術(shù)前C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值聯(lián)合血鈣對心臟手術(shù)老年患者譫妄的預(yù)測效果

張強 張曉峰 滕飛 孫強 孟國偉

(山東大學(xué)第二醫(yī)院心外科，山東 濟南 273300)

近年來，我國人口老齡化速度逐漸加快，由于老年人群受到共病、衰老、衰弱等多種因素的影響，當(dāng)受到手術(shù)所致的內(nèi)在或外界刺激時，極易發(fā)生術(shù)后譫妄〔1〕。術(shù)后譫妄是一過性、急性且廣泛的腦病綜合征，患者主要表現(xiàn)出注意力障礙和認(rèn)知功能障礙、意識水平變化，同時伴隨情緒波動、定向力喪失或睡眠障礙等，是老年患者外科術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔2〕。臨床中對術(shù)后譫妄的相關(guān)因素進行分析，既往研究中發(fā)現(xiàn)譫妄是多因素綜合作用所產(chǎn)生的，任何有害物質(zhì)或者疾病對腦代謝產(chǎn)生直接或間接的作用均可能造成譫妄，且危險因素越多發(fā)病率越高〔3〕。但術(shù)后譫妄是一種可以預(yù)防的疾病，通過必要的措施能夠有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)病率。因此明確術(shù)后譫妄的危險因素，尋找有效的預(yù)測指標(biāo)，是及早給予干預(yù)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率的重要措施〔4〕。有研究指出〔5〕，C-反應(yīng)蛋白水平對于老年髖部患者的預(yù)后有預(yù)測作用，C-反應(yīng)蛋白水平升高常預(yù)示著老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的高發(fā)生率。且白蛋白為急性炎癥反應(yīng)參與蛋白，臨床中多用于對外科手術(shù)患者營養(yǎng)狀況的評估〔6〕。因此本研究將術(shù)前C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(CAR)這一指標(biāo)用于預(yù)測老年心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的預(yù)測中。同時血液中的鈣幾乎全部存在于血漿內(nèi)，機體在多種因素的調(diào)節(jié)和控制下，具有穩(wěn)定的血鈣濃度，當(dāng)鈣離子濃度過高時，心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低，可能出現(xiàn)心搏驟停、腎衰竭、壞死性胰腺炎等，因此臨床中也將血鈣作為重要的監(jiān)測指標(biāo)〔7〕。本研究分析了術(shù)前CAR聯(lián)合血鈣對心臟手術(shù)老年患者譫妄的預(yù)測效果，以改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月山東大學(xué)第二醫(yī)院收治的168例心臟手術(shù)老年患者的臨床資料，依據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)譫妄分為兩組，其中譫妄組(n=43)、非譫妄組(n=125)。其中男104例、女64例。年齡為60～84歲，平均(70.39±4.28)歲。平均體重指數(shù)(BMI)為(22.69±1.75)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥60周歲者；②于山東大學(xué)第二醫(yī)院順利完成心臟手術(shù)治療者；③首次心臟手術(shù)者；④全麻手術(shù)者；⑤治療依從性佳且各臨床資料及隨訪資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并重要臟器功能障礙者；②入院時已發(fā)生譫妄者；③嚴(yán)重語言溝通障礙或聽力障礙者；④文化程度較低或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥臨床資料不完整或中途轉(zhuǎn)院者。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕： 使用意識模糊評定法(CAM)量表篩查。①急性起病且病程呈現(xiàn)波動性變化；②思維混亂；③注意力不集中；④意識狀態(tài)變化。同時滿足①+②+③/④即可診斷。

1.2相關(guān)指標(biāo)采集和分析 ①收集一般資料：包括性別、年齡、BMI、文化程度、婚姻、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、房顫史、腦卒中史、腎功能不全史。②分析臨床資料：測量并計算最低平均動脈壓(舒張壓加上1/3的脈壓差)，使用全自動生化分析儀和酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、CAR、肌酐、尿素氮、血糖、血鈣、血清國際正常化比值(INR)、D-二聚體水平；查閱病歷記載中手術(shù)類型、體外循環(huán)時間、停循環(huán)時間、急性生理和慢性健康評分、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、術(shù)后24 h輸血、有創(chuàng)機械通氣時間、CSICU住院天數(shù)，統(tǒng)計并記錄低氧血癥、心律失常、低白蛋白血癥、高鈉血癥、低鈉血癥的發(fā)生情況，采用視覺模擬疼痛評分量表評估術(shù)后疼痛、采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估睡眠質(zhì)量情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行成組t檢驗或校正t檢驗、χ2檢驗或校正χ2檢驗。心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素分析為Logistic多因素回歸。各指標(biāo)對心臟手術(shù)老年患者譫妄的預(yù)測效果分析為受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的單因素分析 與非譫妄組相比較，譫妄組年齡高、有飲酒史，瓣膜置換術(shù)率高、血紅蛋白低、血小板高、白蛋白低、C-反應(yīng)蛋白高、CAR高、血鈣高、D-二聚體高、體外循環(huán)時間長、停循環(huán)時間>15 min、急性生理和慢性健康評分高≥10分、鎮(zhèn)靜藥使用率高、低氧血癥率高、高鈉血癥率高、有創(chuàng)機械通氣時間長、CSICU住院天數(shù)多、術(shù)后疼痛評分≥4分、睡眠質(zhì)量評分≤10分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的Logistic多因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生狀況為應(yīng)變量，賦值1=發(fā)生譫妄，0=非譫妄。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標(biāo)為自變量。 各指標(biāo)均經(jīng)臨床專家從專業(yè)角度認(rèn)定無太強的共線性質(zhì)和交互影響作用。此外，為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，連續(xù)數(shù)值指標(biāo)均參考兩組總均值及中值進行分段(分層)，多層級資料按數(shù)據(jù)特征適當(dāng)合并層級。各變量賦值見表2。 回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。 回歸結(jié)果：C-反應(yīng)蛋白高、血紅蛋白低、白蛋白低、CAR高、血鈣高、停循環(huán)時間>15 min、急性生理和慢性健康評分高≥10分、術(shù)后疼痛評分≥4分、睡眠質(zhì)量評分≤10分為心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的單因素分析

表2 心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄相關(guān)因素的Logistic多因素分析

2.3CAR聯(lián)合血鈣對心臟手術(shù)老年患者譫妄的預(yù)測效果 白蛋白、CAR、血鈣、C-反應(yīng)蛋白均具有一定的診斷價值，曲線下面積(AUC)各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對心臟手術(shù)老年患者譫妄發(fā)生的預(yù)測評估價值明顯高于各指標(biāo)單獨應(yīng)用。見表3、圖1。

表3 白蛋白、CAR、血鈣、C-反應(yīng)蛋白預(yù)測效果比較

圖1 CAR聯(lián)合血鈣對心臟手術(shù)老年患者譫妄的預(yù)測效果的ROC曲線

3 討 論

譫妄是老年人群最常見的并發(fā)癥，患者臨床表現(xiàn)多樣，且輕重程度存在差異。隨著年齡的增長，老年人群的生理功能減退、中樞神經(jīng)遞質(zhì)增多、神經(jīng)細(xì)胞死亡逐年增多，這些因素均能夠誘發(fā)腦功能障礙〔9〕。此時老年人群受到手術(shù)或其他外界刺激，則易發(fā)譫妄，尤其是部分老年人群自身伴有潛在認(rèn)知障礙，血腦屏障功能降低，全身炎癥的屏障功能降低，易發(fā)中樞神經(jīng)炎癥，也會增大術(shù)后譫妄的發(fā)生〔10〕。術(shù)后譫妄不僅延緩了患者的術(shù)后康復(fù)，也不利于老年患者術(shù)后的功能恢復(fù)，生存質(zhì)量降低。因此臨床醫(yī)師對引起術(shù)后譫妄的危險因素進行分析，通過一些敏感性較佳的指標(biāo)預(yù)測術(shù)后譫妄，及時給予一系列措施，對降低譫妄發(fā)生，促進術(shù)后康復(fù)有重要意義〔11〕。

當(dāng)機體受到感染或損傷時血漿C-反應(yīng)蛋白水平升高，可激活補體、促進吞噬細(xì)胞吞噬，將入侵機體的病原微生物清除，并清除壞死、損傷和凋亡的組織細(xì)胞，因此C-反應(yīng)蛋白高是心血管疾病常用的預(yù)示因子和危險因子，也代表著機體免疫系統(tǒng)的狀態(tài)〔12〕。血紅蛋白是運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，促使血液呈現(xiàn)紅色，其水平升高常預(yù)示著先天性心臟病、肺心病等疾病，是臨床常用的心血管疾病預(yù)測因子〔13〕。白蛋白是人體內(nèi)代謝產(chǎn)生天然抗氧化劑，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)白蛋白水平降低與老年人群認(rèn)知功能降低存在相關(guān)性，且胃腸道、四肢、脊柱手術(shù)中患者術(shù)前白蛋白水平低與譫妄相關(guān)〔14〕。這是由于白蛋白水平降低后氧自由基生成量增加，氧化防御能力減弱，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，生成過多的內(nèi)源性神經(jīng)毒性，進而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，誘發(fā)譫妄〔15〕。CAR為C-反應(yīng)蛋白與白蛋白的比值，計算簡單易行，目前在臨床中用于對各系統(tǒng)受損預(yù)后的評估中，既往研究中將其用于對老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的預(yù)測中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)CAR≥3.05時，老年髖部骨折患者術(shù)后死亡風(fēng)險率明顯升高〔16〕。鈣離子是人體必需的微量元素之一，其在人體內(nèi)的各種生理功能和代謝過程中以離子形式出現(xiàn)，對酶激活、肌肉收縮、激素分泌、骨骼新陳代謝等過程均有重要作用〔17〕。同時鈣離子的濃度還會受到胰島素、降鈣素、活性維生素D3等調(diào)節(jié)因子的影響，既往研究中發(fā)現(xiàn)血鈣濃度升高與血糖異常的發(fā)生率密切相關(guān)〔18〕。同時體外循環(huán)停止時間過長會造成大腦灌注不足，出現(xiàn)缺氧缺血損傷，誘發(fā)譫妄〔19〕。而急性生理和慢性健康評分高≥10分、術(shù)后疼痛評分≥4分、睡眠質(zhì)量評分≤10分等因素提示患者術(shù)后可能因各項治療、病房環(huán)境等因素而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，加之術(shù)后所承受的肉體上疼痛，譫妄發(fā)生率較高〔20〕。進一步分析發(fā)現(xiàn)，血鈣、C-反應(yīng)蛋白、白蛋白、CAR對老年心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的預(yù)測敏感度和特異度均較佳，且CAR聯(lián)合血鈣的預(yù)測程度均高于各項指標(biāo)單獨檢查，提示術(shù)前可給予心臟手術(shù)患者積極的抗炎和營養(yǎng)支持治療，灌注CAR和血鈣等指標(biāo)情況，及時給予措施降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

綜上所述，心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，術(shù)前C-反應(yīng)蛋白、白蛋白、CAR、血鈣均為其危險因素，且對術(shù)后譫妄的預(yù)測具有較佳的特異性和敏感性，聯(lián)合診斷效果更佳。