癌痛鞘內泵置入術后切口感染1例

康寧哲 樊祥凱 康凱

摘要：嗎啡泵鞘內給藥是椎管內給藥的一種，已成為疾病整體治療方案中的一部分，在階梯鎮(zhèn)痛療法中占有特殊的地位，其突出的優(yōu)點是藥物用量小，在不影響運動、感覺和交感神經功能的情況下，產生明確鎮(zhèn)痛效果，不良反應發(fā)生率較低。本文主要分析1例腰骶叢惡性腫瘤患者癌痛放置鞘內泵患者的治療，并討論治療前后的注意事項及處理方法。

關鍵詞：鞘內泵;癌痛;切口感染

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-353-01

癌痛是腫瘤患者中、晚期常見的臨床癥狀之一。隨著患者生命的延續(xù)，腫瘤會損傷神經、骨骼，給患者帶來巨大的痛苦，極大地降低了中重度晚期癌痛患者的生活質量。[1]2017年《鞘內給藥疼痛管理多學科專家共識》認為，對于難治性癌痛，建議鞘內泵植入術等微創(chuàng)治療。[2]嗎啡鞘內給藥可直接作用于脊髓阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效價是口服嗎啡的300倍。[3]但癌痛患者基礎代謝率高，飲食睡眠較差，一般情況較差，惡病質，體形偏瘦，術后要預防手術切口感染，促進手術切口愈合。我院疼痛科收治1例癌痛的年輕患者，現(xiàn)報告如下。

1一般資料

1.1病例報道

患者，女，21歲，以手術切口化膿感染1天為主訴入院。1年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙側臀部疼痛，為持續(xù)性疼痛，左側癥狀較重，伴雙側大腿外側放射性疼痛?；顒雍蟀Y狀明顯加重，休息后可緩解，無肢體活動障礙、肢體麻木，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、盜汗等不適，曾就診于我市人民醫(yī)院，給予口服藥物（具體不詳），效果欠佳;后就診于我市第二中醫(yī)院，給予外用膏藥治療，效果欠佳;遂來我院骨科門診行骨盆正位檢查示：雙側骶髂關節(jié)炎，以右側為主;骶髂關節(jié)16排CT平掃示：右側髂骨占位，性質待查。骶髂關節(jié)磁共振回示：1.雙側骶髂關節(jié)炎;2.右側髂骨占位性病變，性質待查，轉移性病變不排除。全身骨掃描回示：右骶髂關節(jié)炎及鄰近髂骨骨代謝異常，考慮占位性病變。2020年03月遂至鄭州大學第一附屬醫(yī)院行穿刺活檢示：右側髂骨肉瘤，給予“異環(huán)磷酰胺3.4gdl-4+表柔比星130mg”方案化療4個周期，末次化療時間2020年06月11日，2020年08月行根治性放射治療，48Gy/24f。后病情再次進展，2021年03月25日于省腫瘤醫(yī)院行甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑化療1周期，因為胃腸道反應明顯，2021年04月未繼續(xù)化療，調整為PD-1免疫抗腫瘤治療至今。2021年06月08日于我科行鞘內泵置入術，出院后自行換藥發(fā)現(xiàn)傷口感染，為求進一步診治就診于我院，門診以“切口感染”為診斷收治入院。自發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食差，便秘，小便費力，飲食睡眠差，體重減輕。

專科查體：雙側臀部及雙下肢按壓痛，被動體位。雙下肢肌力及肌張力正常。NRS評分2-3分。

輔助檢查：骨盆正位檢查示：雙側骶髂關節(jié)炎，以右側為主;骶髂關節(jié)16排CT平掃示：右側髂骨占位，性質待查。骶髂關節(jié)磁共振回示：1.雙側骶髂關節(jié)炎;2.右側髂骨占位性病變，性質待查，轉移性病變不排除。全身骨掃描回示：右骶髂關節(jié)炎及鄰近髂骨骨代謝異常，考慮占位性病變。

1.2手術方法

完善術前檢查，告知手術風險及預期效果，知情同意簽字，手術采用局部浸潤麻醉?；颊?021年06月08日15點40分入我院手術室，開放靜脈通路，心電監(jiān)護，吸氧?；颊咦笈P位，常規(guī)消毒鋪巾，定位L3-4棘間旁開1.5cm，局部1%鹽酸利多卡因浸潤麻醉，穿刺針垂直進入皮下，改向中線方向進針，出現(xiàn)落空感，拔出穿刺針芯，見清亮腦脊液流出，置入鞘內泵裝置，手術順利，觀察病人無其余不適，無菌輔料包扎，送至病房。

1.3術后處理

術后給予抗感染治療，防止手術切口感染，發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。該患者BMI13.1，皮下幾乎無脂肪。術后加強營養(yǎng)，促進手術切口的愈合。

2討論

①患者用藥量明顯減少，鞘內用藥只需小劑量嗎啡;②由于鞘內輸注的藥物直接作用于中樞，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時PCA可立即解救，比口服或肌肉注射起效時間明顯縮短;③嗎啡泵是持續(xù)給藥，血藥濃度穩(wěn)定，波動小，一般不會出現(xiàn)血藥濃度峰，由于其用藥量很小，不易產生成癮性;④由于鞘內用藥量少，不良反應明顯減少。但由于泵管置入椎管內，如發(fā)生感染，可污染腦脊液發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。該患者，極度瘦弱，出院后手術切口感染，再次入院治療。

2.1鞘內泵置入術前注意事項

根據本例患者總結部分經驗，應全面評估患者的身體狀況，請多學科會診，多方面考慮患者手術的風險，以及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥。比如本例患者應請營養(yǎng)科及骨科等學科會診，判斷是否能耐受手術，以及手術后的恢復評估。

2.2術后處理

患者術后需要注意的方面：（1）術后避免劇烈活動，防止鞘內泵裝置移位。（2）術后應用抗感染藥物以及勤換藥，每日一次，防止穿刺部位感染。（3）制定個體化護理方案，促進患者康復。（4）加強營養(yǎng)，制定合適的進餐計劃，維持體內營養(yǎng)充足。

綜上所述，癌痛患者雖然是鞘內泵手術的適應癥，但應全面評估患者，制定合理的診療計劃，避免切口感染，最終導致達不到理想的治療效果。

參考文獻：

[1]黃君安，易仁合，孫岸靈，等.持續(xù)鞘內嗎啡聯(lián)合羅哌卡因用于中、重度晚期癌痛患者的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，04：43-46.

[2]樓亞玲，饒躍峰，馮智英.小腦延髓池鞘內泵植入術治療難治性癌痛一例[J].實用腫瘤雜志，2019，04：367-369.

[3]蔡昀方，劉波濤，王穩(wěn)，等.植入式鞘內鎮(zhèn)痛泵因電池耗竭更換新泵1例[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2019，06：476-477+480.