口服中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛患者遠(yuǎn)期預(yù)后及療效的Meta分析

馮汝麗　崔曉云　鄧宇童　曲信彥　毛天詩(shī)　謝龍　李星　劉靜　高群　林謙

摘要 目的：運(yùn)用Meta分析的方法評(píng)價(jià)口服中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的遠(yuǎn)期預(yù)后及療效。方法：應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google及Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2000年1月1日至2020年1月1日。研究員篩選文獻(xiàn)、提取資料、評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)并交叉核對(duì)后，采用Review Manager 5.3及STATA SE 12軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)28篇，3 025例患者。Meta分析結(jié)果顯示口服中藥能夠改善不穩(wěn)定型心絞痛遠(yuǎn)期預(yù)后，減少主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生，并且在心電圖（OR=2.38，95%CI為1.84～3.09，P<0.000 01）、心絞痛發(fā)作次數(shù)（SMD=-0.87，95%CI為-1.14～-0.60，P<0.000 01）、心絞痛發(fā)作時(shí)間（SMD=-0.62，95%CI為-0.88～-0.36，P<0.000 01）、硝酸甘油用量（SMD=-1.72，95%CI為-2.33～-1.12，P<0.000 01）以及硝酸甘油停減率（OR=2.80，95%CI為1.76～4.44，P<0.000 1）方面療效優(yōu)于單用常規(guī)治療，口服中藥未增加不良反應(yīng)（OR=1.14，95%CI為0.65～1.99，P=0.64），療效及安全性較好。結(jié)論：口服中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

關(guān)鍵詞 不穩(wěn)定型心絞痛;治療;口服中藥;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);主要不良心血管事件;療效;安全性;Meta分析

Long-Term Prognosis and Efficacy of Oral Chinese Medicine in the Treatment of Unstable Angina Pectoris：A Meta-analysis

FENG Ruli1，2，CUI Xiaoyun3，DENG Yutong1，3，QU Xinyan1，2，MAO Tianshi1，2，XIE Long1，2，LI Xing1，3，LIU Jing3，GAO Qun2，LIN Qian2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 3 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective：To evaluate long-term prognosis and efficacy of oral Chinese medicine in the treatment of unstable angina pectoris.Methods：Electronic databases included CNKI，VIP，Wanfang，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google and Web of Science were searched（published date from January 1，2000 to February 1，2020）.After reviewers screened out the literature，extracted information，evaluated risk of bias and cross checked，Review Manager 5.3 and STATA SE 12 were used for the meta-analysis.Results：A total of 28 studies involving 3025 patients were included.The results of meta-analysis showed that oral Chinese medicine could improve the long-term prognosis of unstable angina pectoris，and reduce the occurrence of major adverse cardiovascular events（MACE）.In terms of electrocardiogram [OR=2.38，95%CI（1.84 to 3.09），P<0.000 01]，number of angina attacks [SMD=-0.87，95%CI（-1.14 to -0.60），P<0.000 01]，duration of angina [SMD=-0.62，95%CI（-0.88 to -0.36），P<0.000 01]，consumption of nitroglycerin [SMD=-1.72，95%CI（-2.33 to -1.12），P<0.000 01]，rate of nitroglycerin reduction [OR=2.80，95%CI（1.76 to 4.44），P<0.000 1]，oral Chinese medicine was better than conventional treatment alone.No additional adverse reactions happened [OR=1.14，95%CI（0.65 to 1.99），P=0.64]，indicating better efficacy and more safety.Conclusion：Using oral Chinese medicine for unstable angina pectoris can improve the long-term prognosis yet more research with higher-quality and is still needed to further prove it in the future.

Keywords Unstable angina pectoris; Treatment; Oral Chinese medicine; Randomized controlled trials; Major adverse cardiovascular events; Efficacy; Safety; Meta-analysis

中圖分類號(hào)：R242;R241文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.12.014

不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP）是在粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、斑塊糜爛，破損處血小板與纖維蛋白凝集形成血栓，冠狀動(dòng)脈痙攣以及遠(yuǎn)端小血管栓塞引起的急性或亞急性心肌供氧減少產(chǎn)生的[1]。不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的常見類型，是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)，包括除勞力性穩(wěn)定型心絞痛以外的初發(fā)型、勞力性惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛。有研究表明，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)[2]。目前不穩(wěn)定型心絞痛的常規(guī)治療以抗缺血治療、抗血小板治療、抗凝治療以及調(diào)脂藥物治療為主[3]，常規(guī)治療可緩解心絞痛急性期癥狀，穩(wěn)定斑塊。鑒于目前冠脈造影等手段應(yīng)用廣泛，冠心病診斷率大大提高，UAP患者可得到早期治療，但當(dāng)前仍期望有更好的治療方案改善UAP遠(yuǎn)期預(yù)后，減少主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）的發(fā)生。不穩(wěn)定型心絞痛歸屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，口服中藥具有便捷、個(gè)體化的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于UAP臨床治療并取得了一定的療效，近年來(lái)有學(xué)者對(duì)應(yīng)用中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行了Meta分析，如2019年楊穎等[4]進(jìn)行了復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療UAP的有效性及安全性的Meta分析，但目前暫無(wú)學(xué)者對(duì)應(yīng)用口服中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行Meta分析，故本研究著眼于臨床關(guān)注的UAP遠(yuǎn)期預(yù)后及療效問題，納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Meta分析方法評(píng)價(jià)口服中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的遠(yuǎn)期預(yù)后及療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，PubMed，EMBASE，Cochrane lib，Google，Web of Science共8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2000年1月1日至2020年1月1日。檢索式如下：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)：主題為不穩(wěn)定心絞痛，中藥/中醫(yī)/中醫(yī)藥/中成藥，摘要為隨機(jī);中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)：題名或關(guān)鍵詞=不穩(wěn)定心絞痛AND文摘=中藥/中成藥/中醫(yī)藥AND文摘=隨機(jī);萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)：主題：（不穩(wěn)定心絞痛）×主題：（中藥/中醫(yī)/中成藥）×摘要：（隨機(jī)）;PubMed：（"Angina，Unstable"[Mesh]）AND "Medicine，Chinese Traditional"[Mesh];Embase：‘unstable angina：ab，ti AND ‘Chinese medicine：ab，ti，‘unstable angina：ab，ti AND tcm：ab，ti;Cochrane lib："unstable angina" in Title Abstract Keyword AND Chinese medicine in Title Abstract Keyword-（Word variations have been searched）;Google：intitle："unstable angina" AND intitle："Chinese medicine";Web of Science：TS=（unstable angina）AND TS=（Chinese medicine）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 口服中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs）。

1.2.2 研究對(duì)象 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組干預(yù)措施為口服中藥，加用或不加用西藥，對(duì)照措施為常規(guī)藥物治療、安慰劑或空白對(duì)照。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]，分別從隨機(jī)序列的生成、隨機(jī)隱藏、患者和工作人員盲法、結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告結(jié)局、其他偏倚7個(gè)方面評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于每一個(gè)條目均有低風(fēng)險(xiǎn)（Low Risk）、高風(fēng)險(xiǎn)（High Risk）、風(fēng)險(xiǎn)不明（Unclear Risk）3種評(píng)價(jià)，在圖表中使用綠色（+）、紅色（-）、黃色（？）分別表示“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”和“風(fēng)險(xiǎn)不明”。由研究者在數(shù)據(jù)提取過程中完成偏倚評(píng)價(jià)，在交叉核對(duì)環(huán)節(jié)經(jīng)討論解決異議。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）觀察組使用了針灸、穴位貼敷、中藥足浴等其他中醫(yī)療法，或觀察組中藥并非單純口服使用，或觀察組的中藥為中藥單藥、中藥有效成分提取物;2）對(duì)照組使用任何中醫(yī)藥療法;3）不含以下結(jié)局指標(biāo)：主要不良心血管事件（急性心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛或再住院、心力衰竭、血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常以及心源性死亡）、心電圖有效率、心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)、硝酸甘油用量以及硝酸甘油停減率;4）數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表，數(shù)據(jù)無(wú)法獲得，或所需數(shù)據(jù)無(wú)法使用;5）納入患者有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及并發(fā)癥。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 公開發(fā)表的指南、標(biāo)準(zhǔn)等公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，如《2012ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高性心肌梗死指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》。

1.5 資料提取

首先使用Endnote刪除重復(fù)文獻(xiàn)，檢索注射液、穴位貼敷等詞快速篩選，后由2名研究者逐一閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，下載初步篩選后的文章并閱讀全文進(jìn)行二次篩選，文獻(xiàn)篩選流程圖參考PRISMA 2009 flow diagram制作。采用預(yù)先制定的資料提取表提取研究相關(guān)信息（Excel），提取內(nèi)容包括：第一作者及發(fā)表年份、基本信息（樣本量、性別、年齡）、療程、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等，若研究為多臂試驗(yàn)則按照Cochrane手冊(cè)推薦方法將多臂試驗(yàn)轉(zhuǎn)換成雙臂試驗(yàn)。文獻(xiàn)篩選及資料提取結(jié)果由研究者交叉核對(duì)，如遇分歧需通過討論達(dá)成共識(shí)或咨詢第三方解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

使用Review Manager 5.3及STATA SE 12軟件進(jìn)行分析。二分類變量使用優(yōu)勢(shì)比（Odds Ratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，連續(xù)性變量用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行合并，計(jì)算95%置信區(qū)間（CI）。分析研究間異質(zhì)性時(shí)，若I2≤50%則認(rèn)為異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量;若或I2>50%則認(rèn)為異質(zhì)性較大，需探索異質(zhì)性的來(lái)源，進(jìn)行亞組分析，若亞組中僅有一項(xiàng)研究則使用敏感性分析方法驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性，若亞組分析不能解釋異質(zhì)性來(lái)源則使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量;對(duì)于異質(zhì)性大、不可合并的試驗(yàn)結(jié)果采用描述性分析。使用STATA SE 12.0的metafunnel模塊繪制漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，并進(jìn)行Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)、Egger線性回歸法檢測(cè)漏斗圖不對(duì)稱性，使用剪補(bǔ)法驗(yàn)證發(fā)表偏倚結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)已制定的檢索策略，共檢索出文獻(xiàn)2 164篇（中國(guó)知網(wǎng)606篇，維普296篇，萬(wàn)方1 150篇，PubMed 28篇，EMBASE 30篇，Cochrane lib 1篇，Google17篇，Web of Science 36篇），其中，中文文獻(xiàn)2 052篇，英文文獻(xiàn)112篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 719篇，閱讀題目及摘要初步篩選后剩余991篇，閱讀全文并按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)二次篩選，最終共納入28篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

2.2 納入研究表

最終納入28篇文章，納入研究涉及3 025位受試者，觀察組1 521例，對(duì)照組1 504例。23項(xiàng)研究報(bào)告了基線具體數(shù)據(jù)[6，8，10-21，23-27，29-32]，5項(xiàng)研究?jī)H提及基線可比或基線數(shù)據(jù)提供不足[7，9，22，28，33]。由于納入研究干預(yù)措施中應(yīng)用的中藥處方命名不同，在文中未明確命名中藥組方名稱時(shí)，統(tǒng)一將所用中藥描述為中藥復(fù)方。所納入研究的干預(yù)措施為中藥復(fù)方+常規(guī)治療，對(duì)照措施均為不含中藥的常規(guī)藥物治療，表中不再贅列。療程范圍為2周至1年，隨訪時(shí)間2周至2年。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

1）隨機(jī)序列的生成：1項(xiàng)研究詳細(xì)描述了隨機(jī)序列生成過程[21]，使用了軟件隨機(jī)方法，8項(xiàng)研究簡(jiǎn)單描述了隨機(jī)方法[6，9，13-14，16，19，22，25]，其中6項(xiàng)使用隨機(jī)數(shù)字表[6，14，16，19，22，25]，1項(xiàng)采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)[13]，1項(xiàng)區(qū)組隨機(jī)[9]，以上均評(píng)為L(zhǎng)ow Risk，1項(xiàng)研究按入院順序奇偶數(shù)編號(hào)分組[27]，評(píng)為High Risk，其余研究?jī)H提及隨機(jī)二字，評(píng)為Unclear Risk;2）隨機(jī)隱藏：1項(xiàng)研究詳細(xì)描述了具體方法[21]，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk，1項(xiàng)研究[27]按照入院順序奇偶數(shù)分組，評(píng)為High Risk，其余研究未提及隨機(jī)隱藏情況，評(píng)為Unclear Risk;3）患者和工作人員盲法：2項(xiàng)研究使用安慰劑對(duì)照[19，24]，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk，4項(xiàng)研究使用單盲法[11，18，20，22]，但無(wú)詳細(xì)描述，評(píng)為Unclear Risk，其余研究因觀察組和對(duì)照組藥物劑型不同，判斷無(wú)法使用盲法，評(píng)為High Risk;4）無(wú)研究提及使用結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，評(píng)為Unclear Risk;5）納入研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整，均評(píng)為L(zhǎng)ow Risk;6）選擇性報(bào)告結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較低，評(píng)為L(zhǎng)ow Risk;7）其他偏倚信息不足，評(píng)為Unclear Risk。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖2，各研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見圖3。

2.4 Meta分析

2.4.1 MACE發(fā)生情況 所有研究均報(bào)道了MACE的發(fā)生情況，本研究觀察隨訪時(shí)獲知的急性心肌梗死（AMI）、復(fù)發(fā)心絞痛或再住院、心力衰竭、血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常及心源性死亡6項(xiàng)事件。24項(xiàng)研究報(bào)告了AMI例數(shù)[6-，8，10-24，27-30，32-33]，異質(zhì)性較?。≒=0.70，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示觀察組發(fā)生AMI例數(shù)較少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.44，95%CI為0.32～0.60，P<0.000 01）;12項(xiàng)研究報(bào)告了復(fù)發(fā)心絞痛或再住院例數(shù)[6，8，19，23，25-26，28-33]，異質(zhì)性較?。≒=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示觀察組復(fù)發(fā)心絞痛或再住院例數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.41，95%CI為0.29～0.58，P<0.000 01）;6項(xiàng)研究報(bào)告了心力衰竭例數(shù)[9，17-19，23，30]，異質(zhì)性較小（P=0.78，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示觀察組心力衰竭較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.31，95%CI為0.18～0.54，P<0.000 1）;14項(xiàng)研究報(bào)告了血運(yùn)重建例數(shù)[7-8，10-12，14-16，20-22，24，26，32]，異質(zhì)性較?。≒=0.28，I2=16%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示觀察組血運(yùn)重建例數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.53，95%CI為0.37～0.75，P=0.000 4）;5項(xiàng)研究報(bào)告了嚴(yán)重心律失常例數(shù)[9，17-18，23，27]，異質(zhì)性較?。≒=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示觀察組嚴(yán)重心律失常例數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.35，95%CI為0.20～0.61，P=0.000 2）;13項(xiàng)研究報(bào)告了心源性死亡例數(shù)[6，8-10，12，15，17，19，23，28-30，32]，異質(zhì)性較?。≒=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示觀察組心源性死亡較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.42，95%CI為0.20～0.87，P=0.02）。圖4～9依次為AMI、復(fù)發(fā)心絞痛或再住院、心力衰竭、血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常、心源性死亡森林圖。

2.4.2 心電圖有效率 14項(xiàng)研究報(bào)告了心電圖有效例數(shù)[7，11，15-22，25-26，29，31]，以顯效及有效例數(shù)之和作為計(jì)算本研究心電圖有效例數(shù)，異質(zhì)性較小（P=0.59，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組治療后心電圖有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.38，95%CI為1.84～3.09，P<0.000 01）。見圖10。

2.4.3 心絞痛發(fā)作次數(shù) 4項(xiàng)研究報(bào)告了研究期間心絞痛發(fā)作頻率（次/周）[11，15-16，20]，各研究間異質(zhì)性較小（P=0.21，I2=33%），采用固定效應(yīng)模型合并，結(jié)果示觀察組心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.87，95%CI為-1.14～-0.60，P<0.000 01）。見圖11。

2.4.4 心絞痛發(fā)作時(shí)間 4項(xiàng)研究報(bào)告了心絞痛發(fā)作時(shí)間（min/次）[11，15-16，20]，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.64，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組心絞痛發(fā)作時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-0.62，95%CI為-0.88～-0.36，P<0.000 01）。見圖12。

2.4.5 硝酸甘油用量 5項(xiàng)研究報(bào)告了硝酸甘油用量[10，13，15，19-20]，各研究間異質(zhì)性較大（P<0.000 01，I2=90%），進(jìn)一步探索異質(zhì)性來(lái)源，逐一去掉各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性未降低，未能通過亞組降低異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示觀察組患者治療后硝酸甘油用量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.72，95%CI為-2.33～-1.12，P<0.000 01）。見圖13。

2.4.6 硝酸甘油停減率 7項(xiàng)研究報(bào)告了治療后硝酸甘油停減率[7，11，15-16，22，25-26]，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.78，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示觀察組患者治療后硝酸甘油停減率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.80，95%CI為1.76～4.44，P<0.000 1）。見圖14。

2.4.7 不良反應(yīng) 14項(xiàng)研究報(bào)告無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生[7-11，14-16，20-22，25-26，31]，5項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)具體情況[13，19，23，27，32]。觀察組不良反應(yīng)29例，包括惡心、頭暈頭痛、腹瀉、唇舌麻木、腹脹、牙齦出血以及皮下瘀斑，對(duì)照組不良反應(yīng)25例，包括頭暈頭痛、四肢麻木、胃痛、牙齦出血以及皮下瘀斑，納入的研究中患者均未發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。研究間異質(zhì)性較?。≒=0.53，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.14，95%CI為0.65～1.99，P=0.64）。見圖15。

2.4.8 發(fā)表偏倚及敏感性分析 使用STATA SE 12軟件檢驗(yàn)發(fā)表偏倚[34]，以主要結(jié)局指標(biāo)中AMI例數(shù)及metafunnel模塊繪制漏斗圖，結(jié)果顯示分布大致對(duì)稱呈漏斗形。使用STATA中的metabias模塊進(jìn)一步對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行量化，Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)、Egger線性回歸法檢測(cè)漏斗圖不對(duì)稱性[35]，Begg結(jié)果Pr>|z|=1.000，Egger結(jié)果P>|t|=0.340，代表本研究不存在發(fā)表偏倚。使用剪補(bǔ)法驗(yàn)證是否存在發(fā)表偏倚影響[36]，采用Linear法迭代估計(jì)缺失的研究數(shù)目，結(jié)果顯示無(wú)需增補(bǔ)研究，研究結(jié)果穩(wěn)定。敏感性分析采用改變合并效應(yīng)量方法，逐一排除某研究重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與先前結(jié)果比較改變不明顯，表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，綜上可證明本研究結(jié)論可靠。漏斗圖見圖16，Begg圖見圖17，Egger圖見圖18。

3 討論

中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛方式多樣，口服中藥作為一種便捷有效的治療手段已在UAP治療中廣泛應(yīng)用。不穩(wěn)定型心絞痛近5年的年均發(fā)文量900余篇，中藥治療UAP的文章呈逐年上升趨勢(shì)，說明學(xué)者逐漸重視使用中藥治療UAP。UAP的治療關(guān)鍵在于改善癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后，減少不良心血管事件的發(fā)生。主要不良心血管事件（MACE）定義較為廣泛[37]，本研究觀察的MACE包括急性心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛或再住院、心力衰竭、血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常以及心源性死亡，并以MACE為主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，討論口服中藥治療UAP的遠(yuǎn)期預(yù)后情況。研究結(jié)果顯示，觀察組口服中藥治療UAP隨訪獲知的急性心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛或再住院、心力衰竭、血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常以及心源性死亡例數(shù)較對(duì)照組均明顯減少，說明加用口服中藥較單用常規(guī)治療能更好地改善不穩(wěn)定型心絞痛患者遠(yuǎn)期預(yù)后。心絞痛癥狀是影響患者生命質(zhì)量及疾病預(yù)后的重要因素，Meta分析結(jié)果表明，在MACE發(fā)生率降低的患者中，口服中藥可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減少每次心絞痛的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，心絞痛發(fā)作的總負(fù)荷得到了控制。硝酸酯類藥物是首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑，但硝酸酯類藥物連續(xù)應(yīng)用24 h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生耐藥，不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，且易產(chǎn)生頭痛、面部潮紅、心率反射性加快及低血壓等不良反應(yīng)，Meta分析結(jié)果顯示，口服中藥組可減少硝酸甘油用量，提高硝酸甘油停減率，后續(xù)臨床研究可以增加觀察時(shí)點(diǎn)，進(jìn)一步討論療程長(zhǎng)短是否是影響硝酸甘油用量的因素。另外，口服中藥并未增加治療中的不良反應(yīng)，未見嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的報(bào)道，說明口服中藥治療UAP較為安全。

從偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)來(lái)看，在隨機(jī)方面，納入研究報(bào)告的隨機(jī)序列生成以隨機(jī)數(shù)字表為主，研究中注意到Cochrane手冊(cè)評(píng)價(jià)開放性隨機(jī)數(shù)字表對(duì)應(yīng)的隨機(jī)隱藏為高風(fēng)險(xiǎn)，故在應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表時(shí)，要注意開放性隨機(jī)有增加研究者選擇偏倚的可能。除此之外，更多的研究未提及隨機(jī)方法及隨機(jī)隱藏方法，可以看出目前的RCT設(shè)計(jì)及報(bào)告還有優(yōu)化空間，建議學(xué)者能詳細(xì)地描述隨機(jī)序列的生成情況，并采用恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)隱藏方法，從而最大程度上降低選擇偏倚。盲法方面，多數(shù)學(xué)者沒有使用盲法，部分學(xué)者使用了單盲法但未詳細(xì)報(bào)告如何實(shí)施，部分學(xué)者使用了安慰劑對(duì)照，因此在盲法方面也有待優(yōu)化。由于結(jié)局指標(biāo)涉及心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)等回憶性指標(biāo)填寫，記錄時(shí)建議使用結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，以降低研究者記錄時(shí)主觀引導(dǎo)受試者產(chǎn)生回憶偏倚，此方法在統(tǒng)計(jì)各類積分量表時(shí)尤為重要。

本研究存在以下局限性：1）納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，大部分研究沒有描述隨機(jī)序列生成及隨機(jī)隱藏方案，盲法使用率較低，可能會(huì)高估療效;2）本研究觀察的是口服中藥治療UAP的整體效果，未觀察針對(duì)單一證候?qū)AP的治療效果，旨在進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，納入研究使用的中藥類型有湯劑、顆粒、中成藥等，可能是異質(zhì)性的來(lái)源;3）關(guān)注MACE的研究較少，療程及隨訪時(shí)間變異較大，若有更多原始研究則可按隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，觀察隨訪時(shí)間長(zhǎng)短是否關(guān)乎MACE的發(fā)生率。

綜上所述，口服中藥可減少不穩(wěn)定型心絞痛患者急性心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛或再住院、心力衰竭、血運(yùn)重建、嚴(yán)重心律失常以及心源性死亡的發(fā)生，心電圖顯示改善，能夠控制心絞痛總負(fù)荷，減少硝酸甘油用量，臨床應(yīng)用較為安全。未來(lái)研究仍需加大樣本量，增加隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)，規(guī)范研究設(shè)計(jì)及報(bào)告方式，盡可能降低偏倚，從而為應(yīng)用口服中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛提供高質(zhì)量的證據(jù)。

利益沖突聲明：無(wú)利益沖突。

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（2020-04-17收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）

基金項(xiàng)目：北京市科委首都臨床診療技術(shù)研究及示范應(yīng)用項(xiàng)目（Z191100006619071）

作者簡(jiǎn)介：馮汝麗（1995.10—），女，碩士研究生在讀，研究方向：基于氣血理論心血管疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，E-mail：edleness@163.com

通信作者：林謙（1962.05—），女，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：基于氣血理論心血管疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，E-mail：linqian62@126.com