急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的影響因素及血清Cys C水平的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉嘯，張磊，陶偉

1聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東聊城252600；2聊城市第二人民醫(yī)院腫瘤科

急性腦梗死（ACI）是一種急性缺血性腦血管病，可反復(fù)發(fā)作，治療十分困難，致殘率和致死率均較高［1］。目前認(rèn)為，對(duì)于ACI應(yīng)爭(zhēng)取超早期治療，以減少由于血栓堵塞造成的供血區(qū)腦細(xì)胞死亡，盡可能挽救腦組織［2］。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是現(xiàn)階段ACI超早期治療的常用手段，能夠迅速改善神經(jīng)功能缺損癥狀，但部分患者接受rt-PA靜脈溶栓后神經(jīng)功能缺損癥狀無明顯緩解，甚至?xí)T發(fā)腦出血，導(dǎo)致病情加重。因此，探索ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的影響因素，尋找能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其短期預(yù)后的生物標(biāo)志物具有重要意義［3-4］。胱抑素C（Cys C）是一種小分子量的胱氨酸蛋白酶抑制劑，能自由通過腎小球?yàn)V過膜［5-6］。近年研究發(fā)現(xiàn)，Cys C能夠參與動(dòng)脈粥樣硬化形成，與ACI的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［7］，并且血清Cys C水平變化可能影響ACI患者預(yù)后［8-9］。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于血清Cys C水平對(duì)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道較少。本研究分析了ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的影響因素，并探討血清Cys C水平對(duì)rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月—2019年6月在聊城市第二人民醫(yī)院住院并接受rt-PA靜脈溶栓治療的ACI患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)2018版》［10］中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病；②具備rt-PA靜脈溶栓治療適應(yīng)證，無溶栓治療禁忌證，并自愿接受溶栓治療；③年齡>18歲；④發(fā)病時(shí)間<4.5 h；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②近期接受過抗凝藥物治療者；③合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；④近期有外傷或手術(shù)史者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)聊城市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2018-014），患者或其家屬知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 治療與隨訪 ACI患者入院后完善常規(guī)檢查，排除溶栓治療禁忌證后，立即給予rt-PA靜脈溶栓治療。rt-PA應(yīng)用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。rt-PA總劑量的10%在最初的1 min內(nèi)靜脈推注，剩余劑量持續(xù)靜脈滴注60 min。住院期間，按照《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)2018版》推薦方案給予清除氧自由基、腦保護(hù)等對(duì)癥支持治療。所有患者在rt-PA靜脈溶栓治療后隨訪1個(gè)月。隨訪結(jié)束，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分［11］評(píng)估患者預(yù)后，其中預(yù)后良好（mRS評(píng)分≤2分）54例、預(yù)后不良（mRS評(píng)分>2分）42例。

1.3 資料收集與分析 收集所有患者入院時(shí)性別、年齡、吸煙史、飲酒史、血壓、基礎(chǔ)疾病（如高血壓、高脂血癥、糖尿病、房顫、冠心病）等一般臨床資料，并根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［11］評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度；入院24 h內(nèi)FPG、血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)以及Cys C等實(shí)驗(yàn)室檢查資料。比較預(yù)后良好者與預(yù)后不良者一般臨床資料、NIHSS評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以rt-PA靜脈溶栓治療后短期預(yù)后為因變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型，分析影響ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清Cys C水平對(duì)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后良好者與預(yù)后不良者臨床資料比較 一般臨床資料共納入11個(gè)因素。其中，預(yù)后良好者男30例、女24例，年齡（61.39±8.47）歲，有吸煙史12例，有飲酒史11例，收縮壓（141.89 ± 17.98）mmHg、舒 張 壓（81.58 ±10.79）mmHg，合并高血壓22例、高脂血癥8例、糖尿病16例、房顫3例、冠心病5例；預(yù)后不良者男22例、女20例，年齡（69.15±8.58）歲，有吸煙史8例，有飲酒史12例，收縮壓（144.92±19.18）mmHg、舒張壓（83.01±10.92）mmHg，合并高血壓18例、高脂血癥7例、糖尿病14例、房顫12例、冠心病3例。預(yù)后不良者年齡、合并房顫比例均高于預(yù)后良好者（P均<0.01），二者其他一般臨床資料比較P均>0.05。

預(yù)后良好者NIHSS評(píng)分為（10.72±2.41）分，預(yù)后不良者為（13.79±3.24）分。預(yù)后不良者NIHSS評(píng)分高于預(yù)后良好者（P<0.01）。

實(shí)驗(yàn)室檢查資料共納入8個(gè)因素。預(yù)后良好者與預(yù)后不良者實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較見表1。

表1 rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后良好者與預(yù)后不良者實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較（±s）

表1 rt-PA靜脈溶栓治療后預(yù)后良好者與預(yù)后不良者實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較（±s）

注：與預(yù)后良好者比較，*P<0.05。

研究對(duì)象預(yù)后良好者預(yù)后不良者n 54 42 FPG（mmol/L）5.08±0.41 6.94±0.52*TG（mmol/L）1.49±1.27 1.58±1.31 TC（mmol/L）4.62±1.35 4.67±1.40 LDL-C（mmol/L）2.47±0.72 2.39±0.74 HDL-C（mmol/L）1.38±0.26 1.45±0.28血小板計(jì)數(shù)（×109/L）209.38±54.87 217.53±55.43白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）9.97±2.08 10.38±2.16 Cys C（mg/L）0.82±0.32 1.12±0.49*

2.2 ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 以ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后為因變量（預(yù)后良好=1，預(yù)后不良=2），以年齡（連續(xù)變量）、房顫（有=1，無=2）、NIHSS評(píng)分（連續(xù)變量）、FPG（連續(xù)變量）、Cys C（連續(xù)變量）為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、房顫、NIHSS評(píng)分、FPG、Cys C均為ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均<0.01）。見表2。

表2 ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血清Cys C水平對(duì)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示，血清Cys C水平預(yù)測(cè)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的曲線下面積為0.707（95%C I：0.604～0.810），最佳截?cái)嘀禐?.925 mg/L，此時(shí)其預(yù)測(cè)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的靈敏度為61.9%、特異度為72.2%。

3 討論

ACI是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，具有高致死率和高致殘率的特點(diǎn)。隨著我國(guó)人口老齡化程度不斷加劇，ACI的發(fā)病率逐年上升［12］。ACI的前驅(qū)癥狀無特殊性，可能僅表現(xiàn)為頭暈、一過性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血癥狀，易被患者或家屬忽視。但ACI起病急驟，多在休息或睡眠時(shí)發(fā)病，其臨床癥狀可在發(fā)病數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰。目前認(rèn)為，ACI一旦發(fā)病，應(yīng)盡可能于4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療。rt-PA靜脈溶栓是ACI的常用治療手段，能夠有效溶解血栓，促進(jìn)動(dòng)脈再通，縮小梗死面積。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分ACI患者rt-PA靜脈溶栓后神經(jīng)功能缺損癥狀會(huì)加重［13］。因此，探索ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的影響因素，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，對(duì)改善ACI治療效果和短期預(yù)后具有重要意義。

Cys C是1961年最早由CLAUSEN等學(xué)者在腦脊液中發(fā)現(xiàn)的，其主要功能是抑制內(nèi)源性蛋白半胱氨酸活性。Cys C幾乎存在于所有的組織和體液中，能夠參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解的調(diào)控，并且具有產(chǎn)生和釋放入血速率恒定的特點(diǎn)，是一種較理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。近年研究發(fā)現(xiàn)，Cys C與帕金森病［14］、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染［15］、阿爾茨海默?。?6］等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。XIAO等［17］研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死和腦出血患者血清Cys C水平明顯升高，并且其水平與腦梗死面積或血腫體積呈正相關(guān)關(guān)系。LEE等［18］研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床腦梗死患者血清Cys C水平亦明顯升高。近年孫翠梅等［19］研究發(fā)現(xiàn)，血清Cys C水平還與ACI患者腦微出血存在一定關(guān)系。但血清Cys C水平能否預(yù)測(cè)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療的短期預(yù)后國(guó)內(nèi)外研究較少。本研究以接受rt-PA靜脈溶栓治療的ACI患者為研究對(duì)象，治療后隨訪1個(gè)月，其中預(yù)后良好54例、預(yù)后不良42例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良者血清Cys C水平明顯高于預(yù)后良好者，提示血清Cys C水平有可能作為ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良者年齡、合并房顫比例、NIHSS評(píng)分、FPG均高于預(yù)后良好者；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、房顫、NIHSS評(píng)分、FPG、Cys C均為ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究ROC曲線分析顯示，血清Cys C水平預(yù)測(cè)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的曲線下面積為0.707，最佳截?cái)嘀禐?.925 mg/L，此時(shí)其預(yù)測(cè)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的靈敏度為61.9%、特異度為72.2%。結(jié)果提示，血清Cys C水平對(duì)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，年齡、房顫、NIHSS評(píng)分、FPG、Cys C均為ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；血清Cys C水平對(duì)ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。