憑脈印象論

趙久鴻

【中圖分類號】R242 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-398-04

中醫(yī)學(xué)有著數(shù)千年的歷史淵源，幾乎可以說：從有華夏文明的開始，就有了中醫(yī)學(xué)的萌生并且不斷完善。但是，中醫(yī)的陰陽五行，辨證施治，五運六氣，藏象學(xué)說等理論，在很多人看來，太過抽象，有的甚至近乎迷信?？v觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《千金要方》、《景岳全書》、《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒論》、《針灸甲乙經(jīng)》等中醫(yī)古籍，沒有相當(dāng)?shù)膰鴮W(xué)基礎(chǔ)，沒有相當(dāng)?shù)臎Q心，是理解不透的，何況運用于臨床。于是，近代很多醫(yī)家、學(xué)者甚至主張廢棄中醫(yī);又有的醫(yī)家為了保住中醫(yī)，主張把中醫(yī)學(xué)具體化，和西醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，繼續(xù)為人類作貢獻，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，就是最典型的、最有影響力的代表書籍之一。

可是，中醫(yī)學(xué)理論與西方醫(yī)學(xué)理論，是完全不同的兩種概念，要把他們兩者糅合在一起，談何容易。我從醫(yī)數(shù)十年，一直在基層工作，對中醫(yī)學(xué)有所了解。覺得某些西醫(yī)學(xué)的觀點，還是可以為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展所用的，經(jīng)過多方探討，首先在脈學(xué)理論上，試著總結(jié)出一點東西，也許對臨床診治有所幫助，故記錄如下。

很多人認為：脈象太玄，不好把握。的確，“脈理精微，其體難辨，弦緊浮芤，展轉(zhuǎn)相類，在心易了，指下難明”（晉.王叔和語），許叔微說“脈之理幽而難明，吾意所解，口莫能宣也”，李延昰說：“以有限之跡象，合無窮之疾病，則跡象乃有時而窮;以無盡之靈明，運有限之跡象，則疾病無往而不驗，所謂‘口莫能宣者，終成絕學(xué)也哉”。

晉王叔和著作《脈經(jīng)》，首先把抽象的脈學(xué)理論具體化，直至今天，仍然是廣大初學(xué)者的必修之書，可見影響之深遠。《脈經(jīng)》把二十四脈（明朝李時珍的《頻湖脈學(xué)》增至二十七脈，后世增“疾”為二十八脈）通過“敘陰陽表里，辯三部九侯，分人迎、氣口、神門，條十二經(jīng)、二十四氣、奇經(jīng)八脈，以舉五臟六腑、三焦、四時之痾。若網(wǎng)在綱，有條而不紊，使人占外而知內(nèi)，視死而別生，至為祥悉，咸可按用”。談到脈象的玄微，李延昰在《脈訣匯辨》中講到一個故事：“予昔寓泉州開元寺月夜與林澹菴論脈，凡脈各設(shè)一形似最確之物以體像之。至于虛脈曰：虛合四行，浮、大、遲、軟，極其模擬，終不相類，林最后曰：‘得之矣，譬如發(fā)酵饅首，竟失遲之義。有羽衣錢存三在傍曰：‘何不比之海蛇浮水，林大笑擊節(jié)。蓋海蛇質(zhì)柔而大，隨波上下，若人以手按之，則驚而沒矣，于浮、大、遲、軟字字逼真，然為學(xué)究訓(xùn)詁之語，設(shè)不善領(lǐng)略者，不先于虛脈中發(fā)憤參求，但守一海蛇浮水于胸中，豈非戲論否？”可見，歷代醫(yī)家，探尋脈象之體象，不可謂不殫精竭慮。

我自來愚鈍，見識短淺，所言之理，亦不外前人有所探尋，自己擬篇成幅，于脈診之際，或許有所補益。不至貽笑便了。

憑脈第一 脈象分類

現(xiàn)在我所講的，是關(guān)于把各種脈象（這里指各種病脈）的形態(tài)，盡量具體化，簡單化來探討，結(jié)合其他診法收集的臨床資料，診查疾病，指導(dǎo)用藥。

診查病脈，盡量選擇在清晨，病人尚未進食，沒有多少運動量，心態(tài)平和的情況下進行。醫(yī)者先調(diào)和自己的氣息，然后把脈。緊急情況下不拘于此。

診脈之先，要先分清六大主脈：浮、沉、遲、數(shù)、虛、實。

浮脈類：浮、洪、濡、芤、散、革;

沉脈類：沉、弱、細、伏、牢;

遲脈類：遲、澀、緩、結(jié);

數(shù)脈類：數(shù)、動、促、疾、代;

虛脈類：虛、微、短;

實脈類：實、滑、緊、長、弦。

凡是浮脈類的脈象，均有一個浮字在中間，隨他怎么變化，只從一個浮字著手。浮脈者，輕取即得，重按稍弱而不空，舉之泛泛而有余。浮脈主病，為表為虛，為表時，中病也不深，中風(fēng)寒，但項背強，或汗出不出，中風(fēng)熱，可有煩渴，咽痛;為虛候，則分陰陽寒熱。如浮而洪大，必然邪氣盛，欲進之勢。浮而散，則孕婦得之，形跡將離，臨盆在望;新病得之，邪未成勢，正氣未衰;久病得之，真元耗盡，七魄無依。浮而芤，見出血，火熱逼迫，肺經(jīng)不固，或肝經(jīng)風(fēng)熱。浮而繃急，男必營虛滑遺，女必崩中半產(chǎn)，急急虛空，如失聚所。平人或見脈浮而柔，如指捻水面浮棉，泛泛布指，此乃將有疾患之兆，正氣未充，邪氣縈繞;輕病產(chǎn)后見之，正氣來復(fù)。中風(fēng)患者日久，見于浮象，兼兩目暗淡無光，形神俱去;中風(fēng)之初，見于浮脈，病尚輕淺，若忽轉(zhuǎn)洪數(shù)，來盛去衰，正氣不能與病邪抗衡，將深入于里;忽見芤脈，營血有虧;忽兼結(jié)代，髓府有損、心脈有礙。浮數(shù)必當(dāng)有熱，然而不熱者，反惡寒，癰疽之兆矣，苦有不移之痛處;浮而滑者，則寒當(dāng)轉(zhuǎn)熱，飲當(dāng)成痰。

凡是沉脈類的脈象，均需要重取，甚至推筋著骨才能診得。大多數(shù)病位較深，或者急硬滿痛。如果沉而弱，則陽氣較衰，腎精虧虛;老年人見之，本來年老氣血衰少，不足為奇。而沉而細者，則憂勞日久，濕郁陰位，諸陰不足之候，也有虛熱煩渴者，必當(dāng)壯水以制火，又當(dāng)另論。都說沉伏多是真臟脈，必兼見吐而不爽;若見腹痛，為食積;見冷痛，是寒凝。牢脈以實大弦長為特征，指下感覺堅實有力，超過本位，一般見之，體內(nèi)有結(jié)塊，并且為寒性居多;如兼膈下不舒，奔豚之氣發(fā)矣。

診得脈象遷延，不急來者，或一息三至，或雖有四至而疲懶，或似來不來，良久方來，緩緩而去，如此諸般，都是遲脈之類。如遲滯不前，澀澀如快刀刮毛竹之背，其特點兼短、兼細，卻仄仄在手，此應(yīng)津枯血少，氣血痹阻，必見面色不華，倦怠，或口干而不欲飲;若女人見之，是有孕，或候停經(jīng)。濕性粘滯，為水為液，皆可留滯經(jīng)血的運行，從而遲滯，可見昏蒙，中焦不運之像;也有平人氣象，不為病者見緩脈。又有肝氣不舒，郁積于里，或癥瘕積聚，偏于寒者，可見結(jié)脈;肝脈本弦，因寒轉(zhuǎn)結(jié)，必有喜溫惡按，痛隱而兼急，胸悶而欲噯，噯后不舒。

脈一息六七至，甚至更快，或如牽索轉(zhuǎn)豆者，數(shù)脈之類矣。此類脈多有熱，但要分虛熱實熱，君火相火，陰竭陽絕。若數(shù)而在表，見發(fā)熱，咽痛，為外感風(fēng)熱;若數(shù)而無力，汗出，是正氣不足之表證，也可見邪去正安之兆。若數(shù)而沉，諸臟熱久，真陰竭;久沉而疲軟，忽見急疾，泛泛欲起，真陽外越，此為危候，兼聲嘶喘促，命不久矣;火盛亡津，身見瘀斑，喘滿不待息，脈來急切，定時一止，熱蘊發(fā)作，熱毒正盛;如脈數(shù)而一止，止不定時，久病難治，癲癇為安，孕者為腹子拳拳，不見他兆者可喜。脈似數(shù)，急切如轉(zhuǎn)豆，往還流動，必有痛矣;急慢驚風(fēng)，見之為順;少陰脈動為有喜。心為君主之官，命門、三焦、肝膽相之，君火相火，以此別矣，君火必見小便短赤，心神不安，煩躁，可有口舌生瘡;相火則以腎為主，因于虛，虛火妄動，見面赤顴紅，小便黃如茶，骨蒸潮熱，性欲妄動，可見滑遺。

似有似無，來去無力，或不滿本位的脈象，都是虛脈類。李延昰說虛脈“浮、大、遲、軟”，其實都在“無力”二字。《脈經(jīng)》曰“血虛脈虛”，乃血在陰分，本為沉候，今諸不足，陰分空，陽分浮，故虛候顯，不在氣矣;若暑熱爍傷，吐利大汗，表氣已泄，故不洪數(shù)而反虛，汗出蒸蒸，一派陽熱，是陰液無力制陽，陽氣宣泄于外。如虛微如無，小如絲，則真陽衰敗，久病之后，幾無可挽矣;五勞七傷，各種虛候之末，李時珍說“微主久虛血弱之病，陽微則惡寒，陰微則發(fā)熱。”傷寒證唯少陰見微，其余諸經(jīng)都無，所見玄微，如《詩經(jīng)》所言“彼月而微，今此下民，亦孔之哀”，自然界之陽，尚不可微，況乎于人，此也可詮釋了，卒病得之微，尤或可生的道理。如兼首尾俱短，不足本位的脈象，《素問·脈要精微論》云“短為氣病”，戴同父云“短脈只當(dāng)見于尺寸，若關(guān)中見短，是上不通寸，下不通尺，為陰陽絕脈而必死”，此為真陽已涸，肺氣大虧，難治。

實脈類是以有力為特征，三部充實，愊愊滿指。如滑實如珠，往來流利，是宿食中滿，痰熱之狀，婦女見調(diào)和而滑，是有胎;如脈緊，似轉(zhuǎn)索般拘急，則寒盛，痛急;長脈在肝，多為有余，李延昰說：“（長脈）莫非東方熾盛，助南離之焰，為中洲之仇，須以平木為急耳”;弦為春脈，五臟在肝，《素問·玉機真臟論》云：“春脈，肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦，反此者病，其氣來而實強，此為太過，病在外，其氣來而不實而微，此為不及，病在中，太過則令人善怒，忽忽眩冒而癲疾，不及則令人胸脅痛引背，兩脅怯滿”。

憑脈第二 脈診與血壓

血壓是血液施加于血管壁的側(cè)壓力，隨心肌的效能，血容量及黏稠度、年齡和血管壁的狀況而不同。血液在血管內(nèi)的流動速度、血管的內(nèi)徑、血管壁的彈性、血液的粘稠度、心臟的泵血功能，是決定血壓高低的主要因素。中醫(yī)脈診就是醫(yī)師以手指按一定部位的脈搏來診查脈象，達到了解病情，判斷病證的方法。脈象的產(chǎn)生，與心臟的搏動、心氣的盛衰、脈道的通利、氣血的盈虧及各臟腑的協(xié)同作用直接相關(guān)。所以說，中醫(yī)學(xué)的脈診，和血壓有著不可分割的關(guān)系。

中醫(yī)診脈，以寸口脈為主，還有太溪脈、人迎脈的診法。這里以寸口脈的脈法來探討和血壓的關(guān)系。

首先，寸口脈的位置，《脈經(jīng)》說：“從魚際至高骨，卻行一寸，其中名曰寸口，從寸至尺，名曰尺澤，故曰尺寸，寸后尺前名曰關(guān)，以關(guān)為界······”這就是我們常用來診脈的寸關(guān)尺，三部九候;測量血壓通常選用上臂肘窩上約2.5cm，肱動脈搏動處。兩相比較，其實都是選用了肱動脈，利用肱動脈的搏動頻率、節(jié)律、強度來判斷全身疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，預(yù)測疾病的預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥，達到治療疾病的目的。

右側(cè)肱動脈是由主動脈的第一大分支頭臂干發(fā)出的右鎖骨下動脈的一個分支，左側(cè)肱動脈是由主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈發(fā)出的一個分支，由于右側(cè)肱動脈距離心臟較近，能量消耗較小，所以右側(cè)血壓通常較左側(cè)血壓高5到10mmHg。我們量血壓、診脈都不約而同的選到這條肱動脈，難道僅僅是因為這一條血管方便些嗎？難道僅僅是這兩種醫(yī)學(xué)模式的巧合嗎？絕對不是，現(xiàn)在我就中醫(yī)的脈診結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血壓，談?wù)勎业目捶ā?/p>

首先提出，中醫(yī)對這條血管的認識和現(xiàn)在醫(yī)學(xué)對這條血管的認識有一點不同。華佗曰：“脈者氣血之先矣”，李延昰說：“故脈非他，即神之別名也?！敝嗅t(yī)把脈道賦予了神的靈性，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肱動脈，僅僅就是一條動脈血管，血壓就是人的一個生命體征。.

浮脈類的脈象，有表里寒熱虛實之別，李延昰說：“脈非一端，必有兼見之像，或外而偏于六淫，或內(nèi)而偏于七情，則脈將雜至，然后揆于輕重，以別病情?！睋?jù)我所見，六淫為患，偏于陽（風(fēng)、暑、燥、熱）者，血壓大都在患者原來的血壓基數(shù)上偏高，甚至有發(fā)生高血壓危象的可能，如果患者基礎(chǔ)病較復(fù)雜，可能誘發(fā)心腦血管及肝腎功能的急性功能性改變，危及生命。特別提出：一、風(fēng)為陽邪，易襲陽位，故風(fēng)邪為患，脈浮，風(fēng)熱為數(shù);風(fēng)寒為弦緊;表虛為緩;表實為緊。此時的血壓波動較緩，偏熱者血壓起伏較大，偏寒者，脈波緊致，較本人平常血壓基礎(chǔ)稍高。二、暑邪是本虛標(biāo)實的致病原理，它的發(fā)病，表現(xiàn)為陽熱亢盛的癥狀，但脈象多為虛浮，或兼數(shù)或兼緩兼滑，或洪大卻無力，這時的血壓，可能會偏低，甚者導(dǎo)致低血壓休克 ，只有暑邪在出現(xiàn)陰陽隔拒的時候，血壓會出現(xiàn)由低到高再到低的病理變化，這時的脈象也會出現(xiàn)相應(yīng)的變化：微細（或洪數(shù)無力）——洪大振指（或浮數(shù)）——脈微欲絕（汗出淋漓）。三、燥、熱邪，均是火熱所在，伴有不同程度的津液損耗，脈象均偏數(shù)，對血壓的影響，可以引起血壓短暫的升高，脈壓差減小，左右手的收縮壓差距加大、舒張壓差距變化不大，脈率加快。

偏于陰（寒、濕）者，一般來說，血壓的波幅不是很明顯，但脈率相對較緩，寒濕凝滯太過了，會出現(xiàn)血壓升高，同時伴隨一系列的昏悶脹痛等抑郁癥狀，散脈不會血壓上升。七情內(nèi)傷所見的浮脈類脈象，如芤、如散等，血壓往往不好控制，要么很高、要么很低，隨著情緒的變化而不同，但容易影響心肌的血液供應(yīng)，誘發(fā)心臟病，影響大腦血液供應(yīng)，導(dǎo)致腦供血不足。

沉脈類的脈象，高陽生《脈訣》說：“ （沉脈是）緩度三關(guān)，狀如爛棉”，李延昰駁之云“‘緩度三關(guān)，狀如爛棉則是弱脈，而非沉脈矣，若緩度三關(guān)，尤不可曉，須知沉而細軟為弱脈，沉而弦勁為牢脈，沉而著骨為伏脈，剛?cè)釡\深之間，宜熟玩而深思也。”故沉、弱、細、伏、牢諸脈，雖均以沉像為主，但微末之別，還在審度之間。如沉而弱、而細，則應(yīng)兼血壓一定程度的降低;如沉而弦勁、而堅實則脈壓差較大，收縮壓偏高，舒張壓在正常水平;如沉而伏則脈壓差變大，舒張壓偏低，收縮壓可能正?；蚱?。

遲脈類的脈象，王叔和說：“（遲脈）一呼一至曰離經(jīng)，二呼一至曰奪精，三呼一至曰死，四呼一至曰命絕，此損之脈也，一損損于皮毛，二損損于血脈，三損損于肌肉，四損損于筋，五損損于骨?！笨梢娒}來越遲，正氣越傷，陰寒越盛，故為臟脈。其遲、澀、緩、結(jié)諸般表象，皆具緩怠，體像在血壓脈波之時，竟有高低緩惑，節(jié)律雖慢，鏗鏘者，必然脈搏應(yīng)指卻須重按，此時血壓應(yīng)高;澀澀者，雖然血壓與患前相近或偏低，然 脈壓差漸小;結(jié)結(jié)者，血壓若見上升，寒氣阻滯，脈道不暢，虛而如實之候，若見血壓下降，肝氣未舒，癥瘕將散，陰寒將要奪精。《難經(jīng)·九難》云：“遲者，臟也”、“遲則為寒”，《傷寒論》說：“遲為在臟”。都明確提出，這一派脈象，病位較深，反應(yīng)疾病的機理，較為復(fù)雜。

數(shù)脈類的脈象，王叔和說：“一呼再至曰平，三至曰離經(jīng)，四至曰奪精，五至曰死，六至曰命盡?！笨梢娒}形越是快疾，熱邪越是深重。體現(xiàn)在脈波之時，若數(shù)而浮于表，則脈波急促，基礎(chǔ)血壓偏高，心率加快，伴有發(fā)熱，頭痛劇烈，兼寒熱，癥狀越是明顯，表現(xiàn)在脈像上的形態(tài)越激烈。但是，疾脈因為真陰耗竭，虛陽無所依附，故脈無所依而表現(xiàn)為血壓下降，脈波快疾而散漫;促脈伴有精枯液竭，火毒熾盛，身見發(fā)斑，此時的脈波振振，血壓早期會升高，逐漸下降，至晚期，甚至測到都難。熱毒入于心、心包，伴神志的改變，此時的心率極度失衡、血壓下降明顯;動脈可以有血壓升高，但為時較短，一般不會持續(xù)太久。若尺脈動甚，在女子伴有停經(jīng)，此時血壓峰值較她本人平時應(yīng)高出15至25mlHg，應(yīng)有脈壓差減小，心率加快，可以結(jié)合臨床，作喜脈論;代脈來而數(shù)，急急數(shù)下，忽一止，良久又如是反復(fù)，此時病已難愈，血壓也是高低不一，難于琢磨，滑伯仁說：“無病而羸瘦，脈代者，危候也，有病而氣血乍損，只為病脈”，素有癲疾者，見代脈，血壓反和，為安，晚孕見代脈，伴腹部隱隱，孕子沖和，臨盆見喜。

虛脈類的脈象，總是無力罷了。《脈經(jīng)》“遲大而軟，按之豁豁然空”，李時珍說：“微主久虛血弱之病，陽微則惡寒，陰微則發(fā)熱?！惫侍撁}為不及，血壓總以偏低為主，虛脈、微脈，血壓不會升高;而短脈，如戴同父所云：“短脈只當(dāng)見于尺寸，若關(guān)中見短，是上不通寸，下不通尺，為陰陽絕脈而必死”，李延昰說：“夫脈以貫通為義，若使上不貫通，則為陽絕;下不貫通，則為陰絕，俱為必死之脈”，故見短脈，古人為不治。偶見一老者，八十有余，兩目炯炯而羸瘦，食食甚多，都云必至期頤，我見之，診脈不滿布，唯關(guān)下咄咄如豆轉(zhuǎn)，食多而下頻，飲伙而尿急，兩顴暗紅，目炯炯而顧盼，試測量其血壓為右176/64、左184/62（單位mlHg），自思為：心肺脈俱絕，上不通于髓府，下不布于脾腎，維肝陽熒熒，何可久否？言于其子，不以為意，不久因突發(fā)冠心病而亡。故短脈也是無力，然其血壓，可見升高，但脈壓差一定加大，舒張壓不會太高。

實脈類的脈象，總是有余之像。諸邪有余與正氣旺盛，往往不可同步。邪有余，則多為痰飲、諸寒盛、諸痛，或肝陽亢盛;正氣充足，多見實與長，心腎不虛，邪氣新犯，正邪交爭有力。此時的血壓，邪盛于正氣，則短暫上升，邪盛正衰則漸漸下降;正氣旺，邪氣退，則血壓趨于平穩(wěn)，其他伴隨癥狀逐漸消失。肝陽亢盛可見持續(xù)高血壓，一般收縮壓較高，脈壓加大;沖任調(diào)和，經(jīng)孕變化時，血壓會有一定程度的波動（通常是偏高一點），經(jīng)孕之后恢復(fù)原狀。伯父趙福家曾說：“《素問》有句：‘客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，總結(jié)了疼痛病的總機，其實也是實脈類的邪盛脈像的總括?！彼倪@一句教導(dǎo)，使我第一次產(chǎn)生了進一步理解脈理，萌生創(chuàng)作《憑脈印象論》的想法，二十多年了，沒有領(lǐng)悟到什么，反倒覺得古人對脈象的探討，遠遠勝于現(xiàn)在的通過血壓、心電、影像等去尋求病因的方法。伯父說：“（邪氣）客于脈外，筋脈拘急，血液運行不暢而少，非血之量少，所以體現(xiàn)為一派弦實緊致的脈象，而不是真正血少的虛像;（邪氣）客于脈中，阻礙氣機，脈象自然砰砰躍動，滑數(shù)欲行;至于滑實長大，正氣不虛者，脈必堅實有力，其人必精神爍爍，有病也不深?！?/p>

憑脈第三 脈診與心電

心電產(chǎn)生的原理，就是心肌細胞表面不斷出現(xiàn)電位差，由于各種因素的影響，心肌電位不斷發(fā)生除極——復(fù)極的過程。這一過程，有效推動心臟的舒張和收縮，維持全身的血液循環(huán)，保證機體的正常生長發(fā)育。這里不針對這個問題作更深的討論，只就中醫(yī)診脈和心電的關(guān)系作如下論述：

《素問·五臟生成篇》：“諸血，皆屬于心”、《素問·痿論》：“心主身之血脈”。心推動血液運行，輸送營養(yǎng)物資與五臟六腑、四肢百骸、皮毛肌腠。因此脈搏的產(chǎn)生，和心肌的泵血功能息息相關(guān)，心肌的所有功能，都離不開心電。由此看來，脈象的產(chǎn)生，全賴心臟功能的強弱，心電的強弱，來決定是什么樣的脈象。

心電功能亢進時，脈象一定是有力的，生理情況下（如運動、體格強壯、孕期等），可見洪、動、數(shù)、實、弦、滑等脈象;病理情況下（如熱盛、肝陽上亢、陽邪亢盛、痰飲、熱毒內(nèi)聚等），可見數(shù)、洪、緊、弦、牢、促、革、疾等脈象。

心電功能不足時（如貧血、心臟功能減退等），可見虛、澀、微、緩、濡、弱、散、細、伏等脈。

各種脈象的體現(xiàn)，是要根據(jù)心電亢進或不足的程度決定。下面是我對各種脈象結(jié)合心電功能的脈學(xué)探討：

微脈，真陽衰微，臟氣已竭，心肌已經(jīng)無力振奮，故脈微欲絕;

革脈，本營血已虧，或腎精不固，脈道空虛，心肌雖泵出有力，卻泵物匱乏，故觸摸脈道，如按鼓皮，外強而內(nèi)虛;

牢脈，多因有形之物，積聚體內(nèi)，表現(xiàn)為收引之狀，心肌為此束搏，故脈沉而堅實，如積在手;

散脈，病久之人，各臟腑功能衰竭，心肌不能統(tǒng)攝，心電的產(chǎn)生已經(jīng)渙散，握脈之時，便覺一盤散沙，欲去不去的感覺;孕婦見之，是臨盆佳音，但散而有權(quán)，雖欲去不去，卻去而有度，產(chǎn)婦精神較佳;

弦脈，因痰飲、痛癥、蛔厥及肝膽實證，來勢較急，心肌急疾，放電較強，故診得如琴索之繃急;

洪脈，邪氣正盛，心肌振奮，早期放電較強，正氣奮起抗?fàn)?，有不敵之勢，故末期無力，形成來盛去衰，猶如汪汪大浪，來勢洶洶，去勢滾滾;

短脈，因久病真元大傷，脈道干涸，心肌可以放電，但已經(jīng)不能足息，故診得首尾不滿的脈象;

滑脈，素有宿食或痰飲，皆以阻滯不通為病機，氣機阻滯，心電亦應(yīng)急而迫，放電急數(shù)而不終朝，故圓滑如珠，每遭應(yīng)滯，卻又因熱推而前，流利往返。

促脈，“如蹶之趨，徐疾不?！?，李延昰說“如止數(shù)漸稀，則為病瘥;止數(shù)漸增，則為病劇，所見諸癥，不出血凝氣滯，更當(dāng)與他脈相參耳，”可見促脈快疾，則因脈道瘀阻，氣行不利，心肌處于亢奮的代償狀態(tài)，努力泵出血液，而脈道不甚通利，泵出不多，故脈來促切，久而疲軟，稍事停息，繼而又促切如故。

浮脈，病位在表，風(fēng)邪為患，表現(xiàn)于脈道是輕清浮泛，心電除極、復(fù)極變化過程，表現(xiàn)在輕微的亢奮，但對各心電波的影響不甚明顯。

濡脈，這是心肌泵出疲懶，氣血虛弱，使血液在脈管中的流動缺乏沖擊的力量。

芤脈，劉岳（時稱劉三點）說：“芤脈何似，絕類慈蔥，指下成窟，有邊無中”。一句“有邊無中”，絕見其血液離經(jīng)，未循脈道，脈中血少，本是虛、微諸脈，卻見此中空之貌，何也？《瀕湖脈學(xué)》云：“芤形浮大軟如蔥，邊實須知內(nèi)已空，火犯陽經(jīng)血上溢，熱迫陰絡(luò)下流紅?！笨梢姡穗x經(jīng)之血，乃火熱之邪所迫。此時脈道空虛，而心肌還處于亢奮的病理狀態(tài)，仍在努力泵出，使脈道擴張，故脈象浮大邊實，脈中少血，故中空而軟。

沉脈，諸寒與冷痛，脈象必沉。寒性收引，表現(xiàn)于脈道的也是一派收斂的跡象。心肌也不例外，心電的產(chǎn)生雖然依舊，但釋放的動力體現(xiàn)為更加緊致，血液沉著流動，脈道收縮隱匿。

弱脈，與濡脈相近而沉。陽氣不足以振奮，精血不足以充盈，致血液在脈管中的流動缺乏沖擊的力量，如涓涓細流，懨懨而前。

細脈，脈力極細，無濡之浮，無弱之沉，力道較二者稍聚，是血少而失于溫養(yǎng)，脈道收引如絲，心肌泵出乏力，血液黯然循經(jīng)而去。

伏脈，較沉脈更沉，不易探得，是病已深沉，真臟脈露。

遲脈，脈來遲慢。心肌因為寒邪凝聚，導(dǎo)致心電的除極、復(fù)極時限延長，整個心電周期時間延長?！峨y經(jīng)·九難》云：“遲者，藏也”，如是臟病，心電圖顯示：心動過緩，Q—T間期延長。

澀脈，遲滯短細，也是血少精枯之脈，加上脈道的痹蝕，此時心電的產(chǎn)生，心肌的泵血作用受限，血流極不爽利，女人受孕停經(jīng)，因為血氣耗傷所致，成因一樣，不作病論。

緩脈，脈象和緩，沒有兼脈，一般不作病脈論。

結(jié)脈，似促脈而遲慢。秦越人云：“結(jié)甚則積甚，結(jié)微則氣微”，可知脈道緊攝，陰寒太盛，不能鼓舞心氣，心肌泵血遲怠，偶見稍停。

數(shù)脈與疾脈，因為火熱為陽邪，鼓舞全身陽氣，心肌也不例外，處于亢奮狀態(tài)，沸沸騰騰，將血液灌注全身，熱邪也隨之遍步五臟六腑、四肢百骸。疾脈更加甚于數(shù)脈，真陰去矣。

動脈，總是風(fēng)邪侵襲，鼓舞陽氣，張仲景說：“陽動則汗出·····陰動則發(fā)熱”?！端貑枴贰皨D人手少陰心脈動甚者，為妊子也”。因為外風(fēng)先襲表，內(nèi)風(fēng)自里發(fā)，陰陽相搏發(fā)為動脈，故動脈多是內(nèi)風(fēng)所致。風(fēng)從里出，振振搏動，心肌也因之興奮亢進，除極與復(fù)極頻率正常，而強度較大，厥厥振搖，而脈道硬滿，所以急急動甚，狀如轉(zhuǎn)豆，流連不去，似疾而怠也。

代脈，《內(nèi)經(jīng)》：代脈一見，為臟氣衰微，脾氣脫絕之診。胃為脾之腑，故胃氣亦衰，脈無胃氣，生機已失，故脈止難自復(fù)。表現(xiàn)在心電則是除極后，復(fù)極時間延長，復(fù)極之后，處于較長時間的靜息狀態(tài)，形成脈波的連貫性定時有平直，此時，久病者危，暴病者但病，癲疾者轉(zhuǎn)安，孕者無礙。

虛脈，李延昰以浮大遲軟為虛。多是血少所致。中暑見之，標(biāo)實之故。此時心主無力，脈力散漫疲軟。

實脈，實大有力，長大而堅，必有大邪、大熱、大積、大聚。類于數(shù)而過之。此時脈道因各種邪氣刺激，振振動作，正邪相搏，心力踴躍。新病尚可，久病難醫(yī)。

緊脈，諸寒皆主收引，諸痛亦主欒急，故《素問》“往來有力，左右彈人手?！逼鋵嵤钦龤馕此ィ捌?，心電受之，咄咄有勢，脈道受之，欒欒緊束，故出現(xiàn)這種牽繩轉(zhuǎn)索的特征性脈象。

長脈在肝，有余之象。諸病有余，長而牽強;稟賦有余，長而和緩。皆為心肌用力，所在不虛，非為無本也。

憑脈第四 脈診與血象

血液狀態(tài)的改變，對脈象的變化也是有著不可忽略的診斷意義。比如各細胞的量變與質(zhì)變;病原微生物的孳生與傳播，在疾病的不同時期，都有不同的脈象變化。現(xiàn)就這個問題把我個人的看法，進行粗略的闡述：

李延昰說：“（審象）一曰，比類以晰其似，所以明相類之脈，比其類而合之，辯其異而分之，鮮不決之疑矣?！ぁぁぁぁぁひ辉唬瑢εe以明相反之脈，有可因此而悟彼，令陰陽不亂也。······一曰，察真臟脈者，所以明不治之脈，與決短期，往而不返，如水之流，止而不揚，如杯之覆”。利用比類、對舉、察真臟脈等方法，明確脈象的異同，主病的差別，用現(xiàn)在醫(yī)學(xué)理論來講，可以通過不一樣的脈象，初步判斷疾病的血液學(xué)變化，但具體的情況，還要根據(jù)臨床上具體的情況來甄別，不可拘泥。

正常紅細胞（RBC）計數(shù)，每立方毫米血液，男性400～550萬;女性350～500萬;新生兒600～700萬。如果超過這個數(shù)值，提示血液濃縮，體液丟失，體現(xiàn)在脈象，可能會出現(xiàn)如下脈象：虛、數(shù)、澀、沉、濡、緩、微、細等;如果低于這個數(shù)值，則可能會出現(xiàn)如下脈象：芤、散、弱、遲、浮、微等;紅細胞畸形多半是因為貧血、溶血造成的，故脈象多為：散、伏、細數(shù)、細、微、弱等。

血紅蛋白（Hb）值增高的脈象，幾乎和紅細胞增高的脈象一樣;如果Hb減低，有如下幾種脈象：1、Hb值等于RBC值，可見浮芤、浮弱、濡緩等脈象;2、Hb值小于RBC值，可見微細、伏、緊、沉緊等脈象;Hb值大于RBC值，則可見一派極度虛弱的脈象，病久則可見散脈。

白細胞（正常值：成人4000到10000/立方毫米;新生兒15000到20000/立方毫米;嬰兒11000到12000/立方毫米）。增高可見：浮、數(shù)、洪、促、微、疾、濡等;降低可見：緩、沉、遲、緊、牢等脈象。白細胞分類：1、中性粒細胞增多，可見數(shù)、弱、虛、革、疾、促等;減少可見緩、數(shù)、弦、滑、洪、芤、牢等;2、嗜酸性粒細胞增多，可見數(shù)、緩、緊、虛、弱等;減少可見濡、細、數(shù)、緩、緊等;3、淋巴細胞增多，可見浮、濡、細、緩等;減少可見緩、伏、沉、滑、弦等。

紅細胞沉降率增快，脈象多細數(shù)、細弱、牢、滑、及虛。

各種病原微生物感染所致的疾病，大略分為幾種類型。多數(shù)以細菌為致病原者，多半會出現(xiàn)數(shù)、浮、洪、促、疾脈，如肺炎桿菌、大腸桿菌、鏈球菌等常見病菌所致疾病，部分會有緩，微、細、滑等脈象，如布魯氏菌、淋球菌等所致疾病;病毒為致病原者，可見數(shù)、緩、沉、洪、濡、疾、緊、緩等脈象，如各型流感病毒、各型肝炎病毒等;其他微生物所致疾病表現(xiàn)的脈象，也是浮、數(shù)類為主，病情遷延者可見虛脈類的脈象，多是兼脈。

所有相關(guān)血象的脈學(xué)判斷，還應(yīng)參照其他伴隨癥狀，來綜合診查疾病，不可以點概全，盲目診斷。其他如生化、免疫、尿、便等方面的結(jié)合于中醫(yī)脈學(xué)的認識，還在進一步探討中，

憑脈第五 脈診與影像學(xué)

傳說扁鵲飲上池之水，可以洞見臟腑，其所治病，無不立起。而今影像學(xué)診斷，何異于此，尤多舛誤，所見非同，是舛之源。還需脈診合參，綜合諸多診法，分析條辯，方可探病求源。

X片、B超等診療方法，對疾病的診斷，無疑具有很高的運用價值，它可以清晰的看清疾病所在，病位大小，，直接分析病情的嚴重程度，真正的做到了“洞見臟腑”。中醫(yī)看病，可以在影像學(xué)不足的基礎(chǔ)上，給與補充，舉個例子來說明一下吧。

某女，48歲，反復(fù)咳嗽近半年，伴咯血，痰少黏稠。多方治療，效果不佳，高度懷疑是結(jié)核病。到某醫(yī)院檢查治療，做X片、痰培養(yǎng)、血沉等相關(guān)檢查，不支持肺結(jié)核的診斷，按支氣管擴張治療，效果依然不理想。轉(zhuǎn)中醫(yī)診斷，見該女，消瘦，兩顴潮紅，雙眼裂增大，易激惹，仍咳少痰，舌淡紅少津，脈弦緊。此以肺陰不足為主癥，兼肝腎陰虛。擬百合固金湯合滋水清肝飲加減治療。分析：該患者中年女性，咳嗽時間較長，伴咯血，消瘦，兩顴潮紅，舌淡紅少津，很典型的肺結(jié)核癥狀，然而X片無陽性提示，痰培養(yǎng)陰性，血沉輕度增快，所有實驗室檢查均不支持肺結(jié)核，不予抗癆治療;中醫(yī)若單論肺陰不足，但脈不細數(shù)而弦緊，病在少陰厥陰，故知肝腎皆病，擬滋陰潤肺，化痰止咳，兼疏肝清熱養(yǎng)血。方用：百合、熟地、生地、當(dāng)歸、桔梗、玄參、川貝、麥冬、山藥、白芍、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、柴胡、梔子、酸棗仁、黃芪、白芨、生甘草。

當(dāng)疾病的發(fā)生、發(fā)展，還沒有明顯的器質(zhì)性改變的時候，脈診的優(yōu)越性也就體現(xiàn)出來了。記得幾年前的一天清晨，有位二十多歲的女子讓我把脈，自述頭暈欲嘔，乏力，細診之，其脈沖和調(diào)勻，偶見滑澀，疑是初孕，試問之。她說三天前做過B超，沒有什么異常，并且出示B超單我看。我仍疑，囑其一周后復(fù)查B超。數(shù)日后她持B超結(jié)果前來，提示探及孕囊。

準(zhǔn)確把握脈象，可以協(xié)同影像學(xué)，使疾病的診斷更加精確，互補其不足?！端貑枴な栉暹^論》說：“圣人之治病，必知天地陰陽，四時經(jīng)紀，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣?！薄睹}訣匯辨》曰“逐脈審察者，一成之矩也，隨人變通者，圓機之用也”。靈活運用脈象，則可掘視覺之盲區(qū)，發(fā)嗅覺之不察，問道之不語，參合病機，必將有益于斯疾。

二十八脈，各有所主，又互相牽涉。我在二十余年，臨癥過程中，參考諸家醫(yī)藉，結(jié)合自己的診療經(jīng)驗，對中醫(yī)診脈的認識，參照現(xiàn)代診療方法，歸納在這里，雖然還有很多不足和謬誤，尚待補充與改正。還是不揣淺陋，置于方家案前，恭聽指教。