網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折的臨床療效觀察

郭垂淙 陳小虎 陳添和

摘要：目的：探討網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折的臨床療效;方法：對40例髕骨粉碎性骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，內(nèi)固定方式選擇網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶，術(shù)后通過觀察患者的切口愈合時間、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的發(fā)生率來評估該內(nèi)固定方式的臨床效果。結(jié)果：所有患者切口均一期愈合，骨折愈合時間為8～12周，均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。無內(nèi)固定物松動、斷裂、骨折移位等情況出現(xiàn)，無鋼板或克氏針突出于皮下刺激皮膚等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Bostman評定，優(yōu)秀31例，良好6例，優(yōu)良率92.5%。結(jié)論：網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折符合生物力學(xué)內(nèi)固定的原則，尤其對冠狀位骨折及多個骨折塊的骨折可起到局部加壓、有效固定的作用。該內(nèi)固定方式固定可靠，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨床療效滿意，為臨床治療粉碎性髕骨骨折提供新的思路及方法。

關(guān)鍵詞：網(wǎng)狀鋼板、張力帶、髕骨骨折

【中圖分類號】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-092-01

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲活動中發(fā)揮重要的傳導(dǎo)作用，髕骨骨折成人發(fā)生率為1%左右，解剖復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面及有效的重建伸膝裝置是達(dá)到良好預(yù)后的關(guān)鍵;傳統(tǒng)治療方法如鎳鈦記憶合金聚髕器、髕骨環(huán)術(shù)、空心螺釘固定術(shù)等對粉碎性髕骨骨折無法有效固定，臨床使用范圍受限;網(wǎng)狀鋼板治療髕骨骨折可以大大減少內(nèi)固定物對髕前軟組織的刺激，并可同時固定多個骨折塊，特別是合并冠狀位的骨折;我科采用網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折取得滿意療效，為臨床治療粉碎性骨折提供了新思路、新方法。現(xiàn)報告如下：

1.材料與方法

1.1病例資料：本組共40例，其中男性29例，女性11例;年齡 20 ～72歲，平均年齡（ 45 ± 3.6） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲、單側(cè)新鮮閉合性粉碎髕骨骨折（骨折塊≥4塊）、影像學(xué)提示骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面階梯征>2 mm、同意參與研究，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：髕骨下極粉碎性骨折、合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，風(fēng)濕、類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者;病理性、開放性髕骨骨折以及同側(cè)膝關(guān)節(jié)合并周圍骨折者;合并基礎(chǔ)疾病不宜手術(shù)者。受傷至手術(shù)時間為1～5 d，平均3.5d;采用網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)對其進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2方法：

1.2.1：手術(shù)方法：硬膜外或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，均采用髕前正中縱形切口，暴露髕骨骨折端，探查骨折端情況，利用點狀復(fù)位鉗復(fù)位較大的骨折塊，然后將小的骨折塊復(fù)位，并克氏針臨時固定，確保復(fù)位滿意并將至少2枚2mm克氏針與大骨塊骨折面垂直固定，然后選用合適大小的網(wǎng)狀鋼板置于髕骨表面，并擰入合適長度及數(shù)量的螺釘將骨折塊固定于網(wǎng)狀鋼板，然后采用鋼絲繞克氏針“ 8”字形固定，修復(fù)周圍軟組織，放置引流并閉合創(chuàng)口，術(shù)口無菌敷料加壓包扎。

1.2.2：術(shù)后處理：常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后抗生素使用不超過48小時，術(shù)后均不加用石膏外固定;術(shù)后第1天即在床上行股四頭肌收縮功能鍛煉，疼痛減輕后CPM機輔助功練習(xí)，術(shù)后12-14天拆除術(shù)口縫線;出院后 1、2、3、6、12 個月定期行X線檢查了解骨折愈合情況，復(fù)診評估膝關(guān)節(jié)活動功能情況。

1.2.3：評定方法：骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線示骨折線模糊、髕骨局部無壓痛及縱向叩擊痛、主動伸屈膝關(guān)節(jié)無異?；顒?復(fù)查X線并記錄骨折愈合時間。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：以Bostman髕骨骨折功能評分作為標(biāo)準(zhǔn)綜合評價患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后12個月根據(jù)改良膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）評價標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)的活動度進(jìn)行綜合評定。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結(jié)果

所有納入臨床觀察的患者均獲得隨訪，時間為10 ～18個月，所有患者切口均一期愈合，骨折愈合時間為8～12周，均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。無內(nèi)固定物松動、斷裂、骨折移位等情況出現(xiàn)，無鋼板或克氏針突出于皮下刺激皮膚等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呦リP(guān)節(jié)無伸直活動受限，屈曲活動度110° ～ 145° （ 130° ± 5°） ;術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按 Bostman評定標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)秀31例，良好6例。優(yōu)良率92.5%。

3.討論

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，研究表明伸膝時髕骨能增加股四頭肌的力臂近30%，行走時起著連接肌肉促使行走活動產(chǎn)生的樞紐作用，在伸膝過程中發(fā)揮極其重要的作用，髕骨骨折為臨床最?？匆姽钦壑?，且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，成人發(fā)生率約為1%。髕骨骨折的發(fā)生可由直接暴力或間接暴力所引起;間接暴力典型機制是由于股四頭肌強力收縮所引起，大多為橫行骨折;直接暴力多是由于膝關(guān)節(jié)屈曲時膝關(guān)節(jié)前方直接受力，髕骨受到直接壓力，多為粉碎骨折，粉碎性骨折占到全部手術(shù)治療病例的55%左右。粉碎性骨折破壞了髕股關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性及伸膝裝置的連續(xù)性，如果不恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機率大大增加，因此均需手術(shù)治療，治療目的為解剖復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性及平整性、牢靠固定、促進(jìn)早期功能鍛煉，恢復(fù)伸膝功能;目前國內(nèi)外主要的治療方法有：①髕骨環(huán)扎術(shù)：骨折固定不牢靠、易松動，術(shù)后需長時間外固定，無法早期功能鍛煉，并發(fā)癥多缺點。②單純克氏針張力帶固定：無法一期同時固定多枚骨塊，對伴有冠狀面骨折移位的特殊類型不能對髕骨層狀骨折線的垂直加壓起作用，術(shù)后克氏針易松動，臨床使用范圍受到一定程度的限制。③空心螺釘鋼絲張力帶：鋼絲不會壓迫髕腱及股四頭肌肌腱，不影響髕腱、股四頭肌肌腱血運，但不適用于髕骨上下極骨折或粉碎性骨折骨塊較小無法容納螺釘?shù)那闆r。④鎳鈦記憶合金聚髕器：對于個別嚴(yán)重粉碎性骨折的邊緣骨塊不能起到很好的抓持作用。⑤髕骨環(huán)固定：部分患者髕骨關(guān)節(jié)退變伴髕骨關(guān)節(jié)骨贅增生明顯。⑥髕骨部分切除及全切除術(shù)：主要應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎骨折和髕骨下極骨折無法復(fù)位及固定時，對膝關(guān)節(jié)功能影響極大。隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)固定材料及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，髕骨骨折的治療已日趨成熟，由于粉碎性髕骨骨折復(fù)位及固定困難，傳統(tǒng)的治療方式難以奏效，因此對臨床醫(yī)師而言仍然是一種挑戰(zhàn)。為此，我們提出一種新型固定理念，即采用網(wǎng)狀鋼板結(jié)合克氏針張力帶固定髕骨粉碎骨折，網(wǎng)狀鋼板由數(shù)量眾多的的鎖定螺釘孔及小的連接金屬條形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，能夠很好的固定多個骨折塊，術(shù)者可根據(jù)需要切割網(wǎng)狀鋼板并進(jìn)行塑性，以便適應(yīng)患者髕骨的個性化解剖結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀鋼板較薄，可減輕髕前異物刺激帶來的癥狀。本研究臨床效果滿意，為臨床提供了一種新的可行的手術(shù)方案。本資料缺點在于臨床病例有限、隨訪時間較短，尚缺乏多中心、大樣本研究，尤其是生物力學(xué)上的進(jìn)一步考證。

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