超細(xì)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石比較研究

鄭俊斌 陳孝敏 董 策 章金杰 邱煥雙 應(yīng)夢(mèng)靈

經(jīng)皮腎鏡是目前使用較多的治療泌尿結(jié)石的方法，該方法雖然可以有效清除直徑較大結(jié)石，且清除率較高，但是患者出血風(fēng)險(xiǎn)高。近年來臨床采用超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，而且結(jié)石清除率高[1-2]。本研究探討超細(xì)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年8 月—2019 年8 月在浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院收治的腎結(jié)石患者60 例為研究對(duì)象，年齡33～69（50.44±6.72）歲，結(jié)石直徑1.5～2.5cm。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（批件編號(hào)：2020070）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腎結(jié)石[3]；（2）經(jīng)CT 或KUB 檢查，結(jié)石直徑1.5～2.5cm；（3）患者或者家屬同意參加研究；（4）無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多器官感染患者；（2）臨床資料不全者；（3）哺乳期、妊娠婦女；（4）合并心臟、肺部等惡性腫瘤者；（5）免疫系統(tǒng)疾病患者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組采取輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石：本組全身麻醉，截石位。取出DJ 管（軟鏡患者均為Ⅰ期置管），輸尿管硬鏡將導(dǎo)絲送至腎盂，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入軟鏡引導(dǎo)鞘，置入軟鏡找到結(jié)石，功率26W，能量1.3J，頻率20Hz，進(jìn)行碎石。手術(shù)進(jìn)行完畢之后將DJ 管留置3～4 周。觀察組采取超細(xì)經(jīng)皮腎鏡治療：麻醉方法同對(duì)照組，截石位，先普通導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，患側(cè)輸尿管置入F6 輸尿管導(dǎo)管后固定在導(dǎo)尿管上，取俯臥位，在B 超定位穿刺目標(biāo)盞成功，導(dǎo)入導(dǎo)絲，F(xiàn)14擴(kuò)張條單次擴(kuò)張后，將F14 超微經(jīng)皮腎套件外鞘置入目標(biāo)腎盞，找到結(jié)石，置入鈥激光光纖碎石，功率26W，能量1.3J，頻率20Hz，碎石經(jīng)鞘內(nèi)排出（運(yùn)用超細(xì)經(jīng)皮腎鏡裝置特有的注水沖洗管道及超細(xì)腎鏡鏡身原有的沖洗使結(jié)石更易沖出）。術(shù)后均置DJ 管，未放置腎造瘺管，留置DJ 管3～4 周。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄患者姓名、年齡等一般資料。記錄患者手術(shù)出血量、結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間。測(cè)定患者手術(shù)前、后3 天的血紅蛋白、血肌酐水平。記錄患者發(fā)熱、腎周血腫、腎周滲出水腫、遲發(fā)性出血、尿瘺并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評(píng)分法[4]評(píng)定患者手術(shù)前、后1 天疼痛程度：得分范圍為0～10 分，無痛：0分；輕度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后2 天采用CT 掃描判定患者結(jié)石治療效果。顯效：無殘石；有效：殘余結(jié)石直徑小于3mm，患者無明顯臨床癥狀；無效：殘余結(jié)石直徑大于3mm?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 把采集數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，視覺模擬評(píng)分法結(jié)果、并發(fā)癥、治療效果指標(biāo)用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，臨床指標(biāo)、血紅蛋白、肌酐水平采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腎結(jié)石患者一般資料比較 對(duì)照組和觀察組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（MBI）以及結(jié)石分布情況比較無明顯差異，兩組患者基本資料分布均衡（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組腎結(jié)石患者一般資料比較

3.2 兩組腎結(jié)石患者視覺模擬評(píng)分結(jié)果比較 觀察組輕度疼痛患者占比顯著大于對(duì)照組，中度疼痛、重度疼痛患者占比低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎結(jié)石患者視覺模擬評(píng)分結(jié)果比較[例（%）]

3.3 兩組腎結(jié)石患者臨床指標(biāo)結(jié)果比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，結(jié)石清除率（93.33%），高于對(duì)照組（73.33%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎結(jié)石患者臨床指標(biāo)結(jié)果比較（）

表3 兩組腎結(jié)石患者臨床指標(biāo)結(jié)果比較（）

注：對(duì)照組采取輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石；觀察組采取超細(xì)經(jīng)皮腎鏡治療

3.4 兩組腎結(jié)石患者血紅蛋白、血肌酐結(jié)果比較治療前，兩組患者血紅蛋白、血肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血紅蛋白均降低，血肌酐均增加（P＜0.05），觀察組血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組血肌酐水平無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組腎結(jié)石患者血紅蛋白、血肌酐結(jié)果比較（）

表4 兩組腎結(jié)石患者血紅蛋白、血肌酐結(jié)果比較（）

注：對(duì)照組采取輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石；觀察組采取超細(xì)經(jīng)皮腎鏡治療

3.5 兩組腎結(jié)石患者臨床療效比較 觀察組顯效16 例，有效12 例，無效2 例，總有效率93.3%（28/30）；對(duì)照組顯效5 例，有效11 例，無效14 例，總有效率53.3%（16/30），兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.6 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生遲發(fā)性出血2例、尿路感染伴發(fā)熱1 例、腎周血腫2 例、腎周明顯尿外滲1 例，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%（6/30）；對(duì)照組并發(fā)遲發(fā)性出血1 例，尿路感染伴發(fā)熱4 例，腎周血腫1 例，腎周明顯尿外滲1 例。并發(fā)癥發(fā)生率23.33%（7/30），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

治療腎結(jié)石的方法較多，主要有體外沖擊波治療、輸尿管軟鏡、傳統(tǒng)手術(shù)治療、經(jīng)皮腎鏡等，各種治療方式均有其特點(diǎn)[6]。開放性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，容易引發(fā)感染，特別是對(duì)多發(fā)性腎結(jié)石、巨型腎結(jié)石等病情復(fù)雜患者治療效果欠佳。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡對(duì)一般腎結(jié)石患者均可達(dá)到較滿意的治療效果，但是輸尿管軟鏡治療時(shí)患者住院時(shí)間長（大部分需預(yù)置DJ 管，需2 次住院），花費(fèi)較高[7]。同時(shí)，與常規(guī)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，超細(xì)經(jīng)皮腎鏡因其孔道內(nèi)徑更小，具有減少腎單位損傷，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)。術(shù)后患者疼痛評(píng)分相對(duì)更低，患者舒適度和接受度更高。輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)軟鏡雖然在治療腎結(jié)石方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。但是輸尿管軟鏡彎曲度有限，從而影響結(jié)石清除率，并且設(shè)備昂貴，費(fèi)用高。Ⅰ期手術(shù)碎石成功率有限，并且易損傷輸尿管，發(fā)生輸尿管狹窄可能性增加。大部分為了安全性，需預(yù)置DJ 管，再次住院手術(shù)，增加住院時(shí)間及成本。本研究結(jié)果顯示，超細(xì)經(jīng)皮腎鏡并未增加手術(shù)出血量、未增加手術(shù)疼痛感，但有效提高了結(jié)石的清石率，并節(jié)約了手術(shù)成本。本研究結(jié)果顯示，兩組均存在腎周血腫或腎周滲出采用超細(xì)經(jīng)皮腎鏡治療的患者出現(xiàn)3 例。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，觀察組總有效率93.33%，對(duì)照組為70.00%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明超細(xì)經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石臨床效果好于輸尿管軟鏡。另外，超細(xì)經(jīng)皮腎鏡通道變細(xì)，較常規(guī)的經(jīng)皮腎手術(shù)使腎單位損傷減少，出血量也相應(yīng)減少，術(shù)后恢復(fù)速度較快，有效縮短住院時(shí)間，觀察組輕度疼痛患者占比大于對(duì)照組，中度疼痛、重度疼痛患者占比低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明超細(xì)經(jīng)皮腎鏡并未增加患者術(shù)后疼痛感。通過超細(xì)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療，兩組血紅蛋白均降低，血肌酐均增加，觀察組血紅蛋白水平高于對(duì)照組。這可能是輸尿管置鞘后輸尿管擴(kuò)張，導(dǎo)致黏膜撕裂出血所致。

綜上所述，超細(xì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)相比，并未增加腎結(jié)石患者術(shù)中出血量，并未延長手術(shù)時(shí)間，以及增加患者疼痛感，可提高結(jié)石清除率，治療效果顯著。