隔離防護下床旁超聲心動圖評估新冠密接肺結(jié)核患者心臟改變的應(yīng)用價值

孫瑞聰，姜志榮，褚現(xiàn)明，田雨，孫曉玲，張海燕

1青島大學附屬醫(yī)院心臟超聲科，山東青島266000；2青島大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；3青島大學附屬醫(yī)院護理院感部；4青島大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起肺部感染的慢性傳染性疾?。?］。肺結(jié)核破壞性病變可引起肺纖維化、肺氣腫等一系列病理改變，導致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，從而使右心負荷增加，繼發(fā)出現(xiàn)右心擴大、室壁增厚等，最終導致心功能不全甚至心力衰竭［2］。因此，早期評估肺結(jié)核患者心臟結(jié)構(gòu)、功能及血流動力學變化，對及時制定合理的診療方案和改善患者長期預(yù)后具有重要意義。新冠密接患者處于嚴密的醫(yī)學觀察狀態(tài)，不能前往常規(guī)功能檢查室完善檢查，隔離防護下床旁超聲心動圖檢查成為評估新冠密接肺結(jié)核患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選影像學檢查方法［3］。本研究旨在探討隔離防護下床旁超聲心動圖評估新冠密接肺結(jié)核患者心臟改變的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年10月13日—11月1日在青島大學附屬醫(yī)院接受隔離治療的新冠密接肺結(jié)核患者52例（觀察組），男32例、女20例，年齡（66.3±12.5）歲，BMI（20.9±2.7）kg/m2。納入標準：①符合肺結(jié)核診斷標準［4］；②新冠密接；③伴有胸悶、憋氣等癥狀；④無基礎(chǔ)心臟病。排除標準：①合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；②合并肝、腎功能障礙者。同期選擇在青島大學附屬醫(yī)院隔離觀察的、既往身體健康的新冠密接者50例（對照組），男29例、女21例，年齡（64.9±13.3）歲，BMI（21.3±3.4）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。本研究經(jīng)青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批文號：QYFYWZLL26398），所有研究對象或其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 參考疫情期間援鄂醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理防控標準［5］，入院當天于二級防護下行床旁超聲心動圖檢查。檢查儀器采用ALOKA F75型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。受檢者佩戴防護口罩，取平臥位或左側(cè)臥位，暴露前胸心臟體表部位皮膚，囑其平靜呼吸。利用二維超聲心動圖及M型超聲心動圖測量心臟結(jié)構(gòu)和功能；利用脈沖多普勒獲取二尖瓣口、三尖瓣口血流頻譜，分別測量二尖瓣、三尖瓣舒張早期血流峰值速度（E）、舒張晚期血流峰值速度（A）；利用組織多普勒測量右室等容收縮時間（ICT）、右室等容舒張時間（IRT）、射血時間（ET）和二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)舒張早期運動峰值速度（e′）。

1.2.2 觀察指標 ①心臟結(jié)構(gòu)：左房前后徑（LA）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs）、室間隔舒張末厚度（IVS）、左室后壁舒張末厚度（LVPW）、右心房橫徑（RA）、右心室橫徑（RV）、右室流出道內(nèi)徑（RVOT）、肺動脈內(nèi)徑（MPA）、右室前壁厚度（RVAW）；②心臟血流動力學：肺動脈壓力（PASP）和三尖瓣反流、肺動脈瓣反流、二尖瓣反流、主動脈瓣反流情況；③左心功能：左室射血分數(shù)（LVEF）、左室縮短分數(shù)（LVFS）、每搏量（SV）、心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、二尖瓣舒張早期與舒張晚期血流峰值速度比值（E/A MV）、二尖瓣舒張早期血流峰值速度與二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰值速度比值（E/e′MV）；④右心功能：ICT、IRT、ET、Tei指數(shù)［（ICT+IRT）/ET］、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、三尖瓣舒張早期與舒張晚期血流峰值速度比值（E/A TV）、三尖瓣舒張早期血流峰值速度與三尖瓣環(huán)舒張早期運動峰值速度比值（E/e′TV）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)比較 見表1。

表1 兩組心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)比較（mm，±s）

表1 兩組心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)比較（mm，±s）

組別對照組觀察組tP n 50 52 LA 37.2±0.6 37.3±0.7 1.57>0.05 LVDd 48.5±5.6 49.3±1.2 1.79>0.05 LVDs 30.1±1.2 31.1±1.1 1.71>0.05 IVS 9.9±5.8 10.2±6.7 1.63>0.05 LVPW 8.8±2.7 9.7±2.2 1.24>0.05 RA 36.4±1.7 39.2±2.2 3.44<0.05 RV 31.6±1.3 39.1±1.2 14.46<0.01 RVOT 30.1±0.8 32.6±0.9 7.03<0.01 MAP 24.9±0.9 27.9±1.1 7.52<0.01 RVAW 4.6±0.4 4.8±0.4 0.58>0.05

2.2 兩組心臟血流動力學相關(guān)參數(shù)比較 觀察組與對照組PASP分別為（37.2±5.1）、（29.6±3.8）mmHg，觀察組PASP明顯高于對照組（t=4.25，P<0.01）。兩組三尖瓣反流、肺動脈瓣反流、二尖瓣反流、主動脈瓣反流情況比較見表2。

表2 兩組三尖瓣反流、肺動脈瓣反流、二尖瓣反流和主動脈瓣反流情況比較［例（%）］

2.3 兩組左心功能相關(guān)參數(shù)比較 見表3。

表3 兩組左心功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組左心功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別對照組觀察組tP n 50 52 LVEF（%）62.8±1.6 61.2±2.5 0.86>0.05 LVFS（%）31.1±0.9 30.5±1.5 1.11>0.05 SV（mL）73.5±1.9 72.9±1.7 0.78>0.05 CO（L/min）5.3±0.1 5.2±0.2 0.94>0.05 CI［L/（min·m2）］3.2±0.2 3.2±0.1 0.86>0.05 E/A MV 0.9±0.2 0.6±0.1 6.01<0.01 E/e′MV 6.1±0.9 7.1±0.8 3.04<0.01

2.4 兩組右心功能相關(guān)參數(shù)比較 見表4。

表4 兩組右心功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表4 兩組右心功能相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別對照組觀察組tP n 50 52 ICT（ms）46.5±12.6 52.4±16.3 7.83<0.01 IRT（ms）73.5±26.7 92.6±38.4 9.57<0.01 ET（ms）296.2±25.5 261.6±22.3 10.22<0.01 Tei指數(shù)0.3±0.1 0.6±0.1 16.91<0.01 TAPSE（mm）22.4±2.1 16.8±0.8 8.72<0.01 E/A TV 1.0±0.2 0.9±0.3 0.57>0.05 E/e′TV 7.9±1.5 8.2±1.8 0.31>0.05

3 討論

世界衛(wèi)生組織《2019年全球結(jié)核病報告》顯示，2018年全球約有1 000萬新發(fā)結(jié)核患者，我國估算結(jié)核新發(fā)病例約86.6萬例，居全球第二位［6］。結(jié)核分枝桿菌最易侵犯的器官是肺臟，不僅能夠破壞正常肺組織，導致呼吸系統(tǒng)障礙，引起肺循環(huán)阻力增加，心臟負荷增加，還能使機體長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，造成慢性貧血，繼而引起相應(yīng)的組織器官缺血、缺氧，心臟腔室進一步擴大，引起心臟收縮、舒張功能下降［7］，最終導致心臟結(jié)構(gòu)、功能和血流動力學改變。因此，及時評估肺結(jié)核患者心臟結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，對及時制定合理的診療方案和改善患者長期預(yù)后具有重要意義。

新冠密接患者處于嚴密的醫(yī)學觀察狀態(tài)，由于疫情防控需要，不能前往常規(guī)功能檢查室完善檢查［8］，而隔離防護下床旁超聲心動圖因可移動操作、安全無創(chuàng)，成為臨床醫(yī)生首選的心功能影像學檢查方法。本研究參考疫情期間援鄂醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理防控標準，探討了隔離防護下床旁超聲心動圖評估新冠密接肺結(jié)核患者心臟改變的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)中，觀察組RA、RV、RVOT、MPA均高于對照組，這與肺結(jié)核患者肺臟長期遭受結(jié)核分枝桿菌破壞，引起肺組織結(jié)構(gòu)改變，肺血管阻力增加，進而引起肺動脈壓力升高，右室后負荷加重，最終導致右心擴大有關(guān)，與WANG等［3］報道一致。雖然觀察組RVAW亦高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮肺結(jié)核患者RVAW與病程長短、肺動脈壓力高低等因素有關(guān)，其具體機制有待于進一步探討。兩組LA、LVDd、LVDs、IVS及LVPW比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示肺結(jié)核患者心臟結(jié)構(gòu)改變主要以右心為主。結(jié)果表明床旁超聲心動圖能夠評估新冠密接肺結(jié)核患者心臟結(jié)構(gòu)改變。

結(jié)核分枝桿菌感染后，機體長期反復慢性炎癥反應(yīng)引起肺細小動脈管壁增厚、纖維化、管腔狹窄，肺循環(huán)阻力增大，進而引起肺動脈高壓；結(jié)核分枝桿菌還可破壞肺組織，引起肺換氣功能下降，肺血管收縮，進一步加重肺動脈高壓，導致右心結(jié)構(gòu)和血流動力學改變，表現(xiàn)為右心擴張和三尖瓣、肺動脈瓣反流。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在心臟血流動力學相關(guān)參數(shù)中，觀察組PASP和三尖瓣反流、肺動脈瓣反流例數(shù)均高于對照組，與NOWROOZPOOR等［9］報道一致。兩組二尖瓣反流、主動脈瓣反流例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示肺結(jié)核患者血流動力學改變以右心為主。由此可見，床旁超聲心動圖可以評估新冠密接肺結(jié)核患者心臟血流動力學改變。

E/A MV及E/e′MV是反映左心舒張功能的常用指標［10-11］。肺結(jié)核患者心臟損害雖以右心為主，但解剖上左右心室心肌通過室間隔相互連接，且在同一個心包腔內(nèi)，有相互交通的循環(huán)系統(tǒng)。因此，右心室結(jié)構(gòu)和功能改變亦會影響左心室，右心功能不全時心排血量降低，左室充盈不足，隨著心肌慢性缺血、缺氧，心功能逐漸受損，并且舒張功能障礙出現(xiàn)通常要早于收縮功能障礙［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在左心功能相關(guān)參數(shù)中，對照組E/A MV高于觀察組，而E/e′MV低于觀察組，提示肺結(jié)核患者左室舒張功能明顯下降；而兩組左室收縮功能參數(shù)LVEF、LVFS、SV、CO、CI比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示肺結(jié)核患者左室收縮功能暫未受到明顯損害，未來病情進展是否累及左室收縮功能有待于進一步研究。因此，床旁超聲心動圖可以早期發(fā)現(xiàn)新冠密接肺結(jié)核患者左心功能改變。

右室結(jié)構(gòu)復雜，形態(tài)不規(guī)則，常規(guī)用于評價左室收縮功能的指標EF，無論是Simpson法還是M型超聲線性測量法，對EF的測量均是基于對左室?guī)缀涡螒B(tài)為長橢球體的假設(shè)，而這種假設(shè)在形態(tài)不規(guī)則的右室并不適用。Tei指數(shù)評價心功能不依賴心臟的幾何形態(tài)或瓣膜反流，被證實在評價右室整體功能方面具有更大優(yōu)勢［13］。當心肌主動松弛能力下降、舒張功能降低時IRT延長，當心室舒張末壓升高、收縮功能減退時ICT延長，心肌整體功能下降時ET縮短。因此，Tei指數(shù)升高提示心臟收縮與舒張整體功能下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICT、IRT、Tei指數(shù)均高于對照組，而ET低于對照組，提示肺結(jié)核患者右室整體功能受損，與以往報道［14］基本一致?？梢姡m然常規(guī)超聲心動圖檢查時肺結(jié)核患者右室舒張功能變化與對照組比較并不明顯，但觀察組右心功能相關(guān)參數(shù)ICT、IRT、ET、Tei指數(shù)較對照組發(fā)生顯著變化。ZHU等［15］研究發(fā)現(xiàn)，TAPSE是評價右心功能不全的重要參數(shù)之一。有文獻報道，TAPSE≤14 mm能夠預(yù)測患者預(yù)后不良［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組TAPSE低于對照組，提示肺結(jié)核患者右室收縮功能降低，與以往報道［17］一致。E/A TV及E/e′TV亦是評估右室舒張功能的常用指標［18］，舒張功能正常時E/A TV>1，而心功能受損舒張功能降低時，心肌松弛性降低，早期充盈血流峰值速度降低與晚期充盈代償性增加，導致E/A TV下降甚至出現(xiàn)<1。WANG等［19］認為，E/e′TV評估右室舒張功能具有較高的敏感度和特異度。本研究兩組右室舒張功能參數(shù)E/e′TV、E/A TV比較差異均無統(tǒng)計學意義。但TSENG等［20］研究報道，慢性肺動脈高壓患者常合并右室舒張功能降低。這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，后續(xù)有待于擴大樣本量進一步研究?？傊?，床旁超聲心動圖亦能評估新冠密接肺結(jié)核患者右心功能改變。

綜上所述，隔離防護下床旁超聲心動圖能夠較為準確地觀察和評價肺結(jié)核患者心臟結(jié)構(gòu)、功能及血流動力學改變，定量評價肺結(jié)核患者心臟結(jié)構(gòu)和功能，從而針對性地制定診療方案和判斷預(yù)后。