乳腺纖維腺瘤基礎(chǔ)上的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌一例

徐雨薇 謝小紅

乳腺纖維腺瘤作為最常見的乳腺良性腫瘤，是一種異質(zhì)性雙向分化腫瘤，由上皮和間質(zhì)組織按不同比例增生構(gòu)成[1]。多見于青年女性，通常沒有明顯的臨床癥狀[2]。有學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生機(jī)制與乳腺癌具有同源性，均與高雌激素對(duì)靶器官的長(zhǎng)期刺激有關(guān)[3]。0.12%～0.30%的纖維腺瘤有發(fā)生癌變的可能，多為小葉原位癌[2]，導(dǎo)管癌相對(duì)罕見。我科收治1 例該類患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，36 歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1 個(gè)月余”于2020 年10 月7 日入院。體格檢查：右乳內(nèi)下象限可觸及一腫塊，直徑2.5cm×1.5cm，質(zhì)地韌，邊界清，活動(dòng)度可，輕觸痛，擠壓乳頭無(wú)溢血溢液，左乳未觸及明顯腫塊，雙腋下及鎖骨區(qū)未及明顯腫大淋巴結(jié)。由浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科門診收住入院行進(jìn)一步手術(shù)治療。術(shù)前超聲檢查：右乳可見一個(gè)低回聲團(tuán)，約2.8cm×0.8cm×2.3cm（4 點(diǎn)方向，腺體邊緣），邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，長(zhǎng)軸與皮膚平行，邊緣呈淺分葉狀，內(nèi)可見血流信號(hào)，RI：0.61。超聲診斷：右乳低回聲團(tuán)，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4A 類，考慮葉狀腫瘤。鉬靶X 線：右乳少許小點(diǎn)狀鈣化灶。乳內(nèi)未見明顯異常血管影。X 線診斷：雙乳腺體增生伴右乳少許良性鈣化灶；BI-RADS 2 類。乳腺M(fèi)RI 示：右乳內(nèi)下乳后間隙區(qū)域見22mm×13mm 橢圓形異常信號(hào)影，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，ADC 圖信號(hào)較高，增強(qiáng)掃描明顯持續(xù)強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈上升型。MRI 結(jié)論：右乳內(nèi)下乳后間隙區(qū)域見22mm×13mm 橢圓形異常信號(hào)影，考慮良性腫瘤（血管瘤）可能。2020 年10 月8 日局麻下行右乳腫塊切除+皮瓣修整術(shù)，術(shù)中見右乳內(nèi)下腺體內(nèi)腫塊，質(zhì)韌，有包膜，形狀規(guī)則。2020 年11 月21 日行右前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后提示：“右乳前哨”淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/4）。術(shù)后予4 周期的AC 方案（表柔比星140mg+環(huán)磷酰胺1g）化療。病理檢查：腫塊切片鏡檢：“右乳”發(fā)生在纖維腺瘤基礎(chǔ)上的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)，脈管未見腫瘤侵犯，上、下、內(nèi)、外、基底切緣陰性。右乳腫塊，大小2.5cm×2cm×1.2cm，腫塊可見包膜；鏡示：纖維腺瘤的背景上導(dǎo)管上皮呈篩狀、管狀排列，細(xì)胞大小較一致，輕度異型，導(dǎo)管周圍缺乏肌上皮。免疫組織化學(xué)檢查：雌激素受體（estrogen receptor，ER）（90%3+）、孕激素受體（progestrone receptor，PR）（90%3+）、細(xì)胞核增殖相關(guān)抗原（cell proliferation-associated nuclear antigen ki-67）（5%+）、細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratins，CK5/6）（-）、細(xì)胞角蛋白14（cytokeratins，CK14）（-）、內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志（endothelial cell marker）CD34（-）、P120（+）、P53（個(gè)別細(xì)胞+）。70-基因檢測(cè)：Luminal-B 型[4]；基因高風(fēng)險(xiǎn)型。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 纖維腺瘤內(nèi)癌變的概念主要包括：（1）普通FA 的上皮異型增生或癌變。（2）癌組織局限于FA 包膜內(nèi)，或僅小灶狀向周圍乳腺組織浸潤(rùn)[5]。有報(bào)道認(rèn)為纖維瘤內(nèi)癌變的發(fā)病年齡較普通纖維腺瘤大約晚20 年左右[3，5]；本例病例發(fā)病年齡為36 歲，與連淵娥等[1]統(tǒng)計(jì)的該病中位發(fā)病年齡近似。因此，即使是年輕患者也有纖維腺瘤癌變的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表示，纖維腺瘤和浸潤(rùn)性乳腺癌長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[6-8]，尤其是伴有非典型增生、復(fù)雜性纖維腺瘤和乳腺癌家族史的患者[6，9]，并且這種風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)隨纖維腺瘤的切除而降低[2]。

2.2 影像學(xué)特征 目前，關(guān)于纖維腺瘤內(nèi)癌變的影像學(xué)報(bào)道較少。陳立美等[10]的研究表明，纖維腺瘤內(nèi)癌變患者超聲多表現(xiàn)為回聲不均、邊界不清且無(wú)包膜；鉬靶上常伴有邊緣毛糙和內(nèi)部細(xì)小鈣化。劉軼與任堯泮[11]認(rèn)為纖維腺瘤內(nèi)出現(xiàn)惡性鈣化為該病在鉬靶上的特征表現(xiàn)之一。本例病例鉬靶及乳腺M(fèi)RI 均僅提示良性病變，而超聲在邊界和形態(tài)上提示存在一定惡性可能（BI-RADS 4A 類[12]）。這提示我們?cè)趯?shí)際工作中需要綜合多種檢查手段并且結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)于相關(guān)檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑病灶及時(shí)行手術(shù)切除或行粗針穿刺活檢，以病理診斷為主，提高診療準(zhǔn)確性。

2.3 病理特點(diǎn) 連淵娥等[1]分析了20 例纖維腺瘤內(nèi)癌變的病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)為原位癌（95%）并以導(dǎo)管原位癌多見（75%），浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌僅占5%。這一結(jié)果與楊光之等[13]的報(bào)道相似。此外，有研究發(fā)現(xiàn)大部分腫瘤免疫組化和組織分型較好，呈雌激素受體高表達(dá)，人表皮生長(zhǎng)因子受體2（Her-2）與Ki-67 低表達(dá)狀態(tài)[10，13]。該例病例病理分期早、免疫組化分型好，前哨淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，雖然提示了較好的臨床預(yù)后，但在隨后的多基因檢測(cè)中屬于基因高風(fēng)險(xiǎn)，仍然需要警惕后續(xù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 治療及預(yù)后 對(duì)于纖維腺瘤內(nèi)癌變的治療應(yīng)首選手術(shù)切除，手術(shù)方式和后續(xù)治療應(yīng)當(dāng)綜合癌的類型、范圍、激素受體情況、腋窩淋巴結(jié)累及等情況確定。相較于病理資料，多基因檢測(cè)可以更好地反映腫瘤預(yù)后情況，因此對(duì)于淋巴結(jié)陰性和/或1～3 個(gè)陽(yáng)性、ER 陽(yáng)性/PR 陽(yáng)性、HER-2 陰性的患者應(yīng)建議其接受70-基因的檢測(cè)[14]。一項(xiàng)針對(duì)淋巴結(jié)陰性和1～3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)的乳腺癌患者是否可以豁免化療的前瞻性實(shí)驗(yàn)（MIDACT）的5 年隨訪結(jié)果提示，臨床低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者依據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果選擇是否輔助化療并不能提供臨床獲益[15]。而高臨床風(fēng)險(xiǎn)患者，低基因風(fēng)險(xiǎn)患者可以根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果考慮免除輔助化療。至于早期乳腺癌術(shù)后的輔助放療，有研究表明，核分級(jí)較高、年齡較小和腫瘤較大的導(dǎo)管原位癌患者在放療中的獲益較大[16]。對(duì)于殘余乳腺，尤其是當(dāng)邊緣狀態(tài)較小時(shí)，應(yīng)考慮放療以降低同側(cè)乳腺腫瘤的復(fù)發(fā)率[17-18]。此外不容忽視的是，有10%～15%的單側(cè)纖維腺瘤內(nèi)癌變的患者可同時(shí)或滯后發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌，因此強(qiáng)調(diào)在治療患側(cè)腫瘤的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)側(cè)乳腺的檢查，并且在條件允許的情況下可行對(duì)側(cè)乳腺的隨機(jī)活檢[19]。本例病例保乳術(shù)后行4 個(gè)周期的AC方案化療，由于隨訪時(shí)間較短，暫未能觀察遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

總之，纖維腺瘤內(nèi)癌變?cè)谂R床上較罕見，并且影像學(xué)特異性不高，其確診依靠病理學(xué)診斷。因此，對(duì)于年齡較大、有乳腺癌家族史、纖維腺瘤生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)、既往有纖維腺瘤手術(shù)史的患者需要加強(qiáng)篩查，警惕纖維腺瘤內(nèi)癌變，必要時(shí)對(duì)可疑的病灶進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。