足三里穴位注射氯丙嗪致低血壓休克1例

劉煜湘

【中圖分類號(hào)】R544.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-419-01

病例資料 患者男性，80 歲，農(nóng)民，因“氣急伴咳嗽3天”入院。既往有支氣管哮喘、肺栓塞、冠心病病史;平素服用美托洛爾47.5mg、螺內(nèi)酯20mg、呋塞米20mg、華法林2.25mg治療，平素血壓波動(dòng)在110mmHg左右。住院期間患者出現(xiàn)頑固性呃逆，甲氧氯普胺針肌注不能緩解，遂請(qǐng)針灸科會(huì)診。針灸科辯證后予足三里穴位肌注氯丙嗪25mg治療。用藥前患者臨床癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無胸悶心悸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無端坐呼吸等情況。用藥前查體：脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓100/54mmHg，體溫37.0℃;神清，精神可，口唇無紫紺，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率60次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)?4.56×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率?62.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)?3.59×1012/L，血紅蛋白?127g/L，血小板計(jì)數(shù)?109×109/L，超敏CRP?6.58mg/L。肝、腎功能+電解質(zhì)：均正常范圍。心肌酶譜：TnT?0.004μg/L。凝血功能：INR 2.22，PT 24.8秒，D二聚體0.39。胸部CT：右肺中、下葉鈣化灶，左肺下葉纖維灶，縱隔及右側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化，雙側(cè)胸膜病變。心電圖：竇性心律。心臟超聲：左心增大、升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣退變伴輕度返流，三尖瓣輕度返流，肺動(dòng)脈瓣輕度返流。雙下肢深靜脈超聲：血流通暢。氯丙嗪穴位注射后患者當(dāng)時(shí)無異常不適主訴，回病房后約2h左右，患者突然出現(xiàn)肢體無力，滑落在地，倒地時(shí)意識(shí)清醒，對(duì)人有反應(yīng)，睜眼不能，見全身紫紺，測(cè)血壓73/41mmHg，心率50次/分，律齊，立即予吸氧，開通靜脈通路，多巴胺3u/min/kg微泵維持升血壓，紫紺逐漸消褪，肢體無力逐漸好轉(zhuǎn)，用藥10min后患者收縮壓升至90mmHg，患者無特殊不適主訴，余生命體征均平穩(wěn)。當(dāng)時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯喝樗?.7mmol/L，余指標(biāo)均正常范圍。急診生化+心肌酶：尿素氮9.46mmol/L，肌酐121umol/L，CK-MB 68U/L，TnT?0.005μg/L。凝血功能：INR 2.55，PT 29.3秒，D二聚體0.26。心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢血管超聲、胸部CT等均未見改變。患者多巴胺維持3天后，血壓在無血流動(dòng)力學(xué)藥物應(yīng)用的情況下，可達(dá)110/50mmHg。

討論 足三里健脾和中、止嘔降逆，是針灸治療呃逆的常用穴位[1]。而穴位注射歷史悠久，早見于60年代就有證據(jù)可用來治療呃逆，且療效較單純針刺法早期效果顯著[2]。氯丙嗪屬吩噻嗪類藥物，可阻斷中樞邊緣系統(tǒng)的多巴胺D2型受體、阻斷α-腎上腺素能受體及M膽堿能受體、抗組胺等作用[3]。因其鎮(zhèn)吐效果好，所以臨床上常將其于治療頑固性呃逆[4][5]。秉承著1+1>2的中西醫(yī)結(jié)合美好向往，多有研究將二者結(jié)合在一起，即足三里穴位注射氯丙嗪來治療呃逆[6]。但氯丙嗪不良反應(yīng)較多，常見反應(yīng)有心律失常、直立性低血壓、錐體外系反應(yīng)等，急性中毒反應(yīng)有休克、昏迷、心肌損害、心搏驟停[8]。雖然有報(bào)告稱直立性低血壓的發(fā)生概率可高達(dá)26.2%[9]，但嚴(yán)重低血壓反應(yīng)少見，且多與藥物過量有關(guān)[10]，多發(fā)生在15-30min內(nèi)[11]。暫無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其低血壓持續(xù)時(shí)間，僅有報(bào)道異丙嗪阻斷α-腎上腺素受體作用時(shí)間可維持4-6h，與某些藥物有協(xié)同作用時(shí)達(dá)到8-72h[12]。該患者癥狀發(fā)作為穴位注射后2h左右，低血壓持續(xù)達(dá)72h。目前考慮為氯丙嗪藥物性低血壓導(dǎo)致，但也不能排除穴位因素。曾有人認(rèn)為針刺足三里可抑制交感系統(tǒng)而降低血管的外周阻力，產(chǎn)生降壓作用[13]。且國(guó)內(nèi)有多個(gè)研究證實(shí)其降壓的有效性[14]。

中醫(yī)是中國(guó)醫(yī)療歷史和未來都不可分割的一部分，中西醫(yī)結(jié)合依然是中國(guó)醫(yī)療屆的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。目前穴位注射治療仍屢見不鮮，尤其是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和中醫(yī)館，但報(bào)道多是稱贊其有效性。其實(shí)中西醫(yī)療法結(jié)合產(chǎn)生的作用，不論是正向的，又或是反向的，都是中西醫(yī)互相醫(yī)驗(yàn)證的進(jìn)展。

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