從《脾胃論》管窺李東垣論治心系病癥的學(xué)術(shù)思想

蔡嫣然　胡鏡清　王傳池　汪錦城

摘要 《脾胃論》是最能體現(xiàn)李東垣學(xué)術(shù)思想的一部著作，書中闡述了脾胃與四臟生理病理的密切關(guān)系及治療五臟病的遣方用藥規(guī)律，豐富了臟腑辨證理論內(nèi)涵。從《脾胃論》中李東垣對心與脾胃的生理病理關(guān)系的闡述入手，提煉出李東垣從脾胃論治心系病癥循“或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切”的特點。臨床從脾胃論治心系疾病，以脾胃病機(jī)入手，師東垣古法，理后天之本，必大有裨益。

關(guān)鍵詞 脾胃論; @ 李東垣;心系病癥;陰火;中醫(yī)藥;學(xué)術(shù)思想;理論探討

On the Thinking of Treatment of Heart Disease in Li Dongyuan from the Theory of Spleen and Stomach

CAI Yanran，HU Jingqing，WANG Chuanchi，WANG Jincheng

（Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medicine Science，Beijing 100700，China）

Abstract The theory of Spleen and Stomach is a work which can best embody Li Dongyuan′s academic thought.The book expounds the close relationship between spleen and stomach and the physiological and pathological conditions of the four zang organs，and the prescription and medication rules for the treatment of the five zang diseases，enriching the theoretical connotation of viscera syndrome differentiation.Starting from LI Dongyuan′s description of the physiological and pathological relationship between the heart and the spleen and stomach in Spleen and Stomach，this paper summarizes the characteristics of Li Dongyuan′s treatment of heart diseases based on spleen and stomach，“either supplementing or relieving，only benefiting the spleen and stomach”.Starting with the pathogenesis of the spleen and stomach and treating heart diseases from the spleen and stomach，it will be of great benefit to learn from the ancient methods of Dongyuan and treatment of acquired foundation.

Keywords Theory of spleen and stomach; @ LI Dongyuan; Heart disease; Yin-Fire; Traditional Chinese medicine; Academic thought; Theoretical research

中圖分類號：R228文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.017

李東垣的《脾胃論》為東垣學(xué)說中理論最集中的部分，其秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之旨，并有所發(fā)揮，將張仲景、錢乙、張元素等前輩理論與自己的治驗相結(jié)合，認(rèn)為土生萬物法天地，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，并創(chuàng)造性的提出“陰火”理論，由此創(chuàng)立脾胃學(xué)說。書中闡述了脾胃與四臟的生理病理的密切關(guān)系，以及治療五臟病的遣方用藥規(guī)律，豐富了臟腑辨證理論內(nèi)涵[1]?，F(xiàn)對李東垣論治心系疾病的內(nèi)容進(jìn)行梳理總結(jié)，為從脾胃論治心病提供思路。

1 秉承經(jīng)典，李東垣從生理病理兩方面深入闡釋脾胃與心的關(guān)系

李東垣在汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典有關(guān)脾胃與心生理關(guān)系的基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行了更加深入的闡述。從五行而言，心與脾胃是相生的關(guān)系;從功能而言，心與脾胃之間的關(guān)系主要表現(xiàn)在血液的生成、運行以及神志活動等方面。例如《脾胃虛實傳變論》中，引用大量黃帝內(nèi)經(jīng)條文，來說明脾胃與心在功能上的協(xié)同作用：“《經(jīng)脈別論》云，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄拔骞热胗谖敢?，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉?！保ā鹅`樞經(jīng)·邪客》）[2]。飲食水谷經(jīng)過脾胃運化，一方面水谷精微中稠厚的部分滲入脈中，化生為營血，濡養(yǎng)全身的血脈。另一方面，飲食所化的上焦宗氣積聚胸中，出于喉嚨，以貫通心肺而推動呼吸運動。又如《陰陽升降論篇》[2]云：“血榮也，維持神明也，血之將會也，母也。濁中清者，榮養(yǎng)于神（降至中脘而為血，故曰心主血，心藏神）?！笨梢姡顤|垣通過引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文，來說明人體全身之氣血精津以及宗氣的生成、運行，尤其心血的生成，皆離不開脾胃的化生輸布。

李東垣認(rèn)為心與脾胃二者病理上相互影響，互為因果。心為脾之母，母病及子，則脾胃受病。李東垣在此關(guān)系上主要借助五行理論進(jìn)行詳細(xì)闡述?！镀⑽竸偎フ摗穂2]云：“至而不至者，謂從后來者為虛邪?！薄疤撔啊币辉~出自《難經(jīng)五十難》：“從后來者為虛邪，從前來者為實邪，從所為勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪。”據(jù)此可知，反映在五臟上，引起“母病及子”的病邪叫作虛邪。李東垣將母病及子的情況分為二種，一種是心火衰微，不能生脾土，母虛不能濟(jì)子而病。另一種是心火亢盛，犯于土位，致脾胃愈虛，即其所論“心之脾胃病”之病機(jī)。癥見“脾胃脈中見浮大而弦，其病或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口干舌干咽干?！毙闹骰?，小腸主熱，火熱侵侮脾胃，致濕熱相合，故出現(xiàn)煩躁悶亂癥狀;脾主四肢，心火乘脾，故出現(xiàn)四肢發(fā)熱癥狀。

2 李東垣從脾胃論治心系病癥循“或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切”

《脾胃論·脾胃勝衰論》[2]云：“其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切。”李東垣提出，治療脾胃虛弱導(dǎo)致的肝、心、肺、腎四臟疾病，除了要遵循升降浮沉法，還要使用有助于脾胃的方藥。因此在論治心系病癥方面，亦遵循此法，在補(bǔ)益脾胃的基礎(chǔ)之上，根據(jù)具體情況有所側(cè)重。

2.1 脾胃氣虛，心氣不足，治以補(bǔ)益脾胃，生發(fā)陽氣若脾胃虛弱，運化無權(quán)，則會導(dǎo)致上焦心肺氣虛，即所謂“夫脾胃虛弱，必上焦之氣不足”?！镀⑽甘⑺フ摗穂2]云“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！贬槍Υ朔N脾胃氣虛導(dǎo)致的心肺之氣不足的心系疾病，可參用李東垣補(bǔ)脾胃升陽氣的思路，用藥可選黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草以補(bǔ)益脾胃，黃芪在補(bǔ)脾胃的同時還有益氣固表之作用，在此基礎(chǔ)上加入升麻、柴胡二味，以升少陽生發(fā)之氣上煦心肺，行春升之令。脾胃運，清陽升，則心氣足，心陽通。后世張錫純之升陷湯與此方組方思想有異曲同工之妙，可用來治療宗氣下陷的胸痹等心系疾病。從升陷湯的組方來看，方中“以黃芪為主者，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣……與胸中大氣有同氣相求之妙用”“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升”“升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升[3]?！贝巳队靡馀c李東垣用意基本相同。現(xiàn)代臨床研究證明，運用補(bǔ)中益氣湯治療冠心病、心力衰竭等心系疾病有良好療效。例如王紅輝[4]選取老年CHD合并CHF患者進(jìn)行補(bǔ)中益氣湯隨機(jī)對照臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后B組患者各相關(guān)結(jié)局指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且B組治療總有效率為96.88%，高于A組的84.38%。夏柔娟和周嶸[5]做了加減補(bǔ)中益氣湯對氣虛型冠心病慢性心力衰竭患者的隨機(jī)對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者的中醫(yī)證候積分、心功能、NT-proB-NP、TNF-α與治療前比較，觀察組較對照組效果更佳。姜惠卿等[6]選取輕、中度冠心病心絞痛病進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效和心電圖改變均優(yōu)于對照組。

2.2 陰火煎熬，心失所養(yǎng)，治以滋陰瀉火，補(bǔ)血和血“陰火”是最能體現(xiàn)李東垣脾胃學(xué)說特點的概念之一。有學(xué)者認(rèn)為，李東垣之所以在創(chuàng)立內(nèi)傷發(fā)熱學(xué)說時運用“陰火”一詞，主要是為了解釋發(fā)熱也可由內(nèi)傷產(chǎn)生，彌補(bǔ)當(dāng)時主流的河間火熱外感發(fā)熱理論[7]。據(jù)統(tǒng)計，李東垣的主要著作《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》四書中，除內(nèi)容相同、諸書互見者外，使用“陰火”一詞共四十三處，其中言陰火為心火者二處，為腎火者五處，為脾火者三處，為胃火者一處，為肝火者一處，為肺火者一處，為經(jīng)脈之火者六處，為五志化火者二處，為實火者一處，為虛火者六處[8]。但對于其確切的概念，均未能具體論述，并且含義不一。有人認(rèn)為是陰血伏火，有人認(rèn)為是“心火”，有人認(rèn)為是內(nèi)傷之火、壯火、離位之相火，還有人認(rèn)為是與“陽火”相對的一種火[9-12]。立足于相關(guān)原文，結(jié)合自身理解，認(rèn)為不能從病位上定義陰火，而應(yīng)從整體出發(fā)，認(rèn)識其實質(zhì)。其概念可總括為：由飲食不節(jié)、寒溫不適、情志失調(diào)等內(nèi)傷因素導(dǎo)致脾胃虛弱而產(chǎn)生的，與元氣處于此消彼長關(guān)系的內(nèi)傷之火。

陰火日夜煎熬，脈中營血大虧導(dǎo)致的心失血養(yǎng)，則會出現(xiàn)心脈不利、心神失養(yǎng)等心之功能異常。用藥方面除考慮補(bǔ)脾胃升陽氣，還需加用當(dāng)歸等補(bǔ)血和血之品。李東垣在《長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》[2]中云：“血虛以人參補(bǔ)之，陽旺則能生陰血也。更加當(dāng)歸和血。”同理，此方與其《內(nèi)外傷辨惑論》中當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療血虛發(fā)熱的思路相同。方中重用黃芪一兩，甘溫益氣，加用當(dāng)歸一錢，以養(yǎng)血脈。黃芪“補(bǔ)諸虛有不足……排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥也”，《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]言其“主治癰疽，久敗瘡，排膿止痛。”當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血又能活血行血，有補(bǔ)血而不滯，活血而不散的優(yōu)點，為補(bǔ)血之要藥。正如《本草秘錄》[14]中說：“黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥，如何補(bǔ)血獨效？蓋氣無形，血則有形。有形不能速生，必得無形之氣以生之。黃芪用之于當(dāng)歸之中，自能助之以生血也?！标幓鹜?，亦需加入沙參、玄參、生地黃等甘寒之味以滋陰降火，“火減則心氣得平而安也?！逼⑽府a(chǎn)生的精微物質(zhì)不能升清，下流于腎而生濕，日久化熱，濕熱相合，故又“宜少加黃柏，以救腎水。如煩亂猶不能止，少加黃連以去之，蓋將補(bǔ)腎水，使腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣[2]?！币虼擞申幓鹜?，心失所養(yǎng)導(dǎo)致的心系疾病，在補(bǔ)益脾胃，生發(fā)陽氣的基礎(chǔ)上，加用當(dāng)歸補(bǔ)血和血，甘寒、苦寒之品滋養(yǎng)腎陰、去除濕熱，使陰火得消，脾胃恢復(fù)正常的運化功能，心之功能亦恢復(fù)正?！，F(xiàn)代醫(yī)家也充分注意到陰火和心系病癥的關(guān)系，以及運用補(bǔ)元氣瀉陰火的治則以治療心系疾病。如王昀等[15]認(rèn)為李東垣陰火學(xué)說與冠心病室性早搏有密切關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為從瀉陰火角度治療冠心病室性早搏具有一定的臨床指導(dǎo)意義。周次清認(rèn)為冠心病病機(jī)屬本虛標(biāo)實，治療上在補(bǔ)虛的同時適量配伍瀉陰火之藥[16]?，F(xiàn)代臨床研究亦證明當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療心系疾病的有效性。如朱婷婷[17]選取91例冠心病心肌缺血患者，對照組45例給予卡維地洛治療，觀察組46例給予卡維地洛+加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療。治療3個月后觀察組各相關(guān)結(jié)局指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組。

2.3 脾胃虛弱產(chǎn)生心神病變，治以調(diào)理脾胃，標(biāo)本兼治 心主神明，脾胃虛弱，還會導(dǎo)致各種心神病變的發(fā)生。李東垣認(rèn)為，脾胃虛弱，肺最受病，所謂“由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也?！背霈F(xiàn)“慘慘不樂，面色惡而不和”等情志癥狀，是由于陽氣不能生發(fā)的緣故。因此創(chuàng)制升陽益胃湯，方中防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡升發(fā)清陽，黃芪、人參、炙甘草、白芍藥補(bǔ)肺斂肺，白術(shù)、半夏、橘皮、茯苓益胃化濕，黃連、澤瀉清利濕熱，導(dǎo)濕熱下行。脾胃虛弱，濕熱內(nèi)陷，肝木受擾出現(xiàn)“妄見妄聞，起妄心，夜夢亡人”等情況。針對該種心神病變，可參考《脾胃勝衰論》[2]論中相關(guān)用藥：柴胡疏肝利膽，芍藥、肉桂制肝木之妄行，升麻、羌活、獨活、防風(fēng)、藁本、白芷、川芎、細(xì)辛、蔓荊子升發(fā)脾胃陽氣，茯苓、豬苓、澤瀉、甘草、肉桂祛其水濕，黃柏瀉血分熱，石膏、知母、甘草清肺熱而制肝膽木火之勢。陰火亢盛煎熬陰血，營血不足，氣無以根，浮越在外，導(dǎo)致心浮氣亂。用藥方面除補(bǔ)中益氣湯外，另加朱砂安神丸治之?！堕L夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》[2]曰：“如氣浮心亂，則以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之?！庇衷谄浜笳f明“得煩減，勿再服，以防瀉陽氣之反陷也。”朱砂安神丸在其《內(nèi)外傷辨惑論》[18]中有詳細(xì)組成：“朱砂（五錢，另研水飛為衣）甘草（五錢五分）黃連（去須凈，酒洗，六錢）當(dāng)歸（去蘆，二錢五分）生地黃（一錢五分）?！备屎帪a心火，苦藥可瀉脾濕，“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之”“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之?！奔锤屎淇嗪卦谇逍钠駸帷！耙渣S連之苦寒，去心煩，除濕熱為君。以甘草、生地黃之甘寒，瀉火補(bǔ)氣，滋生陰血為臣。以當(dāng)歸補(bǔ)其血不足。朱砂納浮溜之火，而安神明也?！贝送柚卦谥螛?biāo)——氣浮心亂，所以治療根本在于除濕熱，瀉陰火，補(bǔ)充營血，營血得充，陽根于陰，浮越之氣自會收斂。方中重用黃連清濕熱，去心煩。朱砂甘寒，《湯液本草》記載：“心熱者，非此不能除。”生地黃甘寒瀉火，同時補(bǔ)腎精滋陰血。生甘草甘寒瀉火補(bǔ)氣，調(diào)和諸藥。當(dāng)歸和血補(bǔ)血。此處使用生甘草非炙甘草強(qiáng)調(diào)本方瀉火的作用。當(dāng)代醫(yī)家亦考慮從脾胃論治心神病變。如國醫(yī)大師路志正認(rèn)為心神疾病與脾胃密切相關(guān)，脾胃失和是心神病變的常見原因。因此針對脾胃虛弱，膽氣不寧，心神失養(yǎng)所致的心神不寧，以益氣健脾，溫膽寧心為治療大法。方以太子參、生黃芪、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣;白芍養(yǎng)血;炒枳殼、綠萼梅、佛手疏肝理氣和胃;膽南星溫膽寧神，遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;炒谷、麥芽健脾消食;炙甘草和中平悸;生牡蠣鎮(zhèn)驚安神[19]。

2.4 脾胃虛弱，心胃生寒，治以溫補(bǔ)脾胃，“寒者熱之” 《素問·至真要大論》[20]曰：“寒厥入胃，則內(nèi)生心痛，復(fù)見厥氣上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”明確指出寒邪損傷脾胃可病及心胸。草豆蔻丸即為李東垣針對脾胃虛弱，心胃生寒類的心腹疼痛等癥狀所創(chuàng)之方劑?！捌⑽柑摱幕鸪酥?，不能滋榮上焦元氣，遇冬腎與膀胱之寒水旺時，子能令母實，致肺金大腸相輔而來克心，乘脾胃，此大復(fù)其仇也[2]?！奔从娠嬍硠诰雽?dǎo)致脾胃虛損，產(chǎn)生陰火，上及心胸;又逢冬日寒邪入侵，發(fā)而為病。李東垣運用五運六氣中的勝復(fù)理論解釋疾病發(fā)病病機(jī)以及產(chǎn)生的癥狀，即“寒水來復(fù)火土之仇”。具體來說，原本心火旺盛，子盛使其母肝木實，風(fēng)木挾火勢乘脾;脾胃虛弱，不能滋養(yǎng)上焦元氣，則肺金失養(yǎng)，此二者為“大勝”;后因時值冬季，冬天寒水旺，實母則肺大腸燥金與寒水合邪克心火，此為“大復(fù)其仇”。加之腎水反乘脾土，出現(xiàn)心胃疼痛、腹痛等癥狀，伴心煩不安，時而煩躁等。故李東垣創(chuàng)制草豆蔻丸、神圣復(fù)氣湯，以可用來治療脾胃虛弱，心胃生寒的心痛等癥。草豆蔻丸為“主秋冬寒涼大復(fù)氣之藥也”，特別適合秋冬時令。方中草豆蔻、吳茱萸、益智仁三味藥，均性味辛溫，即體現(xiàn)“寒者熱之”的正治法[21]。黃芪、人參、生甘草、炙甘草益氣緩中，柴胡升清陽，當(dāng)歸身和血，澤瀉用于瀉腎水，半夏理燥金之氣，神曲、麥蘗面消中和胃，桃仁、片姜黃活血，治療氣滯血瘀所致的心胸脅腹諸痛，白僵蠶祛風(fēng)解痙，青皮與陳皮理氣，能助陽氣上升而散滯氣。若病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)“上熱如火，下寒如冰”的情況，方用神圣復(fù)氣湯。相比前方，該方用四逆湯之附子、干姜、甘草，溫下焦虛寒，更加增強(qiáng)溫的功力。現(xiàn)代醫(yī)家亦應(yīng)用草豆蔻丸治療心胃痛[22]。

3 結(jié)語

李東垣秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作之旨，在其基礎(chǔ)上對脾胃與心的關(guān)系深入探討，進(jìn)而對其病理關(guān)系進(jìn)行闡述，提出“心之脾胃病”等獨創(chuàng)理論。在治療方面，李東垣從脾胃論治心系病癥遵循“或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切”。臨床論治心系疾病，可從脾胃病機(jī)入手，師東垣古法，理后天之本，必對臨床提高療效大有裨益。此外，李東垣在《脾胃論》中還提及如何預(yù)防心神病變，他提出要想安養(yǎng)心神，除了藥物治療，還重在對脾胃的調(diào)養(yǎng)。脾胃是產(chǎn)生元氣之本，氣血生化之源，使心有所養(yǎng)，則神有所依，心神才會安寧。同時我們也注意到，目前雖已有一些醫(yī)家開始注重從脾胃論治心系病癥并取得療效上的進(jìn)步，但鮮有從脾胃對其因機(jī)證治進(jìn)行系統(tǒng)研究，尤其是心系病癥與脾胃病機(jī)的關(guān)系仍未闡明，相關(guān)實證研究不足。未來應(yīng)加強(qiáng)從脾胃論治心系病癥的實證研究，如開展臨床流行病學(xué)調(diào)查，探索心系病癥脾胃相關(guān)病因病機(jī)的分布特征和演變規(guī)律，以提高臨床辨治的準(zhǔn)確性和預(yù)見性，從而更好地指導(dǎo)臨床用藥。

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（2020-10-27收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項目：國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）項目（2014CB542903）——中醫(yī)證候臨床辨證的基礎(chǔ)研究;中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助課題（YZ-1794）;中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助課題（YZ-1909）

作者簡介：蔡嫣然（1992.10—），女，博士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)證候臨床辨證方法應(yīng)用研究，E-mail：18253156807@163.com

通信作者：胡鏡清（1965.12—），男，博士，研究員，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)病機(jī)病證理論及其應(yīng)用研究，E-mail：gcp306@126.com