體完整性和并發(fā)癥的最佳影像學(xué)方法[1-3]，但價(jià)格仍較昂貴和掃描時(shí)間長(zhǎng)，部分幽閉恐懼癥或植入式設(shè)備不兼容患者無(wú)法進(jìn)行MRI檢查，是否能有一個(gè)更經(jīng)濟(jì)、更簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行初步篩查呢？筆者工作中發(fā)現(xiàn)隨著低劑量胸部CT掃描的廣泛應(yīng)用，在輻射劑量降低的前提下既能發(fā)現(xiàn)肺部疾病又能很好地評(píng)價(jià)硅膠假體狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月至11月沈陽(yáng)市大眾醫(yī)院胸部CT檢查的硅膠乳房假體隆乳手術(shù)者120例，其中雙側(cè)假體植入者95例，單側(cè)假體植入者25例，共215個(gè)假體。假體植入者年齡21～70歲，平均年齡(47.6±12.3)歲。已知硅膠假體最短植入時(shí)間1年，最長(zhǎng)植入時(shí)間10年。單側(cè)假體植入均為乳腺腫瘤切除術(shù)后乳房重建整形者。

1.2 檢查方法 應(yīng)用GE optima CT670 128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行胸部低劑量掃描，采取仰臥位、頭先進(jìn)。掃描參數(shù)：管電壓80 kV，管電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)。掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間隔1.25 mm，F(xiàn)OV 300～350 mm，矩陣512×512。肺窗窗寬：1 500 HU，窗位：-600 HU；軟組織窗寬：350 HU，窗位：40 HU。冠狀面軟組織窗重建：層厚5 mm，層間隔5 mm。

1.3 假體評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)方法：評(píng)價(jià)假體植入部位、位置、形態(tài)和常見(jiàn)并發(fā)癥，包括包膜攣縮、假體皺折、內(nèi)膜破裂、假體滲漏或破裂，以及包膜鈣化、增厚(≥2 mm)和假體外其他乳腺病變。圖像診斷結(jié)果由2位資深放射診斷醫(yī)師在熟知評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之后一致認(rèn)定得出。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：筆者依據(jù)CT圖像，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)了乳腺硅膠假體植入的CT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①假體完好：假體呈稍高密度圓盤(pán)形或半球形結(jié)構(gòu)，密度均勻，包膜呈光整的線(xiàn)樣高密度影。②假體移位：假體偏離正常解剖位置，向左右或上下移位，常表現(xiàn)為雙側(cè)假體位置不對(duì)稱(chēng)。③假體變形：形態(tài)不規(guī)則或縮小，失去正常形態(tài)。④包膜攣縮：發(fā)生在外層纖維包膜(簡(jiǎn)稱(chēng)外膜)，表現(xiàn)為假體表面不規(guī)整，呈波浪狀改變。⑤假體皺折：內(nèi)層假體包膜(簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)膜)折疊而成，折疊的線(xiàn)樣高密度影延伸到假體邊緣與內(nèi)膜連續(xù)，并在多個(gè)連續(xù)層面上可見(jiàn)。⑥內(nèi)膜破裂：外膜完整，內(nèi)膜不連續(xù)，CT上呈囊下線(xiàn)、淚滴征、扁面條征或飄帶征等表現(xiàn)。⑦假體滲漏或破裂：內(nèi)膜及外膜均破裂，假體變形，假體內(nèi)常見(jiàn)扁面條征，假體外可見(jiàn)游離硅膠。

2 結(jié)果

120例硅膠乳房假體隆乳手術(shù)者共植入215個(gè)假體，其中假體植入乳腺后方36個(gè)，植入胸大肌后方179個(gè)。乳腺硅膠假體內(nèi)CT值為61～96 HU，平均CT值(74.6±9.5)HU。硅膠假體完好106個(gè)，有并發(fā)癥109個(gè)，約占50.7%。假體并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果：假體移位14個(gè)，占6.5%；假體變形46個(gè)，占21.4%；假體皺折39個(gè)，占18.1%；包膜攣縮56個(gè)，占26.1%；內(nèi)膜破裂35個(gè)，占16.3%；包膜鈣化7個(gè)，占3.3%；包膜增厚8個(gè)占3.7%。假體外乳腺病變有5例，均為腺體內(nèi)鈣化灶。假體并發(fā)癥見(jiàn)圖1。

圖1 硅膠乳腺假體并發(fā)癥

3 討論

硅膠乳房假體隆乳術(shù)是目前臨床上較為成熟和安全的隆乳手術(shù)方式，也是目前最主要和最普遍的隆乳手術(shù)方式[4]。硅膠假體自1962年被發(fā)明以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的技術(shù)變革和改進(jìn)，變得更安全、更自然[5-6]。隨著隆乳術(shù)數(shù)量逐年增加，硅膠老化與并發(fā)癥應(yīng)被重視，一般硅膠平均壽命大概13年[7]，假體破裂的發(fā)生率會(huì)隨植入時(shí)間的增加而增加[7-8]，因此長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)檢查是必要的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科學(xué)分會(huì)乳房整形美容學(xué)組建議隆乳術(shù)后1年內(nèi)分別于1、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，1年后隨訪(fǎng)時(shí)間可以根據(jù)患者的情況而定，一般間隔2年左右隨訪(fǎng)1次，如自覺(jué)不適，可隨時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)[9]。

目前常用的乳腺成像技術(shù)包括超聲、乳腺鉬靶和磁共振[10]，而CT由于輻射劑量大的原因很少用在乳腺疾病診斷上，在乳腺假體并發(fā)癥診斷上報(bào)道的就更少了。但隨著低劑量胸部CT的廣泛應(yīng)用，用在乳腺假體狀態(tài)的評(píng)價(jià)上也是一個(gè)很好的選擇，不僅評(píng)價(jià)了乳腺假體狀態(tài)同時(shí)也進(jìn)行了肺內(nèi)疾病篩查。CT對(duì)硅膠假體的顯示更具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楣枘z假體在CT上呈稍高密度，本研究中CT值為(74.6±9.5)HU，所以可以清楚區(qū)別于周?chē)∪夂拖袤w等組織，從密度上也高于其他類(lèi)型乳腺假體，如水凝膠、鹽水和自體脂肪假體。另外，硅膠假體內(nèi)外包膜在CT上均呈高密度，當(dāng)內(nèi)膜破裂時(shí)可見(jiàn)內(nèi)外膜分離，破裂的內(nèi)膜能清楚顯示在假體中。正是由于硅膠假體與其他組織在密度上的差別，CT才能夠很好地評(píng)價(jià)假體的位置、形態(tài)和相關(guān)并發(fā)癥。

正常硅膠假體在CT上呈圓盤(pán)形或半球形囊體，囊體尖端大致指向乳頭，底面與胸肌平行，囊內(nèi)密度均勻，囊壁光整。硅膠假體會(huì)由于后期彈性下降或者發(fā)生包膜攣縮和破裂，而發(fā)生變形和移位。評(píng)價(jià)硅膠假體形態(tài)和位置時(shí)也要注意硅膠假體的類(lèi)型，比如低黏度硅膠假體具有較大的變形性，解剖型假體本身形態(tài)就不規(guī)則，評(píng)價(jià)時(shí)需要結(jié)合假體最初植入情況和長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察。

假體包膜最常見(jiàn)的并發(fā)癥有假體皺折和包膜攣縮，其中包膜攣縮是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。不同文獻(xiàn)報(bào)道包膜攣縮的發(fā)生率差異很大，因?yàn)榘伩s與很多種因素有關(guān)，目前強(qiáng)有力的證據(jù)表明攣縮可能與以下原因有關(guān)：較長(zhǎng)植入時(shí)間、腫瘤切除后進(jìn)行的假體植入、乳腺后方假體植入、術(shù)后血腫和光面硅膠假體[11]。本研究包膜攣縮發(fā)生率為26.1%，CT上表現(xiàn)為假體表面不光整，呈波浪狀改變。假體皺折本身不能代表假體破裂，是假體內(nèi)膜向內(nèi)折疊形成的，假體在放置時(shí)可能就會(huì)出現(xiàn)，不會(huì)引起特殊的癥狀，CT上表現(xiàn)為假體內(nèi)較短的直線(xiàn)或較長(zhǎng)的弧線(xiàn)樣高密度影延伸到假體邊緣并與內(nèi)膜連續(xù)。所以假體皺折可以認(rèn)為是正常假體的變異，并經(jīng)常在包膜攣縮假體中看見(jiàn)，需要與假體破裂相鑒別。

假體破裂是并發(fā)癥中最嚴(yán)重的，分囊內(nèi)破裂和囊外破裂，也叫內(nèi)膜破裂和外膜破裂。內(nèi)膜破裂較常見(jiàn)[12]，在CT上可以見(jiàn)到各種征象，可同時(shí)存在，內(nèi)膜破裂可能是一個(gè)從局部撕裂到完全破裂的漸進(jìn)過(guò)程。比如當(dāng)內(nèi)膜局部撕裂，少量硅膠滲入到內(nèi)外膜之間會(huì)形成“淚滴征”“鑰匙孔征或套索征”，隨著硅膠滲漏量增多內(nèi)膜會(huì)塌陷形成“囊下線(xiàn)”，內(nèi)膜進(jìn)一步破裂塌陷會(huì)游離在硅膠中形成“扁面條征或飄帶征”，該征象在外膜破裂時(shí)也較常見(jiàn)。內(nèi)膜破裂可以發(fā)展成外膜破裂，外膜破裂時(shí)可以顯示高密度硅膠游離于假體外，相應(yīng)假體變形、縮小[13]。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)外層纖維包膜破裂和滲漏的硅膠假體，可能由于收集的病例少和納入者以檢查肺部為主，也是因?yàn)楣枘z假體技術(shù)的改進(jìn)，假體破裂滲漏的發(fā)病率也較前較低[14]。

綜上所述，低劑量胸部CT對(duì)硅膠乳房植入物的完整性與并發(fā)癥方面有很好的顯示能力，并且對(duì)于假體感染性病變和腫瘤性病變也有一定的顯示能力[15]。雖然CT在評(píng)估假體并發(fā)癥的敏感性與特異性方面仍不如MRI，但CT有自身的優(yōu)勢(shì)，比如對(duì)假體包膜鈣化與腺體內(nèi)鈣化的顯示，并且CT作為常規(guī)掃描具有價(jià)格便宜、應(yīng)用范圍廣、適用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其是低劑量胸部CT檢查的普及，可以作為肺內(nèi)病變和硅膠乳房假體隆乳術(shù)后評(píng)價(jià)的一站式檢查方法。