Selvester QRS心電圖評(píng)分對(duì)老年P(guān)CI術(shù)后患者主要心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

林茹秀 符艾文 歐哲聰

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院東湖分院功能科，海南 ?？?570203)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法已被廣泛應(yīng)用于心肌缺血性疾病，隨著老年人口及缺血性心臟病患者的增加，今后將有越來越多的老年患者接受PCI治療〔1，2〕。然而，據(jù)報(bào)道PCI 術(shù)后5年內(nèi)各種心血管不良事件(MACE)發(fā)生率達(dá)17%〔3〕，因此識(shí)別預(yù)后不佳相關(guān)因素對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及針對(duì)性處理尤為重要。相比心臟磁共振、心臟核素掃描等昂貴耗時(shí)的檢查手段，心電圖具有無創(chuàng)、快速、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，更有臨床應(yīng)用前景〔4〕，Selvester QRS心電圖評(píng)分通過記錄細(xì)微心肌電活動(dòng)，以評(píng)分方式評(píng)估心肌瘢痕面積，已用于包括心肌梗死在內(nèi)的多種心臟病的診斷及病情評(píng)估〔5，6〕，但與PCI術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系尚未見系統(tǒng)深入研究。本文旨在探討Selvester QRS心電圖評(píng)分對(duì)老年P(guān)CI術(shù)后患者M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)價(jià)值且將其與其他相關(guān)因素共同構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，從而為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)納入2015年7月至2018年4月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急性心肌梗死PCI術(shù)后患者189例作為測(cè)試集，隨訪時(shí)間18.5～26.8個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20.5個(gè)月，2018年5月至2019年9月術(shù)后患者82例作為驗(yàn)證集，隨訪時(shí)間12.0～16.8個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14.5個(gè)月。收集患者臨床資料，包括年齡、性別比例、糖尿病比例、高血壓比例、高脂血癥比例、PCI術(shù)前心功能Killip分級(jí)、PCI術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(Tn)T、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、肌酐、尿酸及冠狀動(dòng)脈造影罪犯血管，心肌梗死部位、再灌注恢復(fù)時(shí)間(患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀至急診 PCI 術(shù)中球囊打開的時(shí)間)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有持續(xù)胸痛癥狀或有缺血性胸痛病史；(2)心電圖表現(xiàn)符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷；(3)年齡≥60歲；(4)發(fā)病時(shí)間超過6 h，不足12 h；(5)接受急診直接PCI術(shù)且術(shù)后冠脈造影示閉塞的冠狀動(dòng)脈殘余狹窄<30%，心肌梗死溶栓治療血流分級(jí)為3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有PCI手術(shù)史；(2)冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌橋、冠狀動(dòng)脈畸形及繼發(fā)因素導(dǎo)致的急性心肌梗死者；(3)合并先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟?。?4)嚴(yán)重的心包疾?。?5)合并完全或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；(6)PCI前接受溶栓治療；(7)已植入永久起搏器；(8)心源性休克；(9)支架內(nèi)血栓；(10)嚴(yán)重呼吸衰竭，需呼吸機(jī)支持；(11)凝血或纖溶功能障礙；(12)合并腦血管疾??；(13)惡性腫瘤；(14)合并風(fēng)濕免疫性疾??；(15)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(16)臨床數(shù)據(jù)不完整，依從性差。本研究已上報(bào)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3Selvester QRS心電圖評(píng)分 所有患者入院時(shí)用上海光電ECG-92C心電圖儀記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，振幅為1 mV，走紙速度為25 mm/s，QRS評(píng)分采用50項(xiàng)/31分的Selvester QRS評(píng)分系統(tǒng)，通過計(jì)算Q波、R波、S波振幅及其時(shí)限、R/Q比值、R/S比值，將各評(píng)分累積相加記為Selvester QRS評(píng)分〔7〕。心電圖評(píng)分均由兩位心內(nèi)科專科醫(yī)師雙盲獨(dú)立計(jì)算評(píng)估，結(jié)果取平均值。

1.4治療方法 患者入院后立即給予替格瑞洛180 mg及阿司匹林300 mg口服，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定梗死區(qū)血管，造影后經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入肝素，對(duì)冠脈內(nèi)栓塞區(qū)的血栓進(jìn)行抽吸，掌握血流狀況后，在病變位置植入支架。術(shù)后4 h 給予依諾肝素75 mg皮下注射，2次/d，連續(xù)7 d，并給予阿司匹林100 mg 1次/d口服、替格瑞洛90 mg 2次/d口服，長期連續(xù)服用，美托洛爾口服，從25 mg/d開始，逐漸加量至100 mg/d，他汀類降脂藥及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑口服，若院前已應(yīng)用上述藥物治療者不再重復(fù)給藥。

1.5術(shù)后隨訪 通過每月1次門診復(fù)診和每周1次電話聯(lián)系對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截至2020年10月31日，隨訪終點(diǎn)事件為發(fā)生MACE，包括：(1)再發(fā)心絞痛：出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖顯示ST-T段缺血改變；(2)再發(fā)心肌梗死：出現(xiàn)心肌梗死癥狀，心電圖呈心肌梗死改變、心肌梗死標(biāo)志物水平顯著升高；(3)心力衰竭：Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上；(4)惡性心律失常：心電圖示持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)；(5)心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1測(cè)試集基線資料 至隨訪截止日期共失訪21例(7.7%)，其中測(cè)試集17例(9.0%)，驗(yàn)證集4例(4.9%)，最終共分析250例患者，測(cè)試集年齡(68.8±7.4)歲；男106例，女66例；BMI(24.5±1.2)kg/m2，糖尿病史44例(25.6%)，高血壓病史112例(65.1%)，高脂血癥病史59例(34.3%)，心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)50例(29.1%)，Ⅱ級(jí)72例(41.9%)，Ⅲ級(jí)50例(29.1%)；CK-MB 188.4(94.2，257.3)U/L，TnT 6.9(4.3，9.8)μg/L，hs-CRP 5.5(2.1，7.5)mg/L，NT-proBNP 1 568.7(742.9，2 152.8)ng/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(11.4±1.9)×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(4.3±0.5)×109/L,血紅蛋白(146.2±14.6)g/L,血小板計(jì)數(shù)(245.3±26.4)×109/L,PT(12.8±2.6)s,APTT(29.1±7.1)s,TT(23.6±11.4)s,肌酐(86.9±16.7)mmol/L,尿酸(316.6±42.8)mmol/L,Selvester QRS 評(píng)分〔5.5(4.2，7.8)〕分，罪犯血管≥2支91例(52.9%)，心肌梗死部位：前壁81例(47.1%)，高側(cè)壁75例(43.6%)，下壁16例(9.3%)；再灌注恢復(fù)時(shí)間7.3(3.6，9.3)h，植入支架≥2個(gè)63例(36.6%)。

2.2不同Selvester QRS 評(píng)分患者術(shù)后生存分析 根據(jù)Selvester QRS 評(píng)分，將患者分為低評(píng)分組(≤5.5分)與高評(píng)分組(>5.5分)。全隊(duì)列總生存率為87.2%，生存時(shí)間為(775.9±6.3)d(95%CI：763.6～788.3 d)，其中低評(píng)分組生存率為94.2%，高評(píng)分組生存率為80.2%，低評(píng)分組生存時(shí)間為(792.7±7.2)d(95%CI：778.7～806.7 d)，高于高評(píng)分組的(762.3±9.5)d(95%CI：743.5～780.9 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。見圖1。

圖1 不同Selvester QRS 評(píng)分患者術(shù)后生存曲線

2.3測(cè)試集術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析 測(cè)試集截至隨訪日期共22例(12.8%)發(fā)生MACE。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生MACE患者年齡、糖尿病病史、心功能Killip分級(jí)、肌酐、尿酸、Selvester QRS評(píng)分及再灌注恢復(fù)時(shí)間與未發(fā)生患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 測(cè)試集術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析〔n(%)〕

2.4相關(guān)因素對(duì)患者術(shù)后發(fā)生MACE的COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 對(duì)患者年齡、糖尿病史、心功能Killip分級(jí)、肌酐、尿酸、Selvester QRS 評(píng)分及再灌注恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行共線性診斷，排除共線性后各變量賦值情況，年齡：1=>69歲，0=≤69歲；糖尿病史：1=有，0=無；心功能Killip分級(jí)：1=Ⅰ級(jí)，2=Ⅱ級(jí)，3=Ⅲ級(jí)；肌酐：1=>86.9 μmol/L，0=≤86.9 μmol/L；尿酸：1=>316.6 μmol/L，0=≤316.6 μmol/L；再灌注時(shí)間：1=>7.3 h，0=≤7.3 h；Selvester評(píng)分：1=>5.5分，0=≤5.5分；發(fā)生MACE：1=發(fā)生，0=未發(fā)生。COX分析顯示年齡>69歲、糖尿病病史、心功能Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)以上、肌酐>86.9 μmol/L、尿酸>316.6 μmol/L、Selvester 評(píng)分>5.5分及再灌注恢復(fù)時(shí)間>7.3 h是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR>1，P<0.05)，將回歸系數(shù)擴(kuò)大10倍，并將其整數(shù)化作為對(duì)應(yīng)因素分值，據(jù)此年齡>69歲賦值3分、糖尿病病史賦值3分、心功能Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別賦值3分、4分、肌酐>86.9 μmol/L賦值1分，尿酸>316.6 μmol/L賦值2分，Selvester評(píng)分>5.5分賦值2分，再灌注恢復(fù)時(shí)間>7.3 h賦值3分，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表總分17～18分，見表2。

表2 影響術(shù)后MACE發(fā)生的COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

2.5復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型及其預(yù)測(cè)效能 ROC分析顯示回歸模型區(qū)分MACE發(fā)生與否的曲線下面積(AUC)為0.872(95%CI：0.794～0.951，P<0.001)，最佳截?cái)嘀禐?2。見圖2。根據(jù)COX回歸模型最佳截?cái)嘀祵⑵浞譃樵u(píng)分≥12分的高危組(57例)及<12分的低危組(115例)，根據(jù)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)概率計(jì)算公式計(jì)算測(cè)試集患者的術(shù)后MACE發(fā)生率，β0為8.58，實(shí)際發(fā)生率(12.8%)與預(yù)測(cè)發(fā)生率(13.5%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.894)。

圖2 測(cè)試集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型ROC曲線

2.6復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的驗(yàn)證 驗(yàn)證集的ROC分析顯示回歸模型區(qū)分MACE發(fā)生與否的AUC為0.793(95%CI：0.636～0.949，P<0.001)。見圖3。與測(cè)試集ROC曲線的AUC相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.883，P=0.377)。根據(jù)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)概率計(jì)算公式計(jì)算驗(yàn)證集患者的術(shù)后MACE發(fā)生率，實(shí)際發(fā)生率(16.7%)與預(yù)測(cè)發(fā)生率(14.1%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.825)。驗(yàn)證集與測(cè)試集擬合優(yōu)度一致性較好(Hosmer Lemeshow檢驗(yàn)：χ2=7.223，P=0.145)。

圖3 驗(yàn)證集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分ROC曲線

3 討 論

尋找特異且敏感的心電圖征象來識(shí)別高危心肌梗死患者并對(duì)介入治療效果進(jìn)行評(píng)估一直是學(xué)界的重要課題〔7〕。心肌梗死后心肌細(xì)胞被纖維組織取代，其電傳導(dǎo)能力喪失，Selvester QRS心電圖評(píng)分通過對(duì)QRS波群的變化進(jìn)行定量來估計(jì)梗死灶的大小〔9〕。本研究結(jié)果顯示Selvester QRS評(píng)分可對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行有效分層，與Liu等〔10〕結(jié)果相近，本研究中研究對(duì)象平均年齡為69歲，相比Kalinauskiene等〔9〕研究中的(63.6±11.6)歲更適用于老年群體，本研究中全隊(duì)列總生存率為87.2%，高于Kalinauskiene等〔9〕研究，這可能在于其隨訪隊(duì)列的納入時(shí)間為2014年1月1日至2015年6月1日，早于本研究3～4年，而PCI支架材料的更新及技術(shù)水平的提高可明顯改善患者預(yù)后。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病病史、心功能Killip分級(jí)、肌酐、尿酸及再灌注恢復(fù)時(shí)間是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年患者生理功能及應(yīng)激能力的下降造成其PCI術(shù)后預(yù)后較差，而糖尿病患者其血管內(nèi)皮受損更為嚴(yán)重且處于高糖環(huán)境下的心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧更為敏感〔11〕，Killip分級(jí)是冠脈病變的范圍及程度的直接體現(xiàn)，而造影時(shí)所見的罪犯血管在經(jīng)過一定代償后并不一定與患者預(yù)后相關(guān)，同樣再灌注恢復(fù)時(shí)間決定了患者能否及時(shí)恢復(fù)心肌細(xì)胞血供及是否造成心肌不可逆損傷，而術(shù)中植入支架的數(shù)目并不直接體現(xiàn)心肌損傷程度〔8〕。與先前的研究結(jié)果一致，由于與患者腎功能密切相關(guān)，肌酐也可作為PCI術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子〔12〕，尿酸作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，其與PCI術(shù)后患者預(yù)后的關(guān)系越來越受到關(guān)注，目前已知高尿酸血癥與高血壓、代謝綜合征和慢性腎臟疾病有關(guān)，近年研究還發(fā)現(xiàn)尿酸水平升高與細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激增強(qiáng)、血管炎癥和內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少和冠狀動(dòng)脈微血管功能受損，從而影響患者預(yù)后〔13〕。值得注意的是，既往文獻(xiàn)報(bào)道女性及高血壓史是術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)因子〔14，15〕，而本研究未發(fā)現(xiàn)這種顯著性，這可能與人種間差異及研究對(duì)象選擇偏移有關(guān)。

本研究主要不足之處在于為單中心研究，隨后研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及研究中心、延長隨訪時(shí)間，此外，目前已有多種先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)對(duì)心肌梗死范圍及患者預(yù)后進(jìn)行更準(zhǔn)確地判定，后續(xù)研究有必要將此類指標(biāo)納入預(yù)測(cè)模型〔16〕，最后，有文獻(xiàn)報(bào)道了采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算的方法進(jìn)行Selvester QRS心電圖評(píng)分并對(duì)混雜因素進(jìn)行校正，接下來的研究將對(duì)此類算法進(jìn)行驗(yàn)證以提高其在臨床中的適用性〔17〕。

綜上，基于Selvester QRS心電圖評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型對(duì)老年P(guān)CI患者術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能較好，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。