關(guān)節(jié)鏡下單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定結(jié)合成形術(shù)治療不穩(wěn)定盤狀半月板損傷32 例

董鑫華 黎 鍵 鮑榮華

盤狀半月板是一種常見的變異半月板，其形態(tài)明顯增厚、增寬，在運動中容易損傷；損傷后的盤狀半月板極度不穩(wěn)定，常卡壓關(guān)節(jié)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、絞鎖等癥狀[1]。盤狀半月板損傷臨床治療從全切除術(shù)發(fā)展到目前關(guān)節(jié)鏡下成形縫合術(shù)，有效發(fā)揮了殘留半月板對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，避免了全切除術(shù)后的關(guān)節(jié)退變、軟骨磨損、關(guān)節(jié)外翻及靜息疼痛[2]。本研究在既往經(jīng)典從外到內(nèi)（outside-in）邊緣穩(wěn)定縫合方法的基礎(chǔ)上進行改良[3]，規(guī)避了縫合器費用、縫線反應(yīng)等缺點[4]，采用20mL 注射器針頭和可吸收線outside-in-out 的縫合方法對不穩(wěn)定盤狀半月板損傷患者進行成形邊緣穩(wěn)定修復(fù)，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月—2020 年9 月杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院關(guān)節(jié)科收治的盤狀半月板損傷患者32 例為研究對象，其中男12 例，女20 例，年齡24～45 歲；病程3～15 個月；右膝10 例，左膝22例；膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛15 例，關(guān)節(jié)絞鎖10 例，關(guān)節(jié)彈響7 例；多數(shù)有不同程度外傷史。核磁共振（MRI）顯示均為外側(cè)盤狀半月板，其中前角撕裂18 例，體部撕裂9 例，前角合并體部撕裂4 例，后角撕裂1 例；撕裂位于體部、邊緣紅-白區(qū)及紅-紅區(qū)，撕裂類型縱裂18 例，層裂10 例，混合裂4 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，所有患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合不穩(wěn)定型盤狀半月板診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡18～49 歲，性別不限；（3）最近1 個月內(nèi)未行關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺、口服非甾體類抗炎藥等治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）合并內(nèi)側(cè)盤狀半月板；（3）合并膝軟骨嚴(yán)重退變或膝周皮膚軟組織嚴(yán)重損傷；（4）合并前后交叉韌帶撕裂、半月板破損嚴(yán)重、無法縫合的損傷；（6）患有嚴(yán)重心、腦血管內(nèi)科疾病或存在嚴(yán)重后遺癥等。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 本組32 例患者均采用關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形聯(lián)合單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定縫合治療，手術(shù)均為同一主刀醫(yī)生操作。具體步驟：（1）患者麻醉后，取平臥位，下肢常規(guī)抬高驅(qū)血，止血帶充氣至合適壓力。建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)高位入路和內(nèi)側(cè)高位入路，依次探查清掃膝關(guān)節(jié)并明確損傷類型、部位及撕裂大小。（2）屈膝“4”字位，對盤狀半月板成形。具體操作：保留寬度≥6～8mm，將游離緣修整為斜坡狀，屈伸時確保半月板無卡壓，并能發(fā)揮減震、力量傳導(dǎo)、桶箍作用；對盤狀半月板水平撕裂，通常切除下層或不穩(wěn)部分，保留上層或穩(wěn)定的部分。（3）用帶有1 號可吸收線的20mL 注射器針頭進行outside-in-out 邊緣穩(wěn)定縫合。具體操作：針頭參照關(guān)節(jié)腔內(nèi)光源位置經(jīng)皮外穿入半月板下表面。隨后讓縫線部分留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，針頭退出關(guān)節(jié)腔至尾線10cm，再次參照腔內(nèi)光源位置經(jīng)皮外穿入半月板上表面。用探鉤穿過第二針縫線圈勾住第一針縫線拉出至關(guān)節(jié)腔前外側(cè)，松開探鉤。最后持住第二針縫線圈和針頭撤出關(guān)節(jié)，將第一針線圈的兩端拉出關(guān)節(jié)皮膚外，適當(dāng)抽緊縫線，見關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板貼合關(guān)節(jié)囊，用手術(shù)刀切0.5cm 小口，用彎鉗經(jīng)小口把囊外縫合拉出，完成打結(jié)。一般根據(jù)半月板損傷破口范圍來確定縫合的針數(shù)，平均每針相距4～5mm，結(jié)束后用探鉤探查半月板的穩(wěn)定性。操作中，對后外側(cè)縫合應(yīng)避免損傷腓總神經(jīng)、膝降外側(cè)動脈及腘肌腱（見圖1A-1E）。（4）充分清理半月板碎片后加壓包扎，松止血帶。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定結(jié)合成形術(shù)治療不穩(wěn)定盤狀半月板損傷

術(shù)后患膝統(tǒng)一采用彈力繃帶進行加壓包扎，患膝高于心臟水平，佩戴（可調(diào)節(jié)）支具固定。術(shù)后4 周內(nèi)行股四頭肌主動收縮、直腿抬高、被動推髕骨內(nèi)外移動等功能鍛煉，每日3～5 次，每次10min。護具限制屈伸角度為0～30°，4～6 周后可調(diào)到0～90°，每周增加10°，一般術(shù)后8 周可去護具，10 周能屈伸關(guān)節(jié)。術(shù)后負重:術(shù)后2～4 周下肢開始負重，4～6 周患肢承擔(dān)部分重量，6～8 周可承擔(dān)全部重量，受試者術(shù)后3 個月內(nèi)下蹲時應(yīng)注意主動負重和膝關(guān)節(jié)屈曲≤90°，3 個月后可緩慢行走，6 個月后可充分下蹲和參與慢跑。

2.2 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前及術(shù)后6 個月進行膝關(guān)節(jié)活動范圍[6]、膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能（LKS）[7]、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能（HSS）量表評分[8]；術(shù)后6個月行MRI 檢查，參照常用MRI 半月板損傷分級（Stoller）[9]判斷術(shù)后6 個月半月板愈合情況：0～1 度信號判斷為完全愈合，2 度信號判斷為部分愈合，3度信號判斷為未愈合。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[7-8]膝關(guān)節(jié)活動度的改善及評分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，優(yōu)：86 分以上；良：76～85分；中：60～75 分；差：60 分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 不穩(wěn)定盤狀半月板損傷患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm 評分和HSS 評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。32 例患者Lysholm 評分和HSS 評分優(yōu)良率分別為84.38%和87.50%。

表1 不穩(wěn)定盤狀半月板損傷患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較（）

表1 不穩(wěn)定盤狀半月板損傷患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、功能評分比較（）

注：ROM 為關(guān)節(jié)活動度；Lysholm 為膝關(guān)節(jié)功能評分；HSS 為美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分

3.2 臨床療效 術(shù)后6 個月24 例（79.88%）復(fù)查MRI，完全愈合17 例（70.83%），部分愈合8 例（29.17%），無不愈合病例。未發(fā)現(xiàn)半月板移位或新的撕裂信號，也未發(fā)現(xiàn)骨和軟骨變性比術(shù)前更嚴(yán)重。7例部分愈合患者膝關(guān)節(jié)功能評分均在65 分以上。

4 討論

盤狀半月板是一種畸形的半月板，其形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，缺失了正常半月板該有的楔形桶箍作用，屈伸過程中脛股關(guān)節(jié)曲面不能很好地吻合，進而影響脛骨和股骨之間力的傳遞，易引起應(yīng)力集中，造成損傷撕裂[10]。對于早期有輕微疼痛、腫脹的患者，可穿戴護膝、服用非甾體類藥物及理療，但當(dāng)患者癥狀加重伴膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、交鎖癥狀時，應(yīng)行手術(shù)治療，常用的鏡下治療方式包括全切/次全切除、成形結(jié)合縫合修補、半月板移植[10]。李偉鋒等[11]通過對96 例盤狀半月板關(guān)節(jié)鏡下全切除治療，術(shù)后隨訪12 年，發(fā)現(xiàn)每個患膝髕骨側(cè)向位移較術(shù)前顯著增加。張毅[12]對90例不穩(wěn)定型盤狀半月板患者分別行鏡下切除術(shù)與鏡下成形結(jié)合縫合術(shù)，結(jié)果顯示，鏡下半月板成形聯(lián)合縫合術(shù)治療不穩(wěn)定型盤狀半月板比切除術(shù)有明顯改善膝關(guān)節(jié)功能的作用。王小武和戴繁林[13]通過關(guān)節(jié)鏡下實施同種異體半月板移植術(shù)治療半月板損傷患者6 例，術(shù)后中期臨床效果滿意，有效緩解了膝關(guān)節(jié)退變，但臨床上移植異體半月板仍面臨中度運動強度下再損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)排斥反應(yīng)、匹配、供體來源等難題。綜上，臨床目前對不穩(wěn)定型盤狀半月板的治療偏向成形后縫合修復(fù)，可延緩關(guān)節(jié)的退行性改變和損傷，避免全切除引起的膝外翻、減少靜息狀態(tài)下的疼痛，改善本體的自我感覺。

目前常見的半月板縫合器品牌如美國施樂輝公司的FasT-Fix[14]及MenderⅡ[15]縫合系統(tǒng)、強生的RapidLoc[16]及最新的Omnispan[17]縫合系統(tǒng)，銳適公司的Meniscal Cinch[18]縫合系統(tǒng)等，普遍價格高昂。其縫合操作術(shù)式為“inside-out”“all-inside”和“outsidein”[3]。前兩種術(shù)式縫合器操作時易出現(xiàn)增加輔助切口、易損傷腓總神經(jīng)、縫合裝置易失效脫落、操作難度較大等情況，風(fēng)險較高[19]。后一種術(shù)式操作時易出現(xiàn)增加輔助切口、易造成皮膚激惹甚至出現(xiàn)皮下囊腫的情況[20]。Hantes 等[21]將三種縫合術(shù)式進行了對照研究，發(fā)現(xiàn)其臨床愈合率分別為95%、65%和100%。本研究基于以上幾點，對最后一種outside-in 術(shù)式進行改良，采用可吸收線和20mL 注射器針頭替代縫合器通過outside-in-out 縫合以避免腓總神經(jīng)損傷、裝置脫落、線結(jié)的皮下激惹和皮下囊腫的形成，同時也節(jié)省了縫合器的高昂費用。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和HSS 評分明顯高于術(shù)前，優(yōu)良率達到84.38%和87.50%。患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、絞鎖癥狀明顯緩解，部分混合撕裂和后角撕裂患者，膝關(guān)節(jié)功能評分在70 分左右，考慮撕裂范圍大和后角撕裂固定欠佳所致。32 例患者術(shù)后6 個月復(fù)查MRI 顯示，無不愈合病例，未發(fā)現(xiàn)半月板移位或新的撕裂信號，也未發(fā)現(xiàn)骨和軟骨變性比術(shù)前更嚴(yán)重。

我們認為采用單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定結(jié)合成形術(shù)治療不穩(wěn)定盤狀半月板，對縫合盤狀半月板具有積極意義，該方法療效較好，學(xué)習(xí)曲線短，可重復(fù)性高且價格低廉，可有效減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定結(jié)合成形術(shù)治療不穩(wěn)定盤狀半月板主要縫合技巧：（1）盡量選擇可吸收縫合線，同時其強度能保證愈合前提供足夠的抗拉扯力；（2）縫合拉緊過程中，張力調(diào)節(jié)以緊貼關(guān)節(jié)囊壁同時半月板未見褶皺為佳。

本研究局限性：（1）患者術(shù)后未能行關(guān)節(jié)鏡Second-Look 進一步明確術(shù)后半月板愈合程度；（2）術(shù)后MRI 可能對部分半月板瘢痕愈合影像存在假陽性率；（3）Lysholm 和HSS 評分存在一定主觀因素影響；（4）對不穩(wěn)定型盤狀半月板后角實施操作難度較大，對實施手術(shù)人員要求較高；（5）不穩(wěn)定型盤狀半月板通過邊緣穩(wěn)定術(shù)縫合固定雖達到了穩(wěn)定的目的，但喪失了半月板原有的部分活動度，過度穩(wěn)定的半月板是否會對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不良的影響，仍需觀察；（6）手術(shù)后如何使半月板活動度更接近正常生理狀態(tài)，還有待進一步研究；（7）本次研究隨訪6 個月，長期療效評價仍有待進一步的研究完善。

綜上所述，采用單針單線outside-in-out 邊緣穩(wěn)定結(jié)合成形術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下治療不穩(wěn)定盤狀半月板損傷手術(shù)創(chuàng)傷小，費用低，近期療效滿意。